河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿專(zhuān)家講座

《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》解析質(zhì)控處李峰河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第1頁(yè)新舊病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范改變1.對(duì)醫(yī)生病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了更高要求。2.擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員推行通知義務(wù)范圍。3.細(xì)化了各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。4.強(qiáng)化了手術(shù)安全管理。5.規(guī)范了內(nèi)容表示形式。6.簡(jiǎn)化了護(hù)理文書(shū)統(tǒng)計(jì)。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第2頁(yè)書(shū)寫(xiě)基本要求1.病歷修改新要求。2.書(shū)寫(xiě)病歷人員資質(zhì)及署名新要求。3.知情通知范圍和新要求。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第3頁(yè)病歷修改新要求病歷修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹脹。查體：T36.7℃，鞏膜輕度無(wú)黃染，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。注：在舊書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，這么修改是正確；在新書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，這么修改是錯(cuò)誤。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第4頁(yè)病歷修改新要求 第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第5頁(yè)病歷修改新要求第七條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改部分劃雙橫線(xiàn)，并保持原有統(tǒng)計(jì)清楚可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人署名（假如上方無(wú)空隙，能夠在就近空白處填寫(xiě)）。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。 河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第6頁(yè)

病歷修改新要求正確病歷修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹脹。查體：T36.7℃，鞏膜輕度（李峰-8-129:00）無(wú)黃染，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第7頁(yè)

書(shū)寫(xiě)病歷人員資質(zhì)及署名新要求第八條進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷，進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理統(tǒng)計(jì)文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）署名確認(rèn)。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第8頁(yè)知情通知范圍和新要求。1.強(qiáng)調(diào)患者知情選擇權(quán)利。第九條患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被通知權(quán)利，患者在知情情況下有選擇、接收與拒絕權(quán)利。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第9頁(yè)知情通知范圍和新要求2.強(qiáng)調(diào)了病程統(tǒng)計(jì)中對(duì)通知情況統(tǒng)計(jì)。第九條若患者對(duì)檢驗(yàn)、治療有疑慮，拒絕接收醫(yī)囑或處理，應(yīng)該在病程統(tǒng)計(jì)中作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，并向患者作深入解釋?zhuān)艋颊呷跃芙^接收處理，也應(yīng)該在病程統(tǒng)計(jì)中說(shuō)明。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第10頁(yè)手術(shù)知情同意書(shū)主要內(nèi)容術(shù)前診療、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。通知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第11頁(yè)輸血治療知情同意書(shū)主要內(nèi)容患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見(jiàn)并署名、醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期。通知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第12頁(yè)特殊檢驗(yàn)、特殊治療知情同意書(shū)主要內(nèi)容特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。

通知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師（在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：胸穿等有創(chuàng)操作知情同意書(shū)應(yīng)有操作者簽字

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第13頁(yè)病危（重）知情同意書(shū)主要內(nèi)容患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期。

通知醫(yī)師資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）注：一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第14頁(yè)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(一)門(mén)診病歷首頁(yè)示例姓名：王××性別：男出生年月日：1985-5-2民族：漢職業(yè)：工人婚姻：未婚工作單位：石家莊市鋼鐵廠(chǎng)住址：石家莊市和平東路××號(hào)藥品過(guò)敏史：無(wú)河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第15頁(yè)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求初診病歷統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見(jiàn)和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師署名等。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第16頁(yè)急診留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)時(shí)效性

1、急診留觀(guān)病歷在6小時(shí)內(nèi)完成留觀(guān)統(tǒng)計(jì)

2、24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

3、交接班時(shí)病程統(tǒng)計(jì)最少各統(tǒng)計(jì)一次河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第17頁(yè)急診留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求強(qiáng)調(diào)急診特點(diǎn)1、急診留觀(guān)病歷不一樣于住院病歷有：急診留觀(guān)病歷首頁(yè)、急診留觀(guān)統(tǒng)計(jì)、留觀(guān)小結(jié)等。2、留觀(guān)病人出觀(guān)察室時(shí)必須統(tǒng)計(jì)去向。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第18頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求

第二十九條中第11項(xiàng)關(guān)于輔助檢驗(yàn)闡述是指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢驗(yàn)日期次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢驗(yàn)號(hào)及檢驗(yàn)日期。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第19頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求

輔助檢查血常規(guī)（-9-1，××醫(yī)院，檢驗(yàn)號(hào)：××）：血紅蛋白90g/L，白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞83%，淋巴細(xì)胞27%血常規(guī)（-9-2）：血紅蛋白91g/L，白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞25%尿常規(guī)（-9-2）：潛血陰性。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第20頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求關(guān)于診療新要求1、內(nèi)容增加為初步診療、修正診療、補(bǔ)充診療及出院診療。2、書(shū)寫(xiě)格式改變。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第21頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求出院診療：初步診療：1、×××1、×××2、×××2、×××上級(jí)醫(yī)師署名主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師署名××年××月××日修正診療：×××醫(yī)師署名××年××月××日

