肝硬化病人常有腹水

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內(nèi)科學(xué)

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病

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課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)治療方法

熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥第3頁/共49頁

教學(xué)重點難點

重點：臨床表現(xiàn)、確診方法、治療方案難點:臨床表現(xiàn)、搶救方法教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第4頁/共49頁

肝性腦病(HE)P463一.概述:◆肝性腦病定義:

過去稱肝性昏迷,是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷?！糨p微肝性腦定義（過去稱亞臨床性肝性腦病）指有嚴(yán)重肝病尚無明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細(xì)的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者,稱為輕微肝性腦病.第5頁/共49頁

二.病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因

◆肝硬化

◆重癥肝炎

◆暴發(fā)型肝功能衰竭

◆原發(fā)性肝癌◆嚴(yán)重膽道感染

◆妊娠期急性脂肪肝

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(二)誘因

1．藥物

◆止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng)。

◆由于肝臟是代謝和清除這些藥物的器官，長期使用這些藥物的肝病患者，往往在體內(nèi)已有不同程度的藥物蓄積，直接抑制大腦功能活動。

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2.增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦

◆蛋白食物攝入過多：

一次大量進(jìn)食蛋白食物，蛋白質(zhì)被腸菌分解，產(chǎn)生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質(zhì)，可誘發(fā)肝性腦病。

◆消化道出血：

大量血液進(jìn)入消化道，血中的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道細(xì)菌作用下生成大量氨及其他毒性物質(zhì)。

另外，出血還可造成低血壓、低血氧，可增強(qiáng)腦細(xì)胞對毒物的敏感性。

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◆感染：

感染可造成缺氧和體溫升高，全身各組織分解代謝增強(qiáng)，氨的產(chǎn)生增多。

同時，由于腦組織的能量消耗增加，使腦對氨與其它毒性物質(zhì)的敏感性增加。

◆便秘：

便秘使腸道內(nèi)氨和其它含氮物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增加。

◆低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒：

過度利尿或大量放腹水可造成低鉀性堿中毒，使pH升高，有利于氨通過血腦屏障。

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3.低血容量,導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,使血氨增加◆利尿

◆腹瀉◆嘔吐

◆出血◆大量放胸腹水第10頁/共49頁

4.門體分流:腸源性氨進(jìn)入體循環(huán)

◆手術(shù)：門腔分流術(shù)或類似的門體吻合術(shù)后的患者。

◆肝臟可將經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)來的腸源性毒性物質(zhì)進(jìn)行代謝并解毒.

◆肝病時因門脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,這些腸源性毒性物質(zhì)可直接進(jìn)入體循環(huán).它們對腦有毒性作用,從而導(dǎo)致此臨床綜合征發(fā)生。第11頁/共49頁

5.血管阻塞：腸源性氮進(jìn)入體循環(huán)◆門靜脈栓塞

◆肝靜脈栓塞

6.原發(fā)性肝癌并發(fā)癥◆是由嚴(yán)重肝病引起的,以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征,其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

◆預(yù)后不良,病死率高。

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(三)發(fā)病機(jī)理

1.神經(jīng)毒素:氨

(1)血氨升高的原因和機(jī)制

正常人血氨濃度為18-72umol/L

其來源和清除保持著動態(tài)平衡。

肝性腦病時血氨增高:

由于氨的清除不足氨的生成過多（產(chǎn)氨增加）所致。

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當(dāng)腸內(nèi)pH＞6,NH3,大量彌散入血

當(dāng)腸內(nèi)pH＜6,NH3,大量從血液大量轉(zhuǎn)到腸腔,隨糞便排出。

乳果糖口服液(杜秘克)保留灌腸治療肝性腦病，杜秘克保留灌腸能安全、有效和方便的治療HE患者。

氨與谷氨酸合成谷氨酰胺神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，HE患者出現(xiàn)腦水腫

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2.神經(jīng)遞質(zhì)的變化◆興奮性的神經(jīng)遞質(zhì):

去甲腎上腺素

多巴胺

乙酰膽堿

谷氨酸

門冬氨酸等；

◆假性神遞質(zhì)取代真性神經(jīng)遞質(zhì),使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。

苯乙醇胺

β羥酪胺

◆游離色氨酸通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5 -羥色胺及5-羥吲哚乙酸，屬抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。第15頁/共49頁

三.病理

1.急性肝功能衰竭所致的肝性腦病:

◆腦水腫:38～50％

2.慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn):

◆大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細(xì)胞肥大和增多;

◆病程較長者則:

