老年血液病的學(xué)習(xí)教案

老年血液病的學(xué)習(xí)教案第1頁/共85頁

隨著時(shí)代的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)科學(xué)與社會科學(xué)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。在我國平均壽命由解放前的30余歲增加到目前的70歲左右，超過60歲的老年人在總?cè)丝谥械谋壤?982年為7.6%，預(yù)測到2025年將增加至19.2%。第2頁/共85頁隨著老年人的壽命延長，老年人在人口所占的比例逐漸增大，因此老年人血液病的發(fā)生率不斷上升。第3頁/共85頁老年人定義老年人定義：

WHO：60周歲以上的人群

我國：60周歲以上，稱60周歲為“花甲”

西方發(fā)達(dá)國家:65周歲以上.社會老齡化日益加重。2013年底我國60歲老年人已突破2億.4第4頁/共85頁老年人血液系統(tǒng)

的生理性改變第5頁/共85頁老年人血液系統(tǒng)的特點(diǎn)1.骨髓中造血的紅骨髓容量減少，造血功能的應(yīng)激能力下降2.T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞發(fā)生功能變化，免疫功能減低，易發(fā)生感染和腫瘤3.血液循環(huán)中丙種球蛋白增加，可使血沉加快4.血小板黏附性和聚集性增加6第6頁/共85頁老年人骨髓造血功能的生理性改變

紅骨髓：參與造血的骨髓，造血干細(xì)胞.

黃骨髓：脂肪組織為主的骨髓.骨髓中的造血組織隨年齡增長而下降：造血干細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量↓脂肪組織替代造血組織增加，黃骨髓↑紅骨髓↓網(wǎng)狀骨質(zhì)減少7第7頁/共85頁老年人造血生長因子的生理性改變老年人造血干、祖細(xì)胞增殖能力減弱紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少其他造血生長因子減少：粒細(xì)胞集落刺激因子、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素↓8第8頁/共85頁老年人血液成分的生理性改變1.紅細(xì)胞

男性：Hb121-149g/L

女性：Hb117-138g/L2.粒細(xì)胞:計(jì)數(shù)和分類無明顯變化，65歲后有減少趨勢3.血小板：PLT數(shù)量無明顯變化,功能衰減

凝血因子：Ⅷ↑ⅤⅦⅨ活性增加4.血液中營養(yǎng)物質(zhì)：RBC攝入Fe減少,葉酸、VitB12減少

9第9頁/共85頁老年人淋巴系統(tǒng)的生理性改變淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度減少但淋巴系統(tǒng)免疫功能衰老降低細(xì)胞免疫、體液免疫↓

易感染、易患腫瘤10第10頁/共85頁老年人常見血液病老年人貧血老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤老年人出血性與血栓性疾病第11頁/共85頁一、老年性貧血第12頁/共85頁老

年

性

貧

血

貧血:是指外周血液在單位容積內(nèi)的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RRC）和（或）紅細(xì)胞比容（HCT）低于正常最低值的一種病理狀態(tài)。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。第13頁/共85頁老

年

性

貧

血由于骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減、胃腸功能低下、偏食、限制飲食以及免疫器官及其活性趨向衰退等原因，貧血在老年血液病中并不少見。第14頁/共85頁老

年

性

貧

血

老年性貧血是指老年人的血紅蛋白量(HGB)、紅細(xì)胞數(shù)(RBC)及血細(xì)胞比容(HCT)低于健康老年人的正常值，世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)是HGB低于130g/L(男性)和120g/L(女性)。第15頁/共85頁老

年

性

貧

血該標(biāo)準(zhǔn)是基于健康老年人的平均血紅蛋白水平確定的，且有有力的生理學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)，如HGB<120g/L時(shí)，體內(nèi)的促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平上升。我國健康老年人RBC及HGB的正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為老年人HGB<110g/L即可確定診斷貧血。第16頁/共85頁老年性貧血的分類▲缺鐵性貧血▲巨幼細(xì)胞性貧血▲慢性病性貧血▲再生障礙性貧血第17頁/共85頁1.

流

行

病

學(xué)

特

點(diǎn)流行病學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，隨著年齡增長，貧血的發(fā)病率增加，60歲后增加更為明顯。且除年齡外，性別也是老年人貧血的影響因素之一。第18頁/共85頁1.