補(bǔ)充診療：×××醫(yī)師署名××年××月××日

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第22頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人通知主要事項(xiàng)等。首次病程統(tǒng)計(jì)、危重患者病情發(fā)生改變時(shí)、術(shù)前、術(shù)后

及出院前病程統(tǒng)計(jì)中應(yīng)有患者病情評(píng)定內(nèi)容。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第23頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求病情評(píng)定內(nèi)容如哮喘急性發(fā)作分級(jí)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（ASA分級(jí)）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS）等。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第24頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)資質(zhì)：本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)第一次病程統(tǒng)計(jì)，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員人員均不能書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)時(shí)限：應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：普通項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)、判別診療及診療計(jì)劃。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第25頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)資質(zhì)：

查房醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)并署名；下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)及時(shí)交查房上級(jí)醫(yī)師審簽，格式：XXX/XXX。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第26頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見(jiàn)等。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第27頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：1、首次查房統(tǒng)計(jì)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2、日常查房統(tǒng)計(jì)每七天不少于2次?？浦魅位蚋备咭陨下毞Q(chēng)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：1、首次查房統(tǒng)計(jì)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。2、日常查房統(tǒng)計(jì)每七天不少于1次。新入院危重患者上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第28頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)資質(zhì)：

1、本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。應(yīng)及時(shí)送交在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改、署名

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第29頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)時(shí)間及次數(shù)要求：對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變需要最少天天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)，病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，最少2天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，最少3天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)診療不清、治療不順利疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房統(tǒng)計(jì)。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第30頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)時(shí)間及次數(shù)要求：1、新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程統(tǒng)計(jì)，2、患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房病程統(tǒng)計(jì)3、自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第31頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求遵醫(yī)囑出院患者出院前一天病程統(tǒng)計(jì)要求：下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱(chēng)?；颊咂胀ㄇ闆r如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果簡(jiǎn)單總結(jié)。對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。注：自動(dòng)出院應(yīng)有出院當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)，除以上內(nèi)容外，還應(yīng)包含患者或家眷意見(jiàn)及簽字。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第32頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求對(duì)于手術(shù)患者病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)時(shí)間及次數(shù)要求：1、術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

2、中等以上手術(shù)應(yīng)該在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成術(shù)前討論（術(shù)前1天）3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)，4、術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成病程統(tǒng)計(jì)

，5、術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房病程統(tǒng)計(jì)河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第33頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)詳細(xì)要求和內(nèi)容癥狀、體征改變分析；輔助檢驗(yàn)結(jié)果及分析（包含醫(yī)院要求“危急值匯報(bào)”結(jié)果，收到后分析統(tǒng)計(jì)）；治療辦法更改及原因；輸血及血液制品目標(biāo)、品種、數(shù)量及有沒(méi)有輸血反應(yīng)等情況；河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第34頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求日常病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)詳細(xì)要求和內(nèi)容連續(xù)檢驗(yàn)指征或原因；診療完善；上級(jí)醫(yī)師診療和處理意見(jiàn)；病情發(fā)展改變?cè)u(píng)定情況；向家眷交代病情及家眷意見(jiàn)

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第35頁(yè)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求主持人資質(zhì)由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等注：應(yīng)按講話(huà)人次序統(tǒng)計(jì)每個(gè)參加討論者分析意見(jiàn)，最終有主持人小結(jié)意見(jiàn)及主持人審核署名河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第36頁(yè)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求其它應(yīng)注意事項(xiàng)：1、疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)日應(yīng)該書(shū)寫(xiě)疑難病例討論后病程統(tǒng)計(jì)，對(duì)此次疑難病例討論作出總結(jié)并制訂下一步診療方案2、疑難病例討論應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)在科室《疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本》中，內(nèi)容與病歷中內(nèi)容一致。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第37頁(yè)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求主持人資質(zhì)由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容及格式討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、統(tǒng)計(jì)者署名等注：應(yīng)按講話(huà)人次序統(tǒng)計(jì)每個(gè)參加討論者分析意見(jiàn)，最終有主持人小結(jié)意見(jiàn)及主持人審核署名河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第38頁(yè)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)時(shí)限患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行尸檢死者，在尸檢匯報(bào)出來(lái)后進(jìn)行注：死亡病歷中死亡時(shí)間一致性。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第39頁(yè)交（接）班統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)交接班統(tǒng)計(jì)前提條件

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更

書(shū)寫(xiě)交接班統(tǒng)計(jì)時(shí)限交班統(tǒng)計(jì)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成接班統(tǒng)計(jì)在接班后24小時(shí)內(nèi)由接班醫(yī)師完成河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第40頁(yè)交（接）班統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求交接班統(tǒng)計(jì)內(nèi)容

包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第41頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)時(shí)限

轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第42頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第43頁(yè)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)中應(yīng)注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)出科室應(yīng)有會(huì)診申請(qǐng)及轉(zhuǎn)入科室同意接收統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診后并同意接收河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第44頁(yè)階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)時(shí)限連續(xù)住院時(shí)間超出一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)階段小結(jié)主要內(nèi)容入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第45頁(yè)搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)時(shí)限搶救結(jié)束即時(shí)完成未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，加以注明搶救統(tǒng)計(jì)主要內(nèi)容病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。注：搶救統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第46頁(yè)有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)時(shí)限及書(shū)寫(xiě)資質(zhì)操作結(jié)束后即刻由操作醫(yī)師完成主要內(nèi)容

操作名稱(chēng)、操作目標(biāo)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過(guò)程是否順利、有沒(méi)有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師署名

。注：操作醫(yī)師應(yīng)為在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第47頁(yè)有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)格式-10-59：30骨穿統(tǒng)計(jì)

為明確診療，王××主治醫(yī)師已向患者交待骨穿目標(biāo)及可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者同意進(jìn)行骨穿檢驗(yàn)并簽字，于8:30分由王王××主治醫(yī)師行骨穿，患者取仰臥位，，取左側(cè)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于載玻片后馬上涂片，抽吸完成后將針芯重新插入，拔出穿刺針，無(wú)菌紗布按壓1分鐘后加壓固定。穿刺過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。術(shù)后囑患者平臥休息。王××河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第48頁(yè)會(huì)診統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求會(huì)診資質(zhì)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為本院含有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)會(huì)診時(shí)限普通會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第49頁(yè)會(huì)診統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求會(huì)診統(tǒng)計(jì)中應(yīng)注意問(wèn)題1、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中及時(shí)統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。2、多科聯(lián)合會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)日應(yīng)該書(shū)寫(xiě)會(huì)診后病程統(tǒng)計(jì)，對(duì)會(huì)診討論作出總結(jié)并制訂下一步診療方案。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第50頁(yè)術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求術(shù)前小結(jié)主要內(nèi)容簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。注：手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)應(yīng)有本院上級(jí)醫(yī)師審簽。應(yīng)使用“術(shù)前小結(jié)”專(zhuān)頁(yè)河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第51頁(yè)術(shù)前討論書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求術(shù)前討論主要內(nèi)容

術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（必要時(shí)應(yīng)包含麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等）、詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第52頁(yè)術(shù)前討論書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求術(shù)前討論對(duì)象

患者病情較重或手術(shù)難度較大（普通指中等以上手術(shù)，詳細(xì)到我院是指甲、乙、丙級(jí)手術(shù)或特殊手術(shù)）注：術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)“術(shù)前討論”專(zhuān)頁(yè)，主持人必須審簽請(qǐng)外院教授作為術(shù)者，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院教授講話(huà)統(tǒng)計(jì)。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第53頁(yè)麻醉訪(fǎng)視統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求麻醉術(shù)前訪(fǎng)視統(tǒng)計(jì)主要內(nèi)容內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、簡(jiǎn)明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第54頁(yè)麻醉訪(fǎng)視統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求麻醉術(shù)后訪(fǎng)視統(tǒng)計(jì)主要內(nèi)容

內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第55頁(yè)麻醉統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求麻醉主要內(nèi)容

內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第56頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求完成時(shí)限術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。完成人員

普通由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，

應(yīng)有術(shù)者審查署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)必須由在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其它人員不得書(shū)寫(xiě)。外院教授作為術(shù)者，手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)有外院教授審核簽字。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第57頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求完成時(shí)限術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。完成人員

普通由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，

應(yīng)有術(shù)者審查署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)必須由在本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其它人員不得書(shū)寫(xiě)。外院教授作為術(shù)者，手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)有外院教授審核簽字。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第58頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求統(tǒng)計(jì)內(nèi)容內(nèi)容包含普通項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。

河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第59頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求手術(shù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容中應(yīng)強(qiáng)調(diào)幾個(gè)問(wèn)題1、手術(shù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)翔實(shí)，尤其是要統(tǒng)計(jì)標(biāo)本檢驗(yàn)情況、出血和輸血情況。2、變更或修改術(shù)前手術(shù)方案情況應(yīng)說(shuō)明理由及術(shù)者向家眷交待病情及是否取得同意并簽署知情同意書(shū)情況。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第60頁(yè)術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)資質(zhì)參加手術(shù)醫(yī)師（應(yīng)為本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)時(shí)限手術(shù)后即刻完成河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第61頁(yè)術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)、術(shù)后患者全身和局部情況，應(yīng)用引流類(lèi)型，引流管處理注意事項(xiàng)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱(chēng)及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥及防治辦法等、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀(guān)察事項(xiàng)等。河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則解析演示文稿第62頁(yè)手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)

這是為強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全新增加內(nèi)容。包含手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表。1、手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表均為制式表格。2、強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師