肝腎功能監(jiān)測

肝腎功能監(jiān)測第1頁/共126頁第2頁/共126頁第3頁/共126頁第一節(jié)肝功能監(jiān)測

MonitoringLiverFunction第4頁/共126頁肝臟的生理功能代謝（合成、分解和能量代謝）功能：糖、脂、蛋白質(zhì)……排泄功能：分泌膽汁解毒功能：氧化、還原、水解、結(jié)合合成功能：凝血（4種）和纖溶因子儲血、（造血）及調(diào)節(jié)血容量免疫防御：最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)（枯否氏細(xì)胞）唯一可再生器官：切除70%~80%肝臟的動物，經(jīng)過4~8周修復(fù)，能再生至原來的肝臟重量。人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺！第5頁/共126頁分類肝臟正常物質(zhì)代謝功能糖代謝糖原合成糖原分解糖異生作用脂類代謝①促進(jìn)脂類的消化與吸收。（脂肪瀉）②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白（脂肪肝）③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場所④產(chǎn)生酮體蛋白質(zhì)代謝合成與分泌血漿蛋白質(zhì)（包括凝血因子）（除γ-球蛋白）。清除血漿蛋白（除白蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲存場所②維生素K參與肝細(xì)胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D第6頁/共126頁第7頁/共126頁（常規(guī)）肝功能監(jiān)測的目的評價(jià)肝功能對肝功能狀態(tài)作動態(tài)比較明確是否存在肝疾患確定肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)后第8頁/共126頁一、血清酶學(xué)標(biāo)志--肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害轉(zhuǎn)氨酶腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）及其同工酶乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）及其同工酶谷氨酸脫氫酶（glutamicaciddehydrogenase，GDH）血清卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(lecithin-cholesterolacyltransferase，LCAT)血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（glutathioneS-tansferases，GST）第9頁/共126頁轉(zhuǎn)氨酶20多種肝臟中的含量為血中的100倍，濃度高1000~5000倍應(yīng)用最廣泛谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）第10頁/共126頁丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）廣泛存在于機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)以肝臟細(xì)胞最多見，大多存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)肝→腎→心→肌肉其正常參考值為0-40U/L第11頁/共126頁天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）主要分布于心肌、其次為肝臟心→肝→肌肉→腎肝內(nèi)AST絕對值超過ALT肝細(xì)胞內(nèi)的AST大約有80%存在于線粒體內(nèi)正常參考值為5-40U/L。第12頁/共126頁轉(zhuǎn)氨酶的臨床意義肝細(xì)胞損傷輕、中度肝損：ALT升高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)≥ASTAST升高較明顯時(shí)---嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷（此時(shí)線粒體受損，其體內(nèi)的AST被釋放入血）第13頁/共126頁轉(zhuǎn)氨酶升高急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指標(biāo)重癥肝炎：膽-酶分離活動性或進(jìn)行性肝硬化急性血吸蟲病肝癌（原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性）肝膿腫毒物或藥物性肝損害銻劑治療肝外膽道阻塞充血性心力衰竭傳染性單核細(xì)胞增多癥非疾?。杭∪鈩×疫\(yùn)動、熬夜……第14頁/共126頁肝外疾病乳糜瀉Addison病神經(jīng)性厭食肌炎過度運(yùn)動后肌肉損傷……第15頁/共126頁

正常血清1.15/1

急性肝炎<1（ALT增加為主）

慢性活動性肝炎>1（壞死為主）AST/ALT比值>2時(shí)常為酒精肝炎，若能排出原

發(fā)性肝癌則有助于酒精肝的診斷

肝癌>3.8/1AST/ALT比值第16頁/共126頁膽-酶分離肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)黃疸不斷加重，膽紅素升高，但轉(zhuǎn)氨酶卻降低的現(xiàn)象常提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死、預(yù)后不佳膽酶分離應(yīng)動態(tài)觀察第17頁/共126頁腺苷脫氨酶（ADA）及其同工酶正常值<25U(改良Martinck法)主要來源于肝臟，是肝細(xì)胞的胞漿酶變化與轉(zhuǎn)氨酶大體相同急性肝炎時(shí)不如ALT敏感，但ALT恢復(fù)正常而ADA持續(xù)升高者，常易復(fù)發(fā)或易遷延為慢性肝炎。慢性肝損害、肝硬化時(shí)比ALT敏感。第18頁/共126頁ADAs的臨床應(yīng)用黃疸的鑒別ADA正常或輕度升高---阻塞性黃疸ADA明顯升高---肝細(xì)胞性黃疸第19頁/共126頁乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶正常值:104-245U/L廣泛存在于機(jī)體各組織，故缺乏特異性第20頁/共126頁谷氨酸脫氫酶