大腦皮層變薄

神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失

皮層深部有片狀壞死

小腦和基底部也可累及

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四.臨床表現(xiàn)P464

一期（前驅(qū)期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。

二期（昏迷前期）：

嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙,有定向力。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。

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三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。第18頁/共49頁

五.輔助檢查(一)血氨:

◆急性HE:血氨升高◆慢性HE:血氨正常(二)腦電圖(EEG)◆腦電圖是大腦細(xì)胞活動時所發(fā)出的電活動?！粽Ｈ说哪X電圖呈α波，每秒8-13次?！舾涡阅X病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢?！簪?Ⅲ期患者表現(xiàn)δ波或三相波，每秒4-7次。◆昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。第19頁/共49頁

（三）心理智能測驗心理智能測驗有多種方法，其中：

◆木塊圖試驗

◆數(shù)字連接試驗（NCTA和B）

◆數(shù)字符號試驗（DST）聯(lián)合運(yùn)用可用于診斷：輕微肝性腦病第20頁/共49頁

數(shù)字連接試驗（NCT）

是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯?dāng)?shù)按照從小到大的順序盡快地連接起來，

醫(yī)生記錄連接數(shù)字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。

正常人所需的時間一般在30秒之內(nèi)，

而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時間常在45秒以上。第21頁/共49頁

數(shù)字符號試驗（DST）

是將1-9個阿拉伯?dāng)?shù)與一串不同的符號相對應(yīng)

讓患者在90秒鐘之內(nèi)盡快寫出與數(shù)字相應(yīng)的符號。

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（四）影像學(xué)檢查

◆急性肝性腦?。篊T、MRI檢查

發(fā)現(xiàn)腦水腫◆慢性肝性腦?。篊T、MRI檢查發(fā)現(xiàn)萎縮

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六.診斷和鑒別診斷（一）1-4期HE診斷依據(jù)：

1.嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成基礎(chǔ)

2.精神紊亂、昏睡或昏迷,可引起撲翼樣震顫

3.有肝性腦病的誘因；

4.反應(yīng)肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及(或)血氨增高。

5.腦電圖異常。

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（二）輕微HE的診斷依據(jù)

1.有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ);2.心理智能測、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

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臨界視覺閃爍頻率檢測：了解

◆檢測機(jī)制為：輕度星形細(xì)胞腫脹是早期HE的病理改變，而星形細(xì)胞腫脹（AlztrimerⅡ型）會改變膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞在HE時形態(tài)學(xué)變化與AiztrimierⅡ型星形細(xì)胞相似。

◆故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為HE時大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)志，

◆通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷HE.第26頁/共49頁

鑒別診斷

◆精神病

◆腦血管意外◆糖尿病

◆低血糖

◆尿毒癥

◆腦部感染

◆鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。進(jìn)一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷與鑒別診斷。

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七.治療主要治療措施:

①去除HE發(fā)作的誘因②護(hù)肝③治療氨中毒④調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)第28頁/共49頁

(一)去除HE誘因

1.發(fā)現(xiàn)HE煩躁、抽搐時：

禁用：

◆鴉片類

◆巴比妥類

◆苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑

試用：◆異丙嗪

◆撲爾敏

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2.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂◆及時糾正低血鉀:氯化鉀

◆白蛋白

◆堿中毒:精氨酸溶液靜注◆每日入量不超過2500ml◆肝硬化腹水患者補(bǔ)液量:尿量+1000ml/d

以免血液稀釋、血鈉過低加重昏迷第30頁/共49頁

3.止血和清除腸道積血、積食(1)止血:血管加壓素(2)清除腸道積血：口服或鼻飼導(dǎo)瀉

◆乳果糖

500ml加水500ml灌腸作為首選治療，特別有用?！羧槔娲?/p>

◆25%硫酸鎂

30-60ml導(dǎo)瀉◆生理鹽水◆弱酸液清潔灌腸（3）預(yù)防和控制感染

◆先鋒必◆菌必治第31頁/共49頁

(二)減少腸內(nèi)氨源性毒物的生成與吸收

1.限制蛋白質(zhì)飲食數(shù)日內(nèi)禁食蛋白(Ⅰ-Ⅱ期HE20g/d以內(nèi))

神志清楚:20g/d1g/kg/d:植物蛋白

2.清潔腸道:

◆弱酸液清潔灌腸

◆25%硫酸鎂

30-60ml導(dǎo)瀉

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3.乳果糖30-60g分3次口服調(diào)至患者每日排軟便2-3次乳梨醇30-40g分3次口服

4.口服抗菌素:

