老年心血管病學(xué)進(jìn)展概括

老年心血管病學(xué)進(jìn)展概括第1頁(yè)/共26頁(yè)主要內(nèi)容一、高血壓二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療四、老年非瓣膜性心房顫動(dòng)五、老年心力衰竭六、關(guān)注老年女性冠心病七、提高對(duì)老年心血管疾病患者心理治療的認(rèn)識(shí)第2頁(yè)/共26頁(yè)一、高血壓通過重大前瞻隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，多次修訂高血壓防治指南

第3頁(yè)/共26頁(yè)1.高血壓患者最重要的是降壓，降壓的關(guān)鍵是盡可能達(dá)標(biāo)。老年高血壓半數(shù)以上是單純收縮期高血壓，與舒張壓相比，收縮壓升高與靶器官的損害具有更強(qiáng)的相關(guān)性。老年高血壓控制目標(biāo)收縮壓應(yīng)在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低，進(jìn)一步降低是否獲益尚待觀察和研究。老年高血壓脈壓大，波動(dòng)幅度大，容易發(fā)生直立性低血壓或昏厥，治療難度加大。第4頁(yè)/共26頁(yè)2.治療策略強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)、優(yōu)化、個(gè)體化，包括改善生活方式消除不利的行為和習(xí)慣。3.藥物治療應(yīng)在指南和共識(shí)指導(dǎo)下，遵循因人而異、個(gè)體化的治療原則,最大限度地降低心血管不良事件及死亡的總風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)/共26頁(yè)二、急性冠狀動(dòng)脈綜合征多版指南發(fā)布，細(xì)化治療原則第6頁(yè)/共26頁(yè)1.關(guān)于老年ACS特點(diǎn)老年冠狀動(dòng)脈病變多累及范圍廣泛而復(fù)雜，多伴有心臟結(jié)構(gòu)的退行性變。心臟儲(chǔ)備功能降低，任何誘因均可導(dǎo)致處于邊緣狀態(tài)的心肌氧供需失衡而發(fā)生ACS，且臨床表現(xiàn)多不典型。新指南指出，應(yīng)根據(jù)患者的臨床危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，推薦使用GRACE評(píng)分法及ITMI評(píng)分法，有助于正確選擇早期的治療策略。第7頁(yè)/共26頁(yè)2.老年ACS的治療策略是很復(fù)雜的臨床問題STEMI治療的關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血的時(shí)間，選擇溶栓或介入再灌注治療。ACC/AHA新指南強(qiáng)調(diào)STEMI直接急診PCI遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于溶栓治療，亦適用于年齡>75歲的老年患者。如存在有溶栓禁忌證或溶栓失敗，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在設(shè)備較好、技術(shù)熟練的醫(yī)療中心應(yīng)直接進(jìn)行PCI，以避免溶栓引起的出血特別是腦出血并發(fā)癥。對(duì)于NSTEMI中、高危和高齡患者來說，早期PCI優(yōu)于內(nèi)科保守治療。2007年COURAGE研究表明PCI與內(nèi)科優(yōu)化藥物治療相比較，長(zhǎng)期效果相當(dāng)，死亡、心肌梗死及其他心血管事件的發(fā)生率間無明顯差異。強(qiáng)化藥物治療和控制危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定型心絞痛治療的基石。年齡>75歲的老年患者治療的選擇更應(yīng)高度個(gè)體化，對(duì)獲益/風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估，慎重選擇治療策略。第8頁(yè)/共26頁(yè)3.抗血小板藥物治療

COMMIT-CCS2及近期公布的CHARISMA研究表明，雙重抗血小板藥物聯(lián)合治療，可使死亡、心肌梗死、卒中的發(fā)生率明顯下降。年齡>75歲的STEMI患者抗血小板藥物的首次負(fù)荷劑量應(yīng)酌情減量或不用。高齡或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者不建議使用GPⅡb/Ⅲa。老年ACS患者應(yīng)盡早使用調(diào)脂藥物，并盡快使血脂達(dá)標(biāo)。第9頁(yè)/共26頁(yè)三、冠心病介入治療迅速發(fā)展成熟的里程碑技術(shù)第10頁(yè)/共26頁(yè)我國(guó)自1982年開始經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。20世紀(jì)90年代中期，我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療迅速發(fā)展，以每年30％～50％的速度遞增。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入是介入治療的重大發(fā)展，裸金屬支架植入再狹窄率較單純球囊擴(kuò)張明顯降低。2003年藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用，使再狹窄率進(jìn)一步降低。目前應(yīng)用的DES有雷帕霉素洗脫支架(SES)和紫杉醇洗脫支架(PES)。2006年DES植入后晚發(fā)性支架內(nèi)血栓形成，引起廣泛關(guān)注。當(dāng)今推薦DES植入后雙重抗血小板治療，氯吡格雷+阿司匹林至少12個(gè)月。對(duì)高齡、有出血風(fēng)險(xiǎn)、肝功能不全、腎功能不全、不能耐受雙重抗血小板治療者，裸金屬支架是較安全的選擇。新的藥物生物工程支架是目前的熱點(diǎn)研究方向。經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療應(yīng)用血管生長(zhǎng)因子、基因轉(zhuǎn)錄、干細(xì)胞移植，促進(jìn)血管及心肌細(xì)胞的再生，已用于臨床試驗(yàn)及探索中。第11頁(yè)/共26頁(yè)四、老年非瓣膜性心房顫動(dòng)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到偱證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變第12頁(yè)/共26頁(yè)1．老年心房顫動(dòng)節(jié)律與頻率的控制一直是有爭(zhēng)議的臨床問題。年齡>65歲的老年人緩慢型心房顫動(dòng)患者一般不采用電轉(zhuǎn)復(fù)，而可以選擇復(fù)律的藥物又很有限。特別是左心房擴(kuò)大，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其轉(zhuǎn)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)大于心房顫動(dòng)本身。老年人多有不同程度的竇房結(jié)功能不全，任何抗心律失常藥物都會(huì)加重對(duì)竇房結(jié)的抑制。2．心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后的心房頓抑更易于發(fā)生血栓栓塞及腦卒中事件。