（glutamicaciddehydrogenase，GDH）

正常值：男0-8U/L,女0-7U/L升高可作為酒精性肝損害的標(biāo)志除外酒精性肝?。篏DH低于正常的40%第21頁/共126頁血清卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶

(lecithin-cholesterolacyltransferase，LCAT)

正常值：72-120mmol/(L*h)降低---肝損害慢性活動性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌的LCAT異常率可高于ALT及ADA，提示LCAT為另一敏感的肝損害指標(biāo)第22頁/共126頁血清谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶

（glutathioneS-transferases，GST）

是肝內(nèi)解毒、清除膽紅素等的重要酶正常值為13.6U/L半衰期短（<1h），跟隨急性肝細(xì)胞損害后的濃度改變比ALT更準(zhǔn)確---對于急性肝損害有明顯優(yōu)勢在重癥肝炎，慢性活動性肝炎、急性肝炎、肝硬化、慢性遷延性肝炎時(shí)GST均升高---肝臟病理變化有良好的一致性GST-ALT分離現(xiàn)象：在重癥肝炎時(shí)，ALT下降而GST升高，提示預(yù)后不良第23頁/共126頁γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gammaglutamyltransferase，GGT）舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，是一種肽酶，參與氨基酸的轉(zhuǎn)移及谷胱甘肽和其他肽的代謝正常人血清中的GCT主要來自肝臟，正常30U以下，一般認(rèn)為>50U為異常第24頁/共126頁臨床意義急性病毒性肝炎：常有輕度或中度增高，其變動與ALT相平行，如持續(xù)>100U，提示發(fā)展為慢性肝炎膽汁淤積性肝炎：常↑↑，可達(dá)正常值的10倍以上慢性肝炎、肝硬化靜止期，酶活力大多正常，而活動期則增高，故可反映慢性肝病有無活動原發(fā)性肝癌：60%-90%的病人該酶活力增高，手術(shù)切除及化療后恢復(fù)正常阻塞性黃疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高脂肪肝、酒精肝時(shí)此活力升高顯著。第25頁/共126頁堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）及其同工酶正常人血清內(nèi)ALP主要來自肝臟（