流

行

病

學(xué)

特

點(diǎn)新近的研究提示，55歲之前,男性貧血發(fā)病率較女性低(男3％；女6％)，而65歲時(shí)則相反(男21％；女16％)。第19頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因衰老本身似乎不是貧血的直接病因，研究發(fā)現(xiàn)60歲與98歲健康老年人的血紅蛋白水平并無差異。但實(shí)驗(yàn)及臨床資料均顯示，老年人的造血能力下降，故容易發(fā)生貧血。第20頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因另外隨著年齡的增長，造血干細(xì)胞數(shù)量下降，造血生長因子水平下降，且造血祖細(xì)胞對生長因子的敏感性下降。第21頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因老年人貧血的常見病因在住院患者中依次為慢性疾病、原因未明貧血、缺鐵性貧血、失血、巨幼細(xì)胞性貧血、血液病和腫瘤，在社區(qū)中則為原因未明、感染、慢性疾病、缺鐵性貧血。第22頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因老年貧血通常是再生不良性的，提示外周血丟失時(shí)其造血系統(tǒng)無法代償。原因未明貧血的發(fā)病率較高，其原因很多，如檢查手段不足、EPO相對或絕對缺乏等。第23頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因總之，由于貧血常見于老年人，其發(fā)生緩慢，癥狀隱匿、不典型，或被其他疾病所掩蓋，且老年人反應(yīng)性較差，有一定耐受性，故常易漏診。第24頁/共85頁2.

發(fā)

病

機(jī)

制

及

病

因如長期未能糾正，既危害老年人的一般健康，又影響病情、加重惡化，甚至導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知障礙或心血管等器官功能的衰退。另外，貧血的出現(xiàn)可能提示嚴(yán)重疾病的存在，如胃腸道腫瘤等。故應(yīng)重視老年性貧血，盡早診治。第25頁/共85頁老年性貧血的分類▲缺鐵性貧血▲巨幼細(xì)胞性貧血▲慢性病性貧血▲再生障礙性貧血第26頁/共85頁一、病史詢問二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞骨髓檢查貧血病因檢查老

年

性

貧

血

診

斷27第27頁/共85頁缺

鐵

性

貧

血缺鐵性貧血：

各種原因造成的體內(nèi)儲存鐵缺乏而引起血紅蛋白合成障礙所發(fā)生的貧血。典型的缺鐵性貧血為小細(xì)胞低色素性，在老年人中常見。第28頁/共85頁鐵代謝

鐵分布

功能狀態(tài)鐵

①血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67%）

70%

②肌紅蛋白鐵（占15%）③轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（0.12%），含鐵酶（0.2%）

貯存鐵：男性1000mg，女性300-400mg

30%

①鐵蛋白②含鐵血黃素

29第29頁/共85頁鐵

代

謝

鐵總量：3-5g

成年男性50－55mg／kg女性35－40mg／kg鐵來源：每天造血需Fe20-50mg

釋放鐵---衰老的RBC釋放的鐵

攝入鐵---每天從食物攝入的鐵1－1.5mg

動物食品中鐵吸收率高（20%）植物食品中鐵吸收率低（1%－7%）30第30頁/共85頁鐵代謝鐵的吸收

吸收部位：十二指腸及空腸上段

影響鐵吸收因素：

①Fe3+需還原成Fe2+才易被吸收②胃酸利于鐵的吸收③體內(nèi)鐵貯存量少則吸收↑④VitC利于鐵吸收（使Fe3+還原成Fe2+）31第31頁/共85頁鐵

代

謝鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：

Fe2+→血液

Fe3+組織、骨髓鐵的排泄：

排泄途徑：主要糞便（通過腸粘膜脫落細(xì)胞）少量尿液、汗夜、乳汁.成年男性排鐵約1mg/d

月經(jīng)期婦女約2mg/d銅藍(lán)蛋白氧化轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合32第32頁/共85頁缺

鐵

性

貧

血病因慢性失血:消化道，泌尿系，咯血，陰道出血攝入不足：含鐵低的食物，吞咽困難吸收不良:胃粘膜萎縮、胃酸減少、胃大部切除33第33頁/共85頁缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素MCV<80fl

