內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎

第四篇消化系統(tǒng)疾病第十八章急性胰腺炎安徽醫(yī)科大學(xué)第四從屬醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第1頁概述急性胰腺炎(AP)是各種病因造成胰腺組織本身消化所致胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%~10%。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第2頁病因(一)膽道疾?。耗懯Y、膽道感染是其主要病因，約占50%~60%；微小結(jié)石輕易造成急性胰腺炎；(二)酒精：促進(jìn)胰液分泌，產(chǎn)生活性氧，激發(fā)炎癥反應(yīng)，約占3%~9%；(三)胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等；(四)十二指腸降段疾?。簼儭㈨已?；(五)手術(shù)和創(chuàng)傷：包含ERCP；(六)代謝障礙：高脂血癥約占20%~39%

，高鈣血癥；內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第3頁(七)藥品：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、磺胺類；(八)感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染；(九)其它：本身免疫性血管炎，遺傳性胰腺炎，特發(fā)性胰腺炎，多數(shù)是微小結(jié)石造成。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第4頁發(fā)病機(jī)制各種病因，造成胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，激活酶原，消化本身。炎癥因子釋放，造成炎性滲出；微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成多器官損傷。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第5頁(一)急性胰腺炎分為急性水腫型和急性出血壞死型。急性水腫型較多見，以胰尾多見；急性出血壞死型少見，常見靜脈炎和血栓。(二)重癥急性胰腺炎炎癥涉及全身，其它臟器如腸、肺、肝、腎等臟器可見炎癥改變，可見胸腹水。病理內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第6頁臨床表現(xiàn)(一)輕癥急性胰腺炎(MAP)癥狀：急性猛烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)燒；體征：中上腹壓痛，腸鳴音降低，輕度脫水。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第7頁(二)重癥急性胰腺炎(SAP)癥狀：上述基礎(chǔ)上，腹痛連續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無尿、黃疸、消化道出血、意識(shí)障礙、高熱等癥狀；體征：腹部膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并發(fā)癥；器官功效障礙(APACCHEⅡ評(píng)分)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第8頁(三)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第9頁(四)胰腺周圍并發(fā)癥1、胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出>7天，包含內(nèi)瘺(假性囊腫和胸腹水)和外瘺(引流出體外)。胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)含有胰酶。形態(tài)多樣，大小不一。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第10頁2、胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)燒、腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良。

3、左側(cè)門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，造成脾靜脈血栓，脾大，胃底靜脈曲張，破裂出血。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第11頁輔助檢驗(yàn)(一)診療急性胰腺炎標(biāo)志物1、淀粉酶：起病12小時(shí)內(nèi)升高，48小時(shí)后下降，連續(xù)3-5天；唾液腺也能夠產(chǎn)生淀粉酶，注意判別。2、脂肪酶：起病24-72小時(shí)開始升高，連續(xù)7-10天，敏感性、特異性高于淀粉酶。兩種胰酶超出正常值3倍，才可診療急性胰腺炎；其高低水平與病情無明確相關(guān)性。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第12頁(二)反應(yīng)SAP試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)志物1、白細(xì)胞升高：多數(shù)大于15x109；2、C反應(yīng)蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血鈣<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功效受損；5、肌酐、尿素氮升高，血鉀、血鈉異常；6、血氧分壓下降；7、血甘油三酯升高。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第13頁(三)了解胰腺等器官形態(tài)改變1、腹部超聲：初篩方法，有利于胰腺假性囊腫定位；2、腹部CT：診療急性胰腺炎及判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)方法。了解有沒有胰周炎性改變、胸腹腔積液，必要時(shí)增強(qiáng)CT。CT嚴(yán)重程度指數(shù)(MCTSI)簡化了評(píng)分細(xì)則。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第14頁按胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)：正常0分；胰腺或胰周炎癥2分；單發(fā)或多發(fā)積液或胰周脂肪壞死4分。按胰腺壞死分級(jí)：無胰腺壞死0分；壞死范圍≤30%者2分；壞死范圍>30%者4分。胰腺外并發(fā)癥2分(包含胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等)?？傇u(píng)分≥4分能夠診療為SAP或MSAP。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第15頁診療應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)明確診療！(一)確定急性胰腺炎具備以下3條中任意2條：1、急性、連續(xù)性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎經(jīng)典影像學(xué)改變。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第16頁(二)確定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP診療標(biāo)準(zhǔn)，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。APACHEⅡ評(píng)分<8，MCTSI<4。2、MSAP：符合AP診療標(biāo)準(zhǔn)，48h內(nèi)恢復(fù)臟器功效障礙，APACHEⅡ評(píng)分>8,MCTSI>4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第17頁3、SAP：符合AP診療標(biāo)準(zhǔn)，伴有連續(xù)性(>48h)臟器功效障礙(單器官或多器官)，APACHEⅡ評(píng)分>8,MCTSI>4，Marshall評(píng)分≥2。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第18頁判斷SAP伴有器官功效衰竭改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90<90<90<90<90腎臟(Cr,μmol/L)<134134-169170-310311-439>439內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第19頁(三)尋找病因1、病史：酒精、進(jìn)食、服藥，既往病史；