1、2、6）和骨骼（3）正常值：成人32-90U/L,兒童<250U/L肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，ALP可顯著增高，其增高程度與膽管阻塞程度有關(guān)肝內(nèi)占位性病變時(shí)，ALP的活力與病變范圍相關(guān)，病變范圍越廣泛，酶活力增高越明顯肝實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，如同時(shí)伴有肝內(nèi)膽汁淤積，則ALP活力可見升高，否則大多正?；蛭⒃鯝LP同工酶測定有助于區(qū)別不同來源的ALP，從而可排除由各種骨病所致的酶活力增高。第26頁/共126頁二、肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷白蛋白及白蛋白、球蛋白比值測定（A/G）凝血酶原測定甲胎蛋白血氨測定血漿凝血因子檢查血脂及脂蛋白第27頁/共126頁白蛋白（albumin，A）是肝合成的最重要的蛋白質(zhì)正常值40-55g/L其含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量成正比，是估計(jì)預(yù)后的良好指標(biāo)半衰期較長（20天左右），肝損后1周才顯現(xiàn)急性肝炎時(shí)正?；蜉p度下降慢性肝病時(shí)其下降程度與肝病嚴(yán)重程度相平行<30g/L時(shí)提示肝功受損嚴(yán)重<25g/L時(shí)，易產(chǎn)生腹腔積液第28頁/共126頁前白蛋白（Prealbumin,PA）肝臟合成半衰期1.9天更敏感、早期反映肝實(shí)質(zhì)損害與肝損程度一致營養(yǎng)不良時(shí)也可降低第29頁/共126頁球蛋白（globulin，G）免疫器官產(chǎn)生，但可間接反映肝內(nèi)皮細(xì)胞功能，可分為α1、α2、β和γ四種正常值20-30g/L。肝硬化、慢性肝炎、肝癌時(shí)多有白蛋白的減少和球蛋白的升高γ球蛋白增多的程度與急性肝炎的嚴(yán)重程度成正比，如持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性肝炎第30頁/共126頁白蛋白、球蛋白比值（A/G）正常為（1.5-2.5）：1倒置見于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷。第31頁/共126頁血漿凝血因子檢查大部分凝血因子在肝臟合成(除組織因子、Ca、VIIIa鏈外)肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)各凝血因子的含量及生理活性可呈不同程度的降低。臨床意義：急性肝炎時(shí)，凝血因子活性可正?；蛏缘吐愿窝住⒏斡不瘯r(shí)血漿纖維蛋白原含量減低，PT明顯延長。第32頁/共126頁凝血酶原時(shí)間（PT）可作為肝臟合成功能的指標(biāo)（ⅡⅤⅦⅩ缺乏）正常值11-14s，延長3秒以上為異常在排除DIC的情況下，如PT明顯延長，提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，預(yù)后較差可用于阻塞性黃疸的鑒別，如PT在肌注足量維生素K24-48h后恢復(fù)正常，則阻塞性黃疸可能性大（膽鹽缺乏）作為抗凝治療時(shí)觀察療效和確定抗凝藥用量的指標(biāo)（INR）。第33頁/共126頁其他凝血指標(biāo)APTTTT……第34頁/共126頁甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是胎兒肝細(xì)胞合成的一種特殊的球蛋白正常值<25μg/L（放射免疫法）或陰性臨床意義：90%以上原發(fā)性肝癌有增高，診斷閾值350-400μg/L；在急性肝炎時(shí)AFP的陽性率與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，在發(fā)病1-4周增高（25-1000μg/L），4周后下降慢性重度肝炎、重癥肝炎、肝硬化、孕婦AFP亦增高急性肝衰竭若AFP增高，反映肝細(xì)胞再生，是預(yù)后較好的指標(biāo)，含量愈多（280-1000μg/L以上）預(yù)后愈好。一般認(rèn)為非癌癥性肝病時(shí)AFP含量大多在500μg/L以下，且為一過性。第35頁/共126頁藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）來源去路相對平衡血血氨測定第36頁/共126頁血氨測定正常值11-35umol/L嚴(yán)重肝損時(shí)尿素合成障礙各種原因引起的氨產(chǎn)生過多臨床意義：內(nèi)源性血氨增高可見于重型肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌等或伴有肝性腦病外源性血氨增高可見于腸道內(nèi)含氮物質(zhì)增多或尿毒癥。第37頁/共126頁氨性肝性昏迷：慢性肝病非氨性肝性昏迷：急性肝衰第38頁/共126頁血脂及脂蛋白血脂包括：膽固醇、磷脂及三酰甘油，只有與蛋白質(zhì)結(jié)合為脂蛋白才能呈溶解狀態(tài)在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)。急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，血漿三酰甘油可升高，膽固醇降低慢性肝實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，血脂蛋白可異常，但不顯著，若血清膽固醇低，提示預(yù)后差。第39頁/共126頁膽紅素代謝試驗(yàn)及膽汁淤積1.膽紅素代謝功能試驗(yàn)

血清膽紅素定量測定

尿三膽測定2.膽汁淤積的檢測

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gammaglutamyltransferase，GCT）

堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）5’-核甘酸酶（5’-nucleotidase，5’-NT）第40頁/共126頁膽紅素代謝示意圖第41頁/共126頁非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素腸肝循環(huán)第42頁/共126頁血清膽紅素定量測定直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）黃疸：總膽紅素＞34.2μmol/L總膽紅素含量能直接、準(zhǔn)確地反映黃疸的程度，但不能鑒別黃疸的類型直接膽紅素和間接膽紅素對黃疸的鑒別診斷有重要價(jià)值。第43頁/共126頁尿三膽測定尿膽紅素、尿膽原、尿膽素若尿中出現(xiàn)膽紅素提示血中直接膽紅素增高，見于阻塞性黃疸、黃疸肝炎早期尿膽原增高提示血中非結(jié)合膽紅素增多，見于溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；肝內(nèi)、外膽道阻塞時(shí)，因結(jié)合膽紅素排入腸道受阻，尿膽原形成障礙，故明顯減少，膽道完全阻塞時(shí)，尿膽原消失。第44頁/共126頁正常人及常見的黃疸的膽色素代謝測定結(jié)果血清膽紅素（umol/L）尿內(nèi)膽色素糞便顏色總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素尿膽紅素尿膽原（umol/L）正常1.7-17.10-6.81.7-10.2陰性0.84-4.2黃色梗阻性黃疸中度~明顯增加↑↑輕度增加強(qiáng)陽性減少或缺少變淺或白色溶血性黃疸輕度增加強(qiáng)度增加↑↑陰性↑↑變深肝細(xì)胞性黃疸輕~中度增加中度增加中度增加陽性正常或輕度增加變淺或正常第45頁/共126頁其他ChE：脂肪肝↑肝血流量監(jiān)測肝形態(tài)學(xué)監(jiān)測……第46頁/共126頁P(yáng)E第47頁/共126頁第二節(jié)腎功能監(jiān)測

MonitoringKidneyFunction第48頁/共126頁外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)第49頁/共126頁一、腎臟功能概述renalfunction

（一）腎的基本結(jié)構(gòu)

1、腎單位（nephron）

腎小體腎小球

腎小囊

腎小管近端小管

髓袢

遠(yuǎn)端小管

近端小管遠(yuǎn)端小管第50頁/共126頁腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位第51頁/共126頁腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族促紅細(xì)胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌第52頁/共126頁腎臟的解剖和生理功能腎小球?yàn)V過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能第53頁/共126頁腎臟--最易受損的器官之一絕對/相對血容量不足：休克、低血容量、低氧血癥或心功能不全血液重新分配，優(yōu)先供應(yīng)心、腦等更重要的臟器毒物的直接損害：擠壓綜合征、急性溶血、藥物以上均可導(dǎo)致腎臟及腎功能損害第54頁/共126頁腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇第55頁/共126頁尿液尿量：少尿、無尿、多尿一般性狀：外觀、比重、PH化學(xué)檢查：蛋白尿、尿酶顯微鏡檢查第56頁/共126頁腎功能監(jiān)測腎小球功能監(jiān)測：

腎小球?yàn)V過率

血清尿素氮、肌酐和尿酸腎小管功能監(jiān)測第57頁/共126頁腎功能檢查法功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法腎小球?yàn)V過功能菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR測定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)濃度近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

腎小管對氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗(yàn)、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎血流量對氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率131I-鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎血漿流量（ERPF）腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)第58頁/共126頁腎功能檢查的意義判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量第59頁/共126頁腎小球?yàn)V過率

（glomevularfiltrationrate，GFR）菊粉清除率測定內(nèi)生肌酐清除率其他外源性物質(zhì)清除率的測定第60頁/共126頁腎小球?yàn)V過率（GFR）

-評價(jià)濾過功能最重要的參數(shù)

-單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量

GFR＝Ux×V/Px120-160ml/min腎血漿清除率（clearance）

-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)

（ml/min或L/24h）

-如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球?yàn)V過，則濾過率與清除率相同

GFR＝Cx＝Ux×V/Px第61頁/共126頁菊粉清除率測定原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)

同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V)

測定尿中菊粉濃度（Uin)第62頁/共126頁菊粉清除率測定優(yōu)點(diǎn)：是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：外源性物質(zhì)，可能有發(fā)熱等反應(yīng)

操作復(fù)雜,需持續(xù)靜脈滴注芬菊和

多次抽血，留置導(dǎo)尿管目前用于實(shí)驗(yàn)研究工作第63頁/共126頁內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定