MCH<27pg，MCHC<32%，血涂片RBC形態(tài)不一，小細(xì)胞多見，中心淡染區(qū)擴(kuò)大.Ret↑骨髓象：增生活躍，幼紅增生明顯活躍，早中幼紅增生為主，粒系、巨核細(xì)胞系正常，“老核幼漿”現(xiàn)象.鐵染色：鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）極少<15％、細(xì)胞外鐵缺乏血清鐵蛋白：↓<12ug/L血清鐵、總鐵結(jié)合力：

血清鐵↓＜8.95μmol/L（50μg/dl）

總鐵結(jié)合力↑＞64.44μmol/L（360μg/dl）.34第34頁/共85頁IDA35血象骨髓象第35頁/共85頁缺鐵性貧血

診斷診斷：

根據(jù)原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血2.血清鐵蛋白<12ug/L3.骨髓：中晚幼紅細(xì)胞增生為主，細(xì)胞外鐵（-）內(nèi)鐵<15%4.血清鐵↓總鐵結(jié)合力↑5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%6.FEP/Hb>4.5ug/gHb

36第36頁/共85頁缺

鐵

性

貧

血

治療治療病因治療鐵劑治療

1.口服鐵劑：首選療法

2.注射鐵劑37第37頁/共85頁口服鐵劑方法：無機(jī)鐵—硫酸亞鐵

0.1-0.3g，tid

有機(jī)鐵—①右旋糖酐鐵

50mg，tid②琥珀酸亞鐵

0.1-0.2g

③富馬酸亞鐵

0.2g,tid

多糖鐵復(fù)合物150mgbid

葡萄糖酸亞鐵山梨醇鐵注意事項(xiàng)：①餐后服用，以減輕對胃腸刺激②茶、乳類、谷類可減少鐵的吸收③肉類、魚、vitc可增加鐵的吸收療效觀察:①口服鐵劑5-10天Ret↑達(dá)高峰②二周后Hb開始↑③二個(gè)月左右Hb可達(dá)正常④Hb正常后再服鐵劑4-6個(gè)月（以補(bǔ)足貯存鐵）38第38頁/共85頁注射鐵劑

副作用多方法：

右旋糖酐鐵：首次50mg

im

以后100mg

im

qd/qod

補(bǔ)鐵總量mg

=(Hb量150-患者Hb）×體重kg×0.33指征：①口服不能耐受者②口服不能吸收者39第39頁/共85頁營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：指葉酸和（或）維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血.老年人發(fā)病率為5.7%-6.5%，男性多見，

男女之比2.3：140第40頁/共85頁營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血病因葉酸缺乏：攝入量不足；吸收不良；

葉酸利用障礙；需要量增加維生素B12缺乏：

攝入量不足；

吸收不良-主要原因；

藥物影響；

需要量增加41第41頁/共85頁營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn):貧血表現(xiàn)消化道癥狀：食欲減退、腹脹、腹瀉、舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，稱“牛肉舌”，伴疼痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：VitＢ１2缺乏：四肢麻木，軟弱無力，共濟(jì)失調(diào)，行走困難，感覺障礙，腱反射減退或消失，大小便功能障礙，精神癥狀。42第42頁/共85頁實(shí)驗(yàn)室檢查:血象:大細(xì)胞性貧血：MCV>100fL,Ret可正常血涂片：可見大橢圓形紅細(xì)胞，大小不一，

中性粒細(xì)胞核分葉過多骨髓象：增生活躍，紅系為主；各系巨幼變（胞體大，胞漿成熟，老漿幼核），成熟粒細(xì)胞多分葉；巨核細(xì)胞減少，體積增大分葉過多；骨髓鐵染色增多43第43頁/共85頁營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血生化檢查