初篩：以腹部超聲、肝功效、甘油三酯、血鈣等檢驗(yàn)；2、MRCP：上述無陽性發(fā)覺，高度懷疑膽源性病因；3、ERCP/EUS：膽源性疾病多可明確。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第20頁判別診療1、膽石癥2、消化性潰瘍3、心肌梗塞4、急性腸梗阻內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第21頁治療(一)監(jiān)護(hù)1、AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；2、SAP患者15-30min監(jiān)護(hù)一次，血壓趨于穩(wěn)定時(shí)，1-2h監(jiān)護(hù)一次；3、記24h出入量，依據(jù)尿量、平均動(dòng)脈壓、心率、HCT結(jié)果調(diào)整輸液速度和液體成份。4、禁食、胃腸減壓。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第22頁(二)器官支持1、液體復(fù)蘇：

48h有效液體復(fù)蘇能顯著降低SIRS、MODS發(fā)生率。第一階段快速擴(kuò)容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴(kuò)容要在6h內(nèi)完成。第二階段控制液體體內(nèi)分布，排除第三間隙潴留液體，適當(dāng)補(bǔ)充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第23頁2、呼吸功效支持：輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時(shí)，給予機(jī)械通氣；大劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當(dāng)延長療程(3-7d)可提升效果，不會(huì)加重感染。調(diào)整補(bǔ)液量，適當(dāng)使用利尿劑。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第24頁3、連續(xù)性血液凈化：

CRRT可阻止SAPMODS。應(yīng)用指征：①急性腎功效衰竭；②2個(gè)或2個(gè)以上器官功效障礙；③SIRS；④嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤胰性腦病。能夠去除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，利于器官功效恢復(fù)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第25頁4、腸功效維護(hù)：

口服抗生素和導(dǎo)瀉：減輕腸道炎癥反應(yīng)和細(xì)菌移位；胃腸減壓：減輕腹脹，降低胃液對(duì)胰液分泌刺激；早期腸內(nèi)營養(yǎng)：腸粘膜功效障礙造成細(xì)菌移位是SAP病情加重和死亡主要原因。可用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸粘膜屏障。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第26頁(三)降低胰液分泌1、禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短期禁食；2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應(yīng)抑制胃酸(PPI)；3、生長抑素及其類似物：生長抑素250-500ug/h，或生長抑素類似物25-50ug/h，連續(xù)靜脈泵入。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第27頁(四)鎮(zhèn)痛1、嚴(yán)重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；2、嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。(五)急診內(nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包含Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可快速降低胰管壓力、控制感染。SAP發(fā)病48-72h內(nèi)為行ERCP最正確時(shí)機(jī)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第28頁(六)預(yù)防和控制感染1、預(yù)防感染：感染源多來自腸道，需要①導(dǎo)瀉清潔腸道，降低腸腔細(xì)菌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有大黃、芒硝、硫酸鎂等；②口服抗生素，甲硝唑或喹諾酮類；③盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第29頁2、控制感染：應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌、脂溶性強(qiáng)、能透過血胰屏障抗生素。SAP感染普通采取“降階梯治療”策略。初始治療選取廣譜、強(qiáng)效抗生素，隨即依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。推薦方案：①碳青霉烯類，如亞胺培南；②青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；③三代頭孢+甲硝唑；④喹諾酮+甲硝唑。合并真菌感染可用氟康唑等藥品。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第30頁(七)營養(yǎng)支持1、MAP：短期禁食，靜脈補(bǔ)液；2、SAP：腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前應(yīng)予腸外營養(yǎng)(TPN)，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d；病情緩解時(shí)，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，開始低蛋白、無脂飲食，逐步過渡到正常。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第31頁EN優(yōu)于TPN，對(duì)于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)病48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能夠改進(jìn)預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)路徑有鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種路徑。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第32頁鼻空腸管有內(nèi)鏡引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下置入兩種方法。SAP營養(yǎng)量需要熱卡25-35kcal/kg/d、蛋白1.2-1.5g/kg/d。要注意速度、濃度，提議采取蠕動(dòng)泵，可加用胃腸動(dòng)力藥。腸內(nèi)營養(yǎng)先使用短肽制劑，逐步過渡到整蛋白制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足患者需要時(shí)，可補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第33頁X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置鼻腸管內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第34頁胃鏡輔助放置鼻腸管內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第35頁(八)擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡、手術(shù)去除病因如膽總管結(jié)石、胰腺分裂、膽囊結(jié)石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等，可擇期行微創(chuàng)或手術(shù)治療。因?yàn)橐认傺自斐伤[使膽囊難以剝離，所以膽囊切除術(shù)應(yīng)在患者出院休養(yǎng)1-3月后進(jìn)行。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第36頁(九)胰腺局部并發(fā)癥1、胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：AP發(fā)作2周后，表現(xiàn)為體溫>38.5℃，白細(xì)胞>16X109/L，腹膜炎體征顯著；必要時(shí)在CT引導(dǎo)下穿刺抽液，涂片查細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)。充分抗生素治療后，若膿腫不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要時(shí)手術(shù)去除壞死組織，再加以引流。經(jīng)胃鏡下胃壁造口技術(shù)，將感染胰腺組織在直視下去除(經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES)，效果不亞于外科手術(shù)。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第37頁2、腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時(shí)出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆，伴有新、肺、腎功效不全。SAP合并ACS時(shí)，除液體治療、抗炎藥品使用外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓等。開腹減壓術(shù)效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第38頁3、胰腺假性囊腫：<4cm假性囊腫絕大多數(shù)能夠自行吸收;>6cm自行吸收機(jī)會(huì)較少，需要引流。包含經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎第39頁(十)患者教育1、與患者共同分析SAP高危原因，通知預(yù)后；2、尋找和治療急性胰腺炎病因，尤其是