第64頁/共126頁標(biāo)本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動3天收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr）同時(shí)取2ml抗凝血測血肌酐（Scr）第65頁/共126頁內(nèi)生肌酐清除率的計(jì)算24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率=【尿肌酐濃度（mg/100ml）*24h尿量（L）】/血漿肌酐的濃度（mg/100ml）校正清除率=（1.73m2*應(yīng)得肌酐清除率）/實(shí)際體表面積可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min第66頁/共126頁Cockcroft推算法CCr=（140-年齡）×體重/血肌酐（女性×0.85）第67頁/共126頁影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌,肌酐.第68頁/共126頁臨床意義早期的腎臟損害可表現(xiàn)為Ccr降低，并可根據(jù)降低程度評估腎小球?yàn)V過功能受損害程度70-51ml/min為輕度損害50-31ml/min為中度損害低于30ml/min為重度損害第69頁/共126頁血清尿素氮測定正常值：3.2-7.0mmol/L當(dāng)腎臟輕度受損時(shí)，BUN可無變化；當(dāng)高于正常值時(shí)，說明有效腎單位的60-70%已受損不能作為腎臟疾病的早期功能測定指標(biāo)第70頁/共126頁臨床意義BUN增加的程度與腎功能的損害程度成正比腎前和腎后性因素引起尿量顯著減少或尿閉時(shí)可引起血中尿素氮及肌酐增高體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過盛時(shí)也可引起增高第71頁/共126頁血清肌酐測定內(nèi)源性肌酐：機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，產(chǎn)生量相當(dāng)穩(wěn)定外源性肌酐：肉類食物血清肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過率（外源性肌酐攝入穩(wěn)定）正常值：男性44-137umol/L;女性70-105umol/L第72頁/共126頁臨床意義在腎小球受損的早期或輕度損害時(shí)，血中濃度可正常當(dāng)血中濃度明顯增高時(shí)，常表示腎功能已嚴(yán)重受損第73頁/共126頁第74頁/共126頁根據(jù)Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，

Scr才開始上升性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。（140-年齡）×體重（kg)72×