血清葉酸:正?！?ng/ml

缺乏時(shí)＜3ng/ml（6.8nmol/L）

紅細(xì)胞葉酸：正常165-600ng/ml紅細(xì)胞

缺乏時(shí)＜150ng/ml紅細(xì)胞血清VitＢ１2：正常150-300pg/ml缺乏時(shí)＜90pg/ml,

惡性貧血＜40pg/ml44第44頁/共85頁巨幼細(xì)胞性貧血

骨髓象血象45第45頁/共85頁營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血治療

1.病因治療

2.補(bǔ)充葉酸或VitB12

葉酸缺乏：口服葉酸5-10mgtid,貧血消失停用（如伴VitB12缺乏，需補(bǔ)充vitB12，否則加重NS癥狀）

維生素B12缺乏：50-100ugimqd

貧血糾正后100ug,每月1次

3.輸注紅細(xì)胞4.皮質(zhì)激素治療：惡性貧血（胃粘膜萎縮者）46第46頁/共85頁慢性系統(tǒng)性疾病的貧血慢性系統(tǒng)性疾病的貧血：指繼發(fā)于其他系統(tǒng)慢性疾病，直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢性貧血（如肝臟、慢腎衰、內(nèi)分泌異常）.癥狀無特征性，除原發(fā)病外，還有貧血和其他血液學(xué)異常，易漏診、誤診.47第47頁/共85頁慢性系統(tǒng)性疾病的貧血（一）.慢性腎性貧血發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生產(chǎn)減少紅細(xì)胞破壞增加出血紅細(xì)胞無效生成其他48第48頁/共85頁慢性腎性貧血慢性腎性貧血

臨床表現(xiàn)：慢性腎臟疾病及腎衰的臨床癥狀與體征貧血的癥狀與體征49慢性系統(tǒng)性疾病的貧血第49頁/共85頁慢性腎性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能檢查：BUNCr↑血常規(guī):正細(xì)胞正色素貧血骨髓涂片檢查：一般正常治療：血液透析、腎移植藥物：重組人紅細(xì)胞生成素50u/kgiv/ih3次/周

鐵劑、葉酸、維生素B1250第50頁/共85頁肝臟疾病所致貧血肝臟疾病所致貧血發(fā)病機(jī)制：消化道出血食欲下降，吸收障礙紅細(xì)胞壽命縮短血容量增加51第51頁/共85頁肝臟疾病所致貧血臨床及實(shí)驗(yàn)室特征變性各種肝病的臨床癥狀與體征貧血骨髓片：增生正常/活躍，紅系常明顯活躍治療治療原發(fā)病補(bǔ)充造血物質(zhì)，必要時(shí)輸血52第52頁/共85頁內(nèi)分泌疾病所致

貧血甲亢、甲減、垂體前葉功能不全、

腎上腺皮質(zhì)功能減退等伴貧血原發(fā)病臨床表現(xiàn)+貧血（正細(xì)胞正色素）治療：原發(fā)病治療補(bǔ)充造血原料53第53頁/共85頁慢性病性貧血慢性病性貧血：

感染性疾病、結(jié)締組織病和惡性腫瘤所發(fā)生的貧血，常有典型的鐵代謝失常和相似的血象變化。54第54頁/共85頁慢

性

病

性

貧

血臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)+中度貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正細(xì)胞正色素貧血骨髓象：增生活躍鐵代謝失常：Fe、總鐵結(jié)合力↓治療：

針對原發(fā)病，一般的抗貧血治療對本病無效55第55頁/共85頁再生障礙性貧血（AA）再障是多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床表現(xiàn):嚴(yán)重貧血、出血、感染一般無肝脾、淋巴結(jié)腫大免疫抑制劑治療有效56第56頁/共85頁二、老年造血系統(tǒng)惡性腫瘤第57頁/共85頁1.

老

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系

白

血

病1.老年急性髓系白血病(AML)成人急性白血病中，AML占80%，其中發(fā)病年齡在60歲以上的AML患者比例約為50%，且近年來有上升趨勢。既往研究提示，老年AML的完全緩解率為50%，中位生存期僅為5～6月。第58頁/共85頁1.

老

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白

血

病一般認(rèn)為，老年AML的生物學(xué)特征與年輕患者有較大差異，主要表現(xiàn)為：a.白血病細(xì)胞起源于更早期的造血祖細(xì)胞，診斷前MDS的發(fā)生率較高，b.預(yù)后不良染色體核型的發(fā)生率較高，c.不良FAB亞型(如M0、M5、M6)比例較高，d.CD34表達(dá)、多種耐藥基因產(chǎn)物表達(dá)等。第59頁/共85頁1.

老

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病老年人由于肝腎功能不佳、對化療相關(guān)并發(fā)癥耐受性較差以及化療完全緩解(CR)率較低等原因，既往一般傾向于應(yīng)用較小劑量的姑息化療，但近年來的研究提示，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。第60頁/共85頁1.

