肝癌術(shù)后護(hù)理查房

肝癌術(shù)后護(hù)理查房第1頁/共28頁肝葉切除患者的護(hù)理業(yè)務(wù)查房第2頁/共28頁病史報(bào)告患者馬玉紅，女，45歲主訴：間歇性上腹脹痛伴肩背部酸痛一月余現(xiàn)病史：患者于一月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間歇性脹痛，伴右肩背部放射性發(fā)脹，無惡心嘔吐，否認(rèn)發(fā)熱、腹脹、腹瀉、便血，遂到醫(yī)院進(jìn)行診治，行CT檢查后示：肝占位。門診以“肝臟占位”收住我科，患者自發(fā)病以來，精神飲食睡眠狀況良好，大小便正常，體重?zé)o減輕。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙，否認(rèn)喝酒家族史：否認(rèn)家族遺傳疾病及類似病史第3頁/共28頁病史報(bào)告體格檢查

生命體征：T:36.4P:68次/分R:20次/分BP:105/64mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，言語流利皮膚黏膜：全身皮膚及黏膜正常，無皮疹?？茩z查：

腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，上腹部輕壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常

第4頁/共28頁病史報(bào)告輔助檢查：CT:肝占位B超：1肝臟多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位，多考慮肝Ca？2門脈右支內(nèi)栓子形成，Ca栓？3肝臟彌漫病變腫瘤標(biāo)志物三項(xiàng)：甲胎蛋白》1000.00ng/ml，糖類19-9:9.86U/ml，癌胚抗原：3.94ng/ml血常規(guī)：白細(xì)胞：3.9紅細(xì)胞：3.71血小板：88第5頁/共28頁診斷初步診斷：肝占位性病變術(shù)后診斷：原發(fā)性肝癌肝癌合并門靜脈癌栓病理診斷：肝Ca第6頁/共28頁疾病相關(guān)知識原發(fā)性肝癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命及健康。男性發(fā)病率高于女性，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十多萬，居惡性腫瘤的第五位，東亞及環(huán)太平洋地區(qū)是肝癌高發(fā)地區(qū)，我國新發(fā)肝癌人數(shù)占全球人數(shù)一半以上。我國發(fā)病率高的原因在于我國乙肝患病人數(shù)多，丙型肝炎的發(fā)病率近年亦有明顯的上升趨勢，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。第7頁/共28頁第8頁/共28頁疾病相關(guān)知識疾病分類原發(fā)性肝癌按病理學(xué)分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。在我國，該病的主要類型是肝細(xì)胞肝癌，占原發(fā)性肝癌的90%以上。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型肝癌第9頁/共28頁疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)早期，常常并沒有明顯的特異性癥狀。即使有些癥狀，如右上腹不適、腹脹、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的癥狀。及至出現(xiàn)腹部摸得到的腫塊、疼痛等癥狀，往往已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)。

第10頁/共28頁疾病相關(guān)知識輔助檢查1、甲胎蛋白(AFP)2、超聲3、CT（計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描）4、MRI(磁共振成像)5、數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈造影6、PET/CT7、肝穿刺病理第11頁/共28頁疾病相關(guān)知識疾病治療肝癌的治療，主要有手術(shù)、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術(shù)包括手術(shù)切除和肝臟移植；局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段；介入治療是通過導(dǎo)管將藥物注入肝臟，直接作用于腫瘤的一種治療方法；而藥物治療包括靶向治療和化療。靶向治療是近年來腫瘤治療方面進(jìn)展比較迅速的一個(gè)領(lǐng)域，在肝癌的治療方面主要是索拉非尼，可以起到抑制腫瘤生長，從而達(dá)到延緩病情、延長生存及改善生存質(zhì)量的效果。第12頁/共28頁手術(shù)方式第13頁/共28頁手術(shù)方式第14頁/共28頁護(hù)理術(shù)前護(hù)理健康教育術(shù)后護(hù)理第15頁/共28頁術(shù)前護(hù)理1）除一般檢查外，要全面檢查肝功能和凝血功能。2）疼痛的護(hù)理：協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力、安排舒適的環(huán)境，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹雇磩?）全身支持療法和保肝療法：注意加強(qiáng)營養(yǎng)，輸液、輸血，糾正低蛋白血癥；并給予保肝藥物。4）術(shù)前給予維生素K.，改善凝血功能，防止出血。5）教會患者做深呼吸，有效咳嗽及翻身，在床上練習(xí)臥位排尿排便。6）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服腸道不吸收抗生素。術(shù)前1天清潔洗腸，減少血氨來源，用酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。7）心理護(hù)理：了解患者心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。第16頁/共28頁護(hù)理診斷恐懼、焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)活動(dòng)無耐力手術(shù)創(chuàng)傷和體質(zhì)虛弱有關(guān)有皮膚受損的危險(xiǎn)知識缺乏缺乏與手術(shù)、治療、護(hù)理相關(guān)的知識術(shù)后潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血、腹水、腹腔感染第17頁/共28頁術(shù)后護(hù)理措施1焦慮、恐懼或絕望：與下列因素有關(guān)：①突然發(fā)病或病情較長。②忍受較重的痛苦。③擔(dān)憂預(yù)后。護(hù)理措施：根據(jù)患者的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語言使患者能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使患者看到希望，消除患者的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。第18頁/共28頁2疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、按三級止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度冷?。ㄟ咛驵ぃ?、美施康定等，現(xiàn)在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到72小時(shí)。4、觀察患者生命體征的變化一旦出現(xiàn)劇烈疼痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法①疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激。②取舒適的體位?；紓?cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛。③局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴(kuò)散。④飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。⑤保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。⑥轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力。6、保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。第19頁/共28頁3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：