血肌酐濃度(mg/ml)(男性）（140-年齡）×

體重（kg)85×

血肌酐濃度(mg/ml)(女性）第75頁/共126頁腎功能不全分期

CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期

80-51<177正常腎功能不全失代償期

50-20178-445>9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期

19-10445-70720-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）

<10>707>28.6第76頁/共126頁Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr

10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質(zhì)分解或攝入過多第77頁/共126頁胱抑素C測定（cystainC）一種堿性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定可自由透過腎小球?yàn)V膜原尿中的cystainC幾乎全部被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回至血中反映腎小球?yàn)V過率的可靠指標(biāo)正常值：0.6-2.5mg/L第78頁/共126頁臨床意義血清cystainC的濃度與GFR的線性相關(guān)性顯著優(yōu)于血肌酐、尿素氮和其他小分子蛋白cystainC檢測較為靈敏，腎小球?yàn)V過功能輕度損害即可出現(xiàn)增高新趨勢第79頁/共126頁血清尿酸的測定是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物大部分經(jīng)腎排出正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L腎臟病變早期，血中尿酸濃度首先增高，有助于早期診斷第80頁/共126頁臨床意義腎臟疾?。涸龈咻^尿素氮、肌酐等明顯，出現(xiàn)也較早痛風(fēng)：系核蛋白及嘌呤代謝失調(diào)所致白血病與腫瘤（淋巴瘤、MM）等長期使用利尿劑（噻嗪類、呋塞米）和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺等第81頁/共126頁腎小管功能監(jiān)測濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)蛞耗I量、血漿滲量測定酚紅排泄試驗(yàn)?zāi)I有效血漿流量的測定第82頁/共126頁濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)I濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行當(dāng)腎病變時(shí)，遠(yuǎn)曲小管和集合管受損，對水、鈉、氯重吸收發(fā)生改變該試驗(yàn)是測定遠(yuǎn)曲小管功能的敏感指標(biāo)臨床上常用的試驗(yàn)有3h尿相對密度試驗(yàn)、晝夜尿相對密度試驗(yàn)第83頁/共126頁3h尿相對密度試驗(yàn)按正常飲食和活動，上午8時(shí)排尿棄去，此后每隔3h留尿1次，直至次晨8時(shí)止，共留尿8次，分裝8各容器中，分別測尿量及相對密度正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1次尿性對密度試驗(yàn)大于1.025，一次少于1.003第84頁/共126頁晝夜尿相對密度試驗(yàn)試驗(yàn)日正常進(jìn)食，每餐含水量限500-600ml晝尿量：上午8時(shí)排尿棄去，8時(shí)至20時(shí)，每隔2小時(shí)留尿1次，共6次夜尿量：自20時(shí)至次日8時(shí)收集全部尿量總共七個(gè)標(biāo)本，分別測定尿量和比重第85頁/共126頁臨床意義正常人24h尿量為1000-2000ml晝夜尿量之比為3：1-4：112h夜尿量不應(yīng)超過750ml尿液最高相對密度應(yīng)在1.020以上，最高與最低之差不應(yīng)少于0.009夜尿量>750ml,為腎功能受損早期表現(xiàn)第86頁/共126頁尿液滲量、血漿滲量測定滲量（osmole）代表溶液中一種或多種溶質(zhì)顆粒的總數(shù)量只要溶液的滲量相同，無論其成分如何，都具有相同的滲透壓尿滲量可反映溶質(zhì)和水的相對排泄速度，不受大分子結(jié)構(gòu)的影響，更能切合實(shí)際的反映腎小管濃縮和稀釋功能第87頁/共126頁正常成人尿滲量：600-1000mmol/L;血滲透壓范圍：275-305mOsm/L尿液滲量/血漿滲量=3：1--4：1第88頁/共126頁晨尿滲透壓（Uosm）測定試驗(yàn)前1d正常進(jìn)食，留取晨間第1次尿液的滲透壓正常：700-1500mmol/L如小于700mmol/L，提示腎濃縮功能不全，并需進(jìn)一步禁水進(jìn)行12h尿滲透壓測定第89頁/共126頁禁水12h尿滲透壓測定晚18時(shí)后禁水、禁食，直至次日晨7時(shí)次日晨6時(shí)排尿棄去，7時(shí)再排尿留干凈容器內(nèi)并做滲透壓測定正常：>800mmol/L低于800mmol/L為腎濃縮功能不全第90頁/共126頁自由水清除率（CH2O）的測定指單位時(shí)間內(nèi)必須從尿中除去或加入多少容積的純水（即無溶質(zhì)的水或稱自由水）才能使尿液與血漿等滲，它是定量腎排水能力的指標(biāo)。自由水清除率是最理想的腎臟濃縮與稀釋功能測定的指標(biāo)CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿滲量/血滲量）正常值：-30~-100ml/h血、尿滲透量比值常因少尿的存在而影響結(jié)果第91頁/共126頁CH2O值解讀CH20越接近0，腎功能越差-25~-30說明腎功能已開始有變化-15~-25說明腎功能輕、中度損害-15~0說明腎功能嚴(yán)重?fù)p害正常人CH2O的正值代表稀釋功能，負(fù)值代表濃縮功能第92頁/共126頁臨床意義少尿患者CH2O不出現(xiàn)負(fù)值，提示該少尿?yàn)槟I損害所致CH2O為極高的負(fù)值，提示少尿可能系血容量不足所致第93頁/共126頁酚紅排泄試驗(yàn)酚紅：一種對人無害的染料誤差大，臨床少用第94頁/共126頁腎有效血漿流量的測定腎血流量：一定時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量正常情況下約80%的動脈血液供應(yīng)腎包膜和結(jié)締組織有效血漿流量（FRPF）：僅用于泌尿部分的腎血漿流量通過追蹤131I-領(lǐng)碘馬尿酸鈉（131I-OIH）靜脈注入體內(nèi)以后在雙腎區(qū)的時(shí)間-放射活性（計(jì)數(shù)率）及相關(guān)數(shù)據(jù)，通過軟件計(jì)算得到第95頁/共126頁腎有效血漿流量的測定正常值：600-800ml/min腎血管疾病慢性腎小球腎炎高血壓病早期引起的血流量降低的情況，腎小管疾病第96頁/共126頁少尿的鑒別診斷檢查項(xiàng)目生理性少尿腎前性少尿腎性少尿尿鈉<10mmol/L<25mmol/L>25mmol/L相對密度>1.024>1.0151.010-1.015尿/血滲透壓>2.25>1.5<1.1尿/血漿尿素>100>20<10尿/血漿肌酐>60>30<10第97頁/共126頁AKI第98頁/共126頁1.AKI命名AKI命名經(jīng)歷了近200年歷史，曾有25個(gè)名稱、35種定義AKI取代以往ARF名稱，更全面反映腎功能損傷程度，是對急性腎功能不全或急性腎衰的擴(kuò)展包含了從腎功能標(biāo)志物的輕微改變，到腎功能嚴(yán)重?fù)p傷需要RRT以及向終末期腎衰竭演變的全過程包含了損傷（injury）與傷害（impairment）第99頁/共126頁AKI演變史GalenMorgogni，1760Bright，1888Davies，1917BywatersandBeall，1941Smith，1951ADQI,2004空膀胱癥

