肝臟疾病的學(xué)習(xí)資料

肝臟疾病的學(xué)習(xí)資料第1頁/共109頁肝臟外科大家----吳孟超院士第2頁/共109頁肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm第3頁/共109頁肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄第4頁/共109頁肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰第5頁/共109頁肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶第6頁/共109頁第7頁/共109頁第8頁/共109頁肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)第9頁/共109頁肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈第10頁/共109頁靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道第11頁/共109頁肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉第12頁/共109頁Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段第13頁/共109頁第14頁/共109頁肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細(xì)胞索肝竇Kupffer細(xì)胞第15頁/共109頁肝臟血液供應(yīng)肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％門靜脈:70％～75％第16頁/共109頁肝臟生理代謝功能解毒作用

凝血功能免疫作用

第17頁/共109頁肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量第18頁/共109頁肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應(yīng)超過10～20分鐘第19頁/共109頁肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種第20頁/共109頁細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細(xì)菌血象白細(xì)胞可增加 白細(xì)胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效第21頁/共109頁細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫第22頁/共109頁病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn)入肝第23頁/共109頁臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力第24頁/共109頁實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運(yùn)動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描第25頁/共109頁第26頁/共109頁并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血第27頁/共109頁診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液第28頁/共109頁鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染第29頁/共109頁治療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療第30頁/共109頁抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素第31頁/共109頁手術(shù)治療大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流第32頁/共109頁常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流第33頁/共109頁肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口穿刺分開引流第34頁/共109頁較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離顯露膿腫第35頁/共109頁手術(shù)治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶第36頁/共109頁肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）第37頁/共109頁原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男＞女根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位第38頁/共109頁第39頁/共109頁病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)第40頁/共109頁大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別第41頁/共109頁組織病理分類肝細(xì)胞型（91.5％）膽管細(xì)胞型混合型第42頁/共109頁轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺＞骨＞腦淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見第43頁/共109頁臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大第44頁/共109頁臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)第45頁/共109頁全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等第46頁/共109頁肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升第47頁/共109頁其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)第48頁/共109頁并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發(fā)感染上消化道出血第49頁/共109頁診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學(xué)檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查第50頁/共109頁定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查第51頁/共109頁血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達(dá)90％以上，可用于普查定量＞500g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，第52頁/共109頁血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷第53頁/共109頁新型肝癌腫瘤標(biāo)志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73是存在于細(xì)胞高爾基體的一種跨膜蛋白，存在于正常人體的肝組織細(xì)胞中。GP73主要由膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，肝細(xì)胞表達(dá)很少甚至不表達(dá)。當(dāng)肝細(xì)胞受到病毒感染時，可出現(xiàn)GP73高表達(dá)。經(jīng)過繼續(xù)深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)無論是由何種原因引起的肝病，患者的GP73水平均顯著上調(diào)。

肝癌組患者的血清GP73水平顯著增高(P增多0.43)。依據(jù)GP73診斷肝癌的敏感性為76.9%，特異性達(dá)到92.79%。第54頁/共109頁定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查第55頁/共109頁超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達(dá)84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法第56頁/共109頁第57頁/共109頁放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變第58頁/共109頁圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及ct的融合圖象。第59頁/共109頁

膽囊多發(fā)高密度結(jié)石影右腎多發(fā)高密度結(jié)石影，最大大小約1.9cmx1.6cm第60頁/共109頁左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，大小約6.8cmx6.3cm，ct值為7.3hu，pet于相應(yīng)部位見放射性攝取減低第61頁/共109頁CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強(qiáng)掃描可提高分辨率診，斷符合率可達(dá)90％有助于鑒別血管瘤費用昂貴第62頁/共109頁第63頁/共109頁第64頁/共109頁第65頁/共109頁選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90％最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法第66頁/共109頁核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴第67頁/共109頁CT——巨塊型肝癌第68頁/共109頁增強(qiáng)CT——巨塊型肝癌第69頁/共109頁CT——結(jié)節(jié)型肝癌第70頁/共109頁CT——彌漫型肝癌第71頁/共109頁MRI——巨塊型肝癌第72頁/共109頁肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人第73頁/共109頁鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤第74頁/共109頁第75頁/共109頁治療早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療綜合治療根據(jù)不同病情選擇個體化放案是提高療效的關(guān)鍵積極手術(shù)手術(shù)切除仍是最有效的治療方法第76頁/共109頁方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI第77頁/共109頁（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術(shù)切除(肝切除術(shù))

