肝癌局部消融治療

肝癌局部消融治療第1頁(yè)/共35頁(yè)肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)第2頁(yè)/共35頁(yè)概念§影像技術(shù)§物理化學(xué)方法第3頁(yè)/共35頁(yè)治療途徑§經(jīng)腹§腹腔鏡§開腹第4頁(yè)/共35頁(yè)特點(diǎn)1、直接作用腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)；2、治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對(duì)機(jī)體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。第5頁(yè)/共35頁(yè)

外科、腫瘤、超聲、介入等多個(gè)學(xué)科的專家參與；起草并制訂了《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》。第6頁(yè)/共35頁(yè)一、治療原理及分類二、治療原則三、適應(yīng)證和禁忌證四、術(shù)前準(zhǔn)備五、治療程序六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理七、療效評(píng)價(jià)及隨訪八、隨訪九、其他第7頁(yè)/共35頁(yè)一、治療原理及分類化學(xué)消融治療：瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射（PEI

）瘤化內(nèi)無(wú)水乙酸注射（PAI）物理消融治療：射頻消融術(shù)（

RFA）微波固化術(shù)（MCT）冷凍治療聚焦超聲消融激光消融治療等第8頁(yè)/共35頁(yè)二、適應(yīng)證

1）單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤3cm；

2）無(wú)脈管癌栓、鄰近器官侵犯；

3）肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；

4）不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。第9頁(yè)/共35頁(yè)三、禁忌證1）腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；2）伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；3）肝功能Child-PughC級(jí)，經(jīng)保肝治療無(wú)法改善者；4）治療前1個(gè)月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；第10頁(yè)/共35頁(yè)禁忌證5）不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者；6）頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；7）活動(dòng)性感染，尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；8）嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭；9)意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。第11頁(yè)/共35頁(yè)禁忌證※第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證；

※腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證。

※伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌證，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。第12頁(yè)/共35頁(yè)四、術(shù)前準(zhǔn)備

1、治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心、肺功能檢查。2、超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、CT/MRI三期(動(dòng)脈期、門靜脈期、靜脈期)等評(píng)價(jià)腫瘤情況，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

第13頁(yè)/共35頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備3、明確診斷，必要時(shí)行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。4、手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮。5、消融儀器的準(zhǔn)備：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等。6、簽署手術(shù)知情同意書：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能，充分知情同意。第14頁(yè)/共35頁(yè)五、治療程序1、經(jīng)皮肝癌局部消融治療2、經(jīng)腹腔治療鏡手術(shù)局部消融治療3、經(jīng)開腹手術(shù)局部消融第15頁(yè)/共35頁(yè)治療程序

1.經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)）：1）術(shù)前禁食8h，詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針?lè)桨福?）麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式；3）手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾；4）再次全面超聲或CT掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、布針和布針?lè)桨?；?6頁(yè)/共35頁(yè)治療程序5）盡量選擇肋間進(jìn)針，在超聲或CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟、再進(jìn)入腫瘤的路徑。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤；第17頁(yè)/共35頁(yè)治療程序6）參照各消融治療儀的說(shuō)明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5cm的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭(zhēng)取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；7）治療結(jié)束前再次超聲或CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、血或氣胸等并發(fā)癥可能。第18頁(yè)/共35頁(yè)治療程序2.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織，露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護(hù)周圍正常組織器官。將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療。消融過(guò)程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷進(jìn)入肝臟的血流，以提高消融效率，增加消融范圍。消融完成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。第19頁(yè)/共35頁(yè)治療程序3.經(jīng)開腹手術(shù)局部消融治療（適用于上述2種方法難于實(shí)行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者）：常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護(hù)周圍正常組織器官；術(shù)中在超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過(guò)程中可間斷、多次阻斷進(jìn)入肝臟的血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。第20頁(yè)/共35頁(yè)治療程序4.術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測(cè)生命體征4h，臥床6h以上，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。并給予保肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。第21頁(yè)/共35頁(yè)六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

射頻消融具有很高的安全性，病死率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。第22頁(yè)/共35頁(yè)1、消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理措施主要包括術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、輸液、止痛及對(duì)癥處理，定期檢測(cè)肝腎功能。2、感染：主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。第23頁(yè)/共35頁(yè)3.消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴(yán)重門靜脈高壓的患者，術(shù)前先處理門靜脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：監(jiān)測(cè)生命體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。第24頁(yè)/共35頁(yè)4.腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀；出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對(duì)病灶表淺患者，最好在腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行，經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描，排除有無(wú)腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：監(jiān)測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。第25頁(yè)/共35頁(yè)5.腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。第26頁(yè)/共35頁(yè)6.肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度嚴(yán)重，肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，肝功能Child-PughC級(jí)、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極保肝治療。第27頁(yè)/共35頁(yè)7.鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對(duì)于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下的方法進(jìn)行射頻消融治療，對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。第28頁(yè)/共35頁(yè)七、療效評(píng)價(jià)

治療后1個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融治療的療效。1.完全消融（completeresponse,CR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。2.不完全消融（incompleteresponse,ICR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他治療手段。第29頁(yè)/共35頁(yè)

八、隨訪

術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)志物的變化。之后每2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物與超聲造影或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。2年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，超聲造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。第30頁(yè)/共35頁(yè)隨訪根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下：1.局部腫瘤進(jìn)展（localtumorprogression）：腫瘤完全消融后，在消融灶邊緣出現(xiàn)新病灶，新病灶與消融灶相連。2.新病灶（newlesion）：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distantmetastasis）：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。第31頁(yè)/共35頁(yè)九、其他1.高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融治療：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。這些部位的腫瘤接受射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下的方法進(jìn)行消融治療，以便對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下進(jìn)行射頻消融治療的報(bào)道。盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)危險(xiǎn)部位腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位腫瘤治療的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第32頁(yè)/共35頁(yè)2.大肝癌的射頻消融治療：目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3.0～5.0cm，所以對(duì)于＞5.0cm的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道采用多面體幾