尿閉癥

急性Bright病

戰(zhàn)爭性腎病

擠壓綜合癥

急性腎衰竭

急性腎損傷古希臘18世紀(jì)19世紀(jì)20世紀(jì)20世紀(jì)古羅馬

二戰(zhàn)前

二戰(zhàn)后第100頁/共126頁2.AKI流行病學(xué)常見臨床綜合征，每年約200萬人死于AKI高發(fā)病率：普通住院AKI發(fā)生率3.2~9.6%ICU重癥AKI發(fā)病率20~50%高病死率：總病死率20%ICUAKI病死率50%ICU需RRTAKI病死率60%逐年增加、病死率居高不下第101頁/共126頁我國尚缺如這方面研究目前我國尚沒有大規(guī)模住院病人AKI發(fā)病率、病死率（包括于AKI社區(qū)發(fā)病率）綜合性報(bào)道對于AKI院內(nèi)存活患者的遠(yuǎn)期病死率、進(jìn)展CKD發(fā)生率也都缺乏系統(tǒng)的研究第102頁/共126頁3.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE

（2004，ADQI，AcuteDialysisQualityInitiativeGroup）AKIN（2007，AcuteKidneyInjuryNetwork，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)）KDIGO（2012，KidneyDisease：ImprovingGlobeOutcomes，改善全球腎臟病預(yù)后組織）第103頁/共126頁RIFLE

第104頁/共126頁AKIN標(biāo)準(zhǔn)RRT第105頁/共126頁KDIGO標(biāo)準(zhǔn)第106頁/共126頁

AKIisdefinedasanyofthefollowing(NotGraded):IncreaseinSCrby≥0.3mg/dl(≥26.5mmol/L)within48hours;orIncreaseinSCrto≥1.5timesbaseline,whichisknownorpresumedtohaveoccurredwithintheprior7days;orUrinevolume<0.5ml/kg/hfor6hours.2012年KDIGO第107頁/共126頁然而，SCr可靠嗎？非早期指標(biāo)：GFR下降1/3（or50%）才Cr明顯上升，不是最靈敏指標(biāo)！受多種因素影響：年齡、性別、體重、飲食活動、容量狀況、營養(yǎng)、肌肉分解等…實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)及藥物影響稀釋：液體超負(fù)荷時(shí)cr經(jīng)血液稀釋后低于實(shí)際值疾病原因滯后（類“洗脫”）：如嚴(yán)重感染早期cr尚未聚集到循環(huán)池，增加不明顯第108頁/共126頁Scr與GFRGFR下降1/2時(shí)Scr倍增（RIFLE的損傷階段）Scr達(dá)到530-707umol/l時(shí)GFR大約在10ml/min。第109頁/共126頁同樣，尿量可靠嗎？尿量（urinevolume）受多種因素影響：藥物（利尿劑）、尿路梗阻、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、尿崩癥）等每小時(shí)監(jiān)測可行性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性50%AKI可能處于非少尿期尿量與實(shí)際腎功能損害程度并不平行第110頁/共126頁*要注意辨析誤Pseudo-AKI（偽AKI）SCr精確度影響：實(shí)驗(yàn)室檢查誤差或報(bào)告錯(cuò)誤不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測方法差異（理論允許＜5%）每日飲食和活動量不同Cr值波動（允許可達(dá)10%）干擾檢測：內(nèi)生色素原（如膽紅素、抗壞血酸、尿酸）

外生色素原（如頭孢、甲氧氨芐嘧啶、甲氰米胍）

藥物尿量標(biāo)準(zhǔn)影響：……第111頁/共126頁*要注意漏