肝動脈結(jié)扎(HAL)

肝動脈化療栓塞(HAE)

肝動脈化療泵置入(DDS)

微波、激光、射頻、冷凍肝移植第78頁/共109頁非外科：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、

TACE)

經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)

經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫(yī)中藥第79頁/共109頁手術(shù)治療適應(yīng)癥癌腫局限，未超過半肝無嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者第80頁/共109頁手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀第81頁/共109頁術(shù)式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除第82頁/共109頁肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果第83頁/共109頁術(shù)式：根治性切除規(guī)則性切除肝段切除姑息性切除療效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)第84頁/共109頁小結(jié)肝癌發(fā)病我國高肝炎黃水是禍苗高危人群早期找定期甲胎加B超手術(shù)酒精和栓療早期綜合方見效第85頁/共109頁繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部內(nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝第86頁/共109頁肝轉(zhuǎn)移癌CT所見第87頁/共109頁轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征，環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門脈瘤栓。第88頁/共109頁第89頁/共109頁診斷有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩血清-FP測定多為陰性第90頁/共109頁預(yù)后病變轉(zhuǎn)移到肝，其原發(fā)癌腫已屬晚期一般多已不能手術(shù)切除預(yù)后較差第91頁/共109頁手術(shù)治療孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，原發(fā)癌灶又可以切除時，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)癌同期或二期手術(shù)切除原發(fā)灶切除一定時期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉(zhuǎn)移，也可手術(shù)切除第92頁/共109頁不能切除的繼發(fā)性肝癌治療肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術(shù)全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等第93頁/共109頁肝良性腫瘤臨床上少見如肝細(xì)胞腺瘤較常見的是海綿狀血管瘤第94頁/共109頁肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者多為單發(fā)，也可多發(fā)左、右肝的發(fā)生率大致相等腫瘤生長緩慢達(dá)數(shù)年第95頁/共109頁臨床表現(xiàn)瘤體較小時無任何臨床癥狀增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫癥狀，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感第96頁/共109頁診斷臨床表現(xiàn)B型超聲肝動脈造影CT放射性核索掃描MRI第97頁/共109頁肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動脈密度相近,門脈期延遲期始終高于肝實質(zhì)(2)動脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動脈期瘤體無強(qiáng)化,門脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢

第98頁/共109頁手術(shù)治療肝部分切除或肝葉切除術(shù)直徑小于15cm者，可采用血管瘤捆扎術(shù)病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，或術(shù)后加放療第99頁/共109頁肝海綿狀血管瘤第100頁/共109頁并發(fā)癥最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血?？蓪?dǎo)致死亡第101頁/共109頁肝囊腫第102頁/共109頁

肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫：單發(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴?。┑?03頁/共109頁肝囊腫的診斷影像學(xué)檢查：

1.非寄生蟲性肝囊腫

2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲病)X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn)，對母子囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內(nèi)試驗陽性第104頁/共109頁肝囊腫CT平掃第105頁/共109頁病例分析

患者，男，55歲。1個月前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫以下午最高，波動在37一39℃之間。伴右上腹脹痛不適，休息后能夠稍緩解。伴有食欲減退，無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚黃染、咳嗽及咳痰等癥狀。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉低回聲占位，部分呈無阿聲區(qū)，穿刺抽出咖啡色液體，考慮為阿米巴性肝膿腫，但送檢標(biāo)本中未檢出阿米巴滋養(yǎng)體，給予抗炎治療（具體不詳），效果不佳，遂來我院就診。門診查AFP47.6ng/nl,B超檢查考慮肝臟惡性腫瘤的可能性大，以肝癌收人院。自發(fā)病來，患者感乏力，近1個月體重減輕約skg．大、小便正常。既往有“乙型肝炎”病史2余年。平時服用保護(hù)肝臟功能藥物。

查體：T38℃，P78次／分，R22次／分，即140/80