老

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病對于相對年輕(55～65歲)、全身機(jī)能狀態(tài)較好、器官功能正常、正常核型或較好細(xì)胞遺傳學(xué)表型、無耐藥基因產(chǎn)物表達(dá)以及denovoAML，由于預(yù)后較好(CR率可達(dá)70％～80％)，且對強(qiáng)烈化療耐受性較好，可選用標(biāo)準(zhǔn)AML化療方案。第61頁/共85頁1.

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病而對于全身機(jī)能狀態(tài)較差、器官功能不正常患者，則應(yīng)用小劑量姑息化療。即使具有預(yù)后不良因素但機(jī)能狀態(tài)好，研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)烈化療優(yōu)于姑息化療。第62頁/共85頁1.

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血

病另外，非清髓性異基因移植也是適用于老年患者的一種重要的治療手段。關(guān)于集落刺激因子的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)對老年AML患者的CR率、CR持續(xù)時(shí)間生存率等無顯著影響。第63頁/共85頁2.

老年ALL老年ALL的發(fā)病率約為0.9/10萬，約占成人ALL的31％，男性和女性的發(fā)病率相仿。與年輕患者相比，老年ALL患者突出的生物學(xué)特性是common／Pre-B表型者和Ph染色體陽性者更多(30％；20％)。老年ALL的預(yù)后較差，其CR率、總體存活率及緩解持續(xù)時(shí)間均較年輕患者低。第64頁/共85頁2.

老年ALL治療方案包括姑息性治療和類似年輕患者的強(qiáng)烈化療甚至移植，均可應(yīng)用于老年ALL患者。但大部分學(xué)者認(rèn)為，至少在近期，對于大部分患者，不應(yīng)為了追求更高的CR率而強(qiáng)調(diào)強(qiáng)烈化療的應(yīng)用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。第65頁/共85頁2.

老年ALL新近研究證實(shí)，中劑量氨甲喋呤(MTX)對老年B細(xì)胞ALL療效良好，且耐受性良好。各種研究中的新藥很多，但尚缺乏確定的結(jié)論。第66頁/共85頁2.

老年ALL脂質(zhì)體蒽環(huán)類抗腫瘤藥物的心臟毒性降低，可使更多患者耐受全量葸環(huán)類藥物。單克隆抗體是近年治療老年ALL的一大進(jìn)展，如抗CD20單抗可應(yīng)用于老年ALL患者，其毒性較小，但其確切療效目前尚待進(jìn)一步研究確定。第67頁/共85頁2.

老年ALLABL-酪氨酸激酶抑制劑目前已應(yīng)用于復(fù)發(fā)、難治和初治的Ph陽性ALL。但據(jù)既往應(yīng)用于慢性髓細(xì)胞性白血病(CML)急淋變、復(fù)發(fā)難治Ph陽性ALL的治療經(jīng)驗(yàn)，除非同時(shí)或隨后進(jìn)行常規(guī)化療，其療效難以持久。第68頁/共85頁2.

老年ALL支持治療的應(yīng)用對老年ALL患者是有益的。新近的研究證實(shí)，老年ALL患者應(yīng)用G-CSF有提高CR率、降低死亡率的趨勢，但與未應(yīng)用的患者相比未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第69頁/共85頁3、老年非霍奇金淋巴瘤第70頁/共85頁老

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金

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瘤NHL在老年人并不少見，且病情通常較重，生存期短，對放射、藥物等治療不敏感。較常用的治療方案是：放療(Ⅰ期)，環(huán)磷酰胺(CTX)、長青新堿(VCR)和潑尼松(Pre)(CVP)方案、瘤可寧(Ⅲ／Ⅳ期惰性NHL)；CHOP結(jié)合放療(Ⅱ／Ⅳ期侵襲性NHL)。第71頁/共85頁老

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瘤但因CH0P對于老年人而言，其粒細(xì)胞減少性發(fā)熱、心臟和神經(jīng)毒性較大，近年來提出了很多其他方案，如CAP／BOP、CNOP、P／DOCE、P-VABEC、P-VE-BEC、VAM、CTVP、VNCOP-B等，其有效率達(dá)46％～75％，2～5年生存率45％～64％。第72頁/共85頁老

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巴

瘤但一個(gè)綜合了12個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)，包含蒽環(huán)類藥物的方案療效最佳、毒性最低，故CHOP仍是