3．控制心室率亦能改善臨床癥狀，較心律轉(zhuǎn)復(fù)易于達(dá)到。第13頁(yè)/共26頁(yè)4.抗凝治療是心房顫動(dòng)治療策略中的重要環(huán)節(jié)。所有心房顫動(dòng)患者均應(yīng)進(jìn)行抗凝、抗栓治療，以預(yù)防血栓栓塞事件。①持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者，尤其有血栓栓塞高危因素存在及陣發(fā)性心房顫動(dòng)有心房擴(kuò)大和血栓栓塞的中危因素者。②華法林可以顯著降低腦卒中的發(fā)生率，年齡>75歲的患者要充分進(jìn)行獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以達(dá)到有效防止血栓并合理避免出血風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。③我國(guó)老年心房顫動(dòng)患者抗凝治療目標(biāo)建議INR值為1.8~2.5。

第14頁(yè)/共26頁(yè)5．老年心房顫動(dòng)的射頻消融治療。

對(duì)于年齡>75歲的老年持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的冶療，射頻消融是否有希望優(yōu)于頻率的控制和預(yù)防栓塞的抗凝治療，目前仍然是老年心血管疾病領(lǐng)域需要進(jìn)一步探索的臨床問題。第15頁(yè)/共26頁(yè)五、老年心力衰竭心血管病的末端第16頁(yè)/共26頁(yè)1．心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)20世紀(jì)90年代以來，研究認(rèn)為各種病理因素所致的心肌重塑是導(dǎo)致心臟收縮與舒張紊亂的重要原因。老年人心臟儲(chǔ)備功能的下降及舒張期弛緩功能的減退，線粒體不能提供心肌足夠的能量是關(guān)鍵因素。實(shí)驗(yàn)研究證明，在發(fā)生衰竭的心臟，線粒體基質(zhì)三羧酸循環(huán)，脂肪酸β-氧化磷酸化代謝信號(hào)通路的表達(dá)下調(diào)能量代謝的基因調(diào)控軸失活，在心肌組織中某些相關(guān)基因表達(dá)異常。分子生物學(xué)家認(rèn)為，心力衰竭本身從某種意義上是一種基因病。因而近年來以基因?qū)胙泳徍图m正某些基因的改變來改善心臟功能的研究為心力衰竭的治療帶來希望。心力衰竭時(shí)氧化應(yīng)激，活性氧自由基(ROS)、丙二醛(MDA)顯著升高，是心肌重塑的介導(dǎo)物，鈣泵的失活使細(xì)胞內(nèi)鈣超載，促使心肌細(xì)胞的凋亡。第17頁(yè)/共26頁(yè)2．神經(jīng)內(nèi)分泌改變?cè)谛牧λソ哌^程中，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，腎上腺素、去甲基腎上腺素、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，其他如內(nèi)皮素、心房肽、腦鈉呔、β-內(nèi)啡肽、一氧化氮、5．羥色胺、細(xì)胞間黏附因子均有不同程度的升高，心肌處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，心肌重塑，心功能惡化。第18頁(yè)/共26頁(yè)3．舒張功能衰竭舒張功能衰竭是近年來老年心功能改變的研究熱點(diǎn)，占老年心力衰竭的1/3。左心室舒張期的主動(dòng)弛緩功能主要受控于心肌肌漿網(wǎng)鈣的攝取能力及細(xì)胞內(nèi)游離鈣的水平，兩者均為耗能的過程。當(dāng)年老及任何原因造成心肌損傷時(shí)，ATP消耗，能量產(chǎn)生不足，即可產(chǎn)生舒張功能的衰退，致使左心室充盈壓升高，左心房壓力升高，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生肺淤血、肺水腫，致舒張功能衰竭，伴或不伴有收縮功能受損。近年來臨床主要應(yīng)用心臟超聲Doppler方法，依據(jù)二尖瓣、肺靜脈血流及組織Doppler方法，按正常、早期弛緩功能受損、假性正常充盈、限制性充盈而將心臟舒張功能分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，在治療措施上具有特殊性。第19頁(yè)/共26頁(yè)4．