◆新霉素2-8g分4次口服，吸收少長期用有耳毒性和腎毒性，不超過1個月◆甲硝唑0.8g/d胃腸道反應(yīng)◆利福昔明

1.2g/d

作用:

抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌,減少氨的生成。

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（三）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

OA20givqd

作用：促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)，降低血氮。副作用：惡心、嘔吐

OA：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸

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(四)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑:(GABA/BZ:γ-氨基丁酸/苯二氮卓)

氟馬西尼0.5-1mgiv維持作用4h1mg/h維持ivgtt

作用:對部分Ⅲ-Ⅳ期肝昏迷患者有促醒作用。

2.BCAABCAA(支鏈氨基酸制劑：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等）

作用：競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。第35頁/共49頁

（五）肝移植◆我國是肝病大國，每年有50萬人死于肝病，器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)給人類最偉大的貢獻(xiàn)之一?！舾我浦彩悄壳爸委熃K末期肝病最有效的手段。第36頁/共49頁

今年46歲的吳健曾因晚期肝硬化三次大出血，做過脾切除手術(shù)，在等待肝源期間還經(jīng)歷了三次緊急搶救。10年前，武警總醫(yī)院肝移植專家沈中陽教授，為生命垂危、深度肝昏迷的吳健實施了肝移植手術(shù)。手術(shù)后，吳健重新開始了新生活。

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12月28日是2008年的最后一個周日，150多名與死神擦肩而過的換肝者匯聚在中國地質(zhì)大學(xué)禮堂，為同是換肝人的吳健慶賀“十歲生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吳健在武警總醫(yī)院接受肝臟移植手術(shù)，迎來了重生。時至今日，吳健成為我國第二位已整整存活了10年的換肝人。

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作業(yè)與思考：（一）病例摘要

一位患者患肝硬化已5年，平時狀態(tài)尚可。1次進(jìn)食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最后進(jìn)入昏迷。

分析題：

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？第39頁/共49頁

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？

(1)肝硬化病人,因胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙,細(xì)菌大量繁殖?，F(xiàn)進(jìn)食不潔肉食,可導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨過多。(2)高熱病人,呼吸加深加快,可導(dǎo)致呼吸性堿中毒;嘔吐、腹瀉，丟失大量鉀離子,同時發(fā)生繼發(fā)性醛固酮增多，引起低鉀性堿中毒;嘔吐丟失大量H+和Cl-,可造成代謝性堿中毒。堿中毒可導(dǎo)致腸道、腎臟吸收氨增多，而致血氨升高。

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(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉丟失大量細(xì)胞外液，故易合并肝腎綜合癥,腎臟排泄尿素減少,大量尿素彌散至胃腸道而使腸道產(chǎn)氨增加。(4)進(jìn)食不潔肉食后高熱，意味著發(fā)生了感染，組織蛋白分解，導(dǎo)致內(nèi)源性氮質(zhì)血癥。第41頁/共49頁

(二)選擇題:A型題1.男，56歲，肝硬化病史12年，8小時前，突然出現(xiàn)大量嘔血，排柏油樣便，2小時前出現(xiàn)意識障礙，定向力喪失，計算力下降。Bp80／50mmHg，血Hb60g／L，血清白蛋白28g／L，血氨160mmol／L，尿少，診斷為上消化道出血、肝性腦病。以下哪項處理不正確?

A.立即輸血補(bǔ)液

B.蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制在40～60g／d

C.酸化腸道

D.抑制腸道細(xì)菌

E.應(yīng)用降氨藥物

糾正:應(yīng)禁食蛋白

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2.男，52歲，既往肝硬化10年，近日發(fā)生肝性腦病，血鉀2.8mmol／L，血鈉135mmol／L，血氯110mmol／L，血氨230mmol／L，血pH7.36.應(yīng)首選的治療是

A.谷氨酸鈉

B.谷氨酸鉀

C.精氨酸

D.六合氨基酸

E.氟馬西尼

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3.男性，68歲?；几斡不?年，嘔血、黑便3天。在急診輸血、補(bǔ)液治療，無意識障礙。病人既往有多次肝性腦病。為預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，首先應(yīng)采取哪項措施：

A.輸血、補(bǔ)液治療

B.預(yù)防應(yīng)用精氨酸

C.預(yù)防應(yīng)用抗生素

D.灌腸導(dǎo)瀉，清除積血

E.給予保肝藥

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4.一肝硬化病人發(fā)生肝昏迷，有嚴(yán)重水腫，血鉀3.5mmol／L，血鈉140mmol／L，血氯90mmol／L，血氨156umol/L，血清pH7.48