1癌腫引起體質(zhì)消耗。2胃腸功能紊亂。3缺乏正確營養(yǎng)知識。

護(hù)理措施：1告知病人其營養(yǎng)狀況。2向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。3為病人提供潔凈、清新的環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。4指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。5鼓勵(lì)病人少食多餐。6保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。7遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)

第20頁/共28頁腸外營養(yǎng)1導(dǎo)管護(hù)理

每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血2營養(yǎng)液的配置和管理配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4~C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸，保證配制的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性3觀察和預(yù)防并發(fā)癥1觀察和預(yù)防并發(fā)癥交接班密切觀察局部有無出血或血腫、2觀察引流液的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺3各班次交接深靜脈置管外露刻度第21頁/共28頁4活動(dòng)無耐力手術(shù)創(chuàng)傷和體質(zhì)虛弱有關(guān)

護(hù)理措施：1向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性2指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。4監(jiān)測病人活動(dòng)后的反應(yīng)并教會病人自我監(jiān)測技術(shù)：①測量休息時(shí)脈搏。②測量活動(dòng)中脈搏。③測量活動(dòng)停止時(shí)脈搏。④測量活動(dòng)后3分鐘脈搏。5限制探視，保持病人每天充足的睡眠。6鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。第22頁/共28頁5有皮膚受損的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：

1向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對待。2強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚的重要性，提高病人自護(hù)皮膚的意識。3給病人提供自護(hù)皮膚的方法：（1）給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。（3）用濕潤、柔軟手帕，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤膚劑，每日2次。（4）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。（5）適當(dāng)應(yīng)用止癢藥物，如爐甘石洗劑4影響睡眠者，睡前應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。5囑病人勿碰傷皮膚，以免造成皮下瘀血而易于受6做各種處置要輕，注射針頭宜細(xì)，拔針時(shí)針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。第23頁/共28頁6知識缺乏

與

缺乏手術(shù)治療、護(hù)理相關(guān)的知識告知病人要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時(shí)給予反饋

告知病人術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜：①術(shù)后禁食、禁飲24小時(shí)。②術(shù)后臥床12-24小時(shí)。③注意穿刺點(diǎn)敷料有無滲血。④有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。第24頁/共28頁7術(shù)后潛在并發(fā)癥①腹腔內(nèi)出血：因凝血機(jī)制障礙或肝葉切除后肝斷面的血管出血引起；②胃腸出血：肝癌多有肝硬變，術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓食管曲張靜脈破裂，或應(yīng)激性潰瘍引起；③肝功能衰竭或肝性腦?。虎芨顾阂蚋喂δ懿涣?、低蛋白血癥所致；⑤膽汁滲漏：為肝斷面組織壞死或小膽管結(jié)扎線脫落所致，可引起膽汁性腹膜炎；⑥腹腔感染：因腹腔滲血滲液引流不暢所致；⑦胸腔積液：與低蛋白血癥和膈下感染有關(guān)。第25頁/共28頁基礎(chǔ)護(hù)理保持床單元清潔干燥，術(shù)后24小時(shí)如無出血及大量滲血，病情平穩(wěn)后協(xié)助并鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身每日口腔護(hù)理，協(xié)助漱口，減少口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖感染霧化吸入，拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染每日溫水擦浴，保持皮膚清潔保護(hù)皮膚，降低體溫消毒尿道口每日1—2次第26頁/共28頁引流管護(hù)理肝葉切除術(shù)后肝周的引流管一般放置3～5天，滲液明顯減少時(shí)應(yīng)及時(shí)去除引流管。肝膿腫的引流，應(yīng)待一般情況改善，體溫及血常規(guī)正常，引流膿液稀薄且每日少于10ml，或經(jīng)引流管造影見膿腔容積小于10ml時(shí)，拔除引流管。