治療理念及模式的改變20世紀(jì)70年代，心力衰竭的治療長(zhǎng)期是以增強(qiáng)心肌收縮力為主的強(qiáng)心、利尿、休息、低鹽、抗感染的治療模式。70年代以后，臨床開始應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前、后負(fù)荷為主，改善血流動(dòng)力學(xué)的異常，并輔以小劑量、維持量的洋地黃及利尿劑協(xié)同治療，在改善癥狀、控制心率、減少洋地黃過量事件中取得了顯著進(jìn)展。90年代以后由于心血管神經(jīng)內(nèi)分泌功能、血管內(nèi)皮功能研究的重大突破，認(rèn)為心力衰竭的病理基礎(chǔ)是由神經(jīng)內(nèi)分泌激活及眾多細(xì)胞因子參與所致的心臟重塑過程，ACEI、ARB及β-受體阻滯劑成為治療心力衰竭的重要藥物。近年來幾項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照、針對(duì)以上三大類藥物治療心力衰竭的被稱為里程碑的試驗(yàn)提示，可使患者總病死率降低34％，心血管病死率降低38％，猝死率降低41％。抗醛固酮制劑可以減少心力衰竭的體液潴留及降低心肌外基質(zhì)的重塑。他汀類藥物可以調(diào)控內(nèi)分泌的激活及炎癥因子水平的升高，通過抗炎、抗氧化及增加血管和心肌組織中一氧化氮的合成，抑制局部ACE及AngⅡ水平，限制心肌纖維化及心室重塑，改善心力衰竭的預(yù)后，而不依賴其降低膽固醇的作用。第20頁(yè)/共26頁(yè)一些新的藥物，如Na+-K+-ATP酶抑制劑、鈣增敏劑、炎癥因子拮抗荊、抗氧化劑以及恢復(fù)內(nèi)皮功能、改善心肌代謝的藥物均在進(jìn)一步研究中。非藥物治療：心臟再同步化治療(CRT)是在優(yōu)化藥物治療下，通過植入右心室及左心室電極，同時(shí)起搏左、右心室。對(duì)心力衰竭伴心室失同步者，可改善左心至整體功能。但目前臨床獲益情況尚需進(jìn)一步研究證買。對(duì)心力衰竭伴有惡性心律失常危險(xiǎn)的患者可考慮檀入心臟除顫復(fù)律器(ICD)。血液超濾用于嚴(yán)重心力衰竭肺水腫及明顯液體潴留的患者，是老年頑固性心力衰竭常用的臨時(shí)改善癥狀的方法。心血管外科在心肌血運(yùn)重建、心瓣膜置換、左心室成形亦、左心室輔助泵及心臟移植等中均取得重大進(jìn)展。干細(xì)胞移植、基因治療對(duì)心功能的改善作用均在探索之中。第21頁(yè)/共26頁(yè)六、關(guān)注老年女性冠心病絕經(jīng)期后女性冠心病的發(fā)病與男性相近。WISE研究對(duì)女性冠心病的發(fā)病機(jī)制、負(fù)荷試驗(yàn)、危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)行了全面評(píng)估，提出了冠心病的性別差異。如以冠狀動(dòng)脈造影為確診的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)有相當(dāng)多的女性患者被漏診。由于老年女性肥胖、聲窗條件差、運(yùn)動(dòng)耐力小等生理?xiàng)l件，影像學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值有限。第22頁(yè)/共26頁(yè)2005年ESC會(huì)議上有學(xué)者提出女性激素的許多生理作用與血管功能相關(guān)。近期一項(xiàng)研究表明，雌激素替代療法并不能降低老年女性冠心病的病死率及非致死性心肌梗死的發(fā)病率，且長(zhǎng)期服用會(huì)增加乳腺癌、子宮癌的發(fā)病率，因而對(duì)雌激素替代療法應(yīng)持慎重態(tài)度。另外，葉酸、維生素B12及多種維生素干預(yù)的效果尚不能肯定。

Framingham研究中，具有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的老年女性患冠心病的危險(xiǎn)是普通女性的5.9倍，而男性則為2.4倍。對(duì)有癥狀的老年女性應(yīng)予以重視．應(yīng)進(jìn)行綜合檢查及評(píng)定。第23頁(yè)/共26頁(yè)七、提高對(duì)老年心血管疾病患者心理治療的認(rèn)識(shí)

對(duì)于老年患者應(yīng)合理地應(yīng)用啟發(fā)、解釋、勸導(dǎo)、同情、支持