腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性講解

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性講解第1頁/共63頁臨床營養(yǎng)的新概念（PE與EN聯(lián)合營養(yǎng)）

臨床營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中心靜脈，包括PICC

周圍靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)作用治療腸瘺痊愈支持減少手術(shù)并發(fā)癥要素型非要素型疾病特異型組件型途徑胃腸泵應(yīng)用輸液泵應(yīng)用第2頁/共63頁

營養(yǎng)不良:因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響

營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀

營養(yǎng)風(fēng)險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局

營養(yǎng)評定：

由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

第3頁/共63頁

低蛋白血癥型營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損消瘦型營養(yǎng)不良外觀消瘦,體重及人體測量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常營養(yǎng)不良的分類混合型營養(yǎng)不良應(yīng)激饑餓第4頁/共63頁營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)評定：—判斷病人有無營養(yǎng)不良-篩選Screen—營養(yǎng)不良的類型和程度-評價Assessment—營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要指標(biāo)營養(yǎng)評定的內(nèi)容：營養(yǎng)和代謝營養(yǎng)評定方法：客觀觀察體格檢查、人體測量和實驗室檢查主觀指標(biāo)病史、主訴第5頁/共63頁臨床人體測量常用指標(biāo)體重上臂圍上臂肌圍三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力第6頁/共63頁營養(yǎng)評價—人體測量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良６個月１０％１個月５％理想體重的±20%體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重／［身高（米）］２三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內(nèi)脂肪儲備量上臂肌圍（AMC）：

上臂中點周徑（cm）—3.14*TSF(mm)第7頁/共63頁體格檢查重點

頭發(fā)面色眼唇舌齒

齦浮腫皮膚指甲心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面：第8頁/共63頁評估方法體重體重變化體重/身高指數(shù)(BMI)人體測量分析(BIA)第9頁/共63頁血漿蛋白

白蛋白<35g/L<30g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白視黃醇結(jié)合蛋白生化檢查第10頁/共63頁氮平衡氮平衡（g/d）=24h攝入氮量-24h排出氮量正氮平衡：氮攝入量>排出量負(fù)氮平衡：氮攝入量<排出量氮平衡狀態(tài)：氮攝入量=排出量氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度（凱氏定氮法測定24小時排出物中的含氮量）第11頁/共63頁氮需要量舉例：每日氮丟失的平均量（克）。小手術(shù)：4g闌尾切除術(shù)：5g膽囊切除術(shù)：7g胃部份切除術(shù)：13g腹膜炎：16g大手術(shù)，膿毒癥：22g多發(fā)性創(chuàng)傷：27g第12頁/共63頁營養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)

參數(shù)正常值范圍營養(yǎng)不良

輕度中度重度

體重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16

TSF（理想%）

>9080-9060-80<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

總淋巴細(xì)胞（*109/L）>15001200-1500800-1200<800

氮平衡（g）

+1-5--10-10-15<-15

第13頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)口服營養(yǎng)管道營養(yǎng)安全性價比好符合生理第14頁/共63頁

腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病包括短腸綜合征，胃腸道瘺，炎性腸病，胰腺疾病，結(jié)腸手術(shù)其他：術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等經(jīng)口服攝食不足或不能實施非故意的體重丟失

6個月內(nèi)體重丟失>10% 3個月內(nèi)體重丟失>5%營養(yǎng)攝入減少>500kcal/天第15頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002，63第16頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分 功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結(jié)合

如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道第17頁/共63頁胃腸功能消化吸收主要在小腸上段胃腸道消化和吸收有強大的儲備胃腸吸收不良運動障礙胃腸功能障礙第18頁/共63頁腸道運動蠕動推動食物種類影響腸道運動腸道運動加快影響水分和電解質(zhì)吸收，導(dǎo)致腹瀉腸道運動不良可導(dǎo)致EN制劑得不到充分消化運動形式第19頁/共63頁吸收不良的原因部位機理舉例胃急速排空胃酸過渡分泌胃切除術(shù)后傾倒胰腺酶和碳酸鹽分泌不足慢性胰腺炎和胰腺癌膽道膽汁生成障礙慢性膽道阻塞小腸吸收面積減小小腸切除、Crohn’s病、放射腸炎第20頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥水電平衡、酸堿平衡微量元素、維生素、礦物質(zhì)必需脂肪酸缺乏高血糖

低磷血癥再喂養(yǎng)綜合癥胃腸并發(fā)癥惡心、嘔吐消化吸收異常腹脹腹瀉便秘機械并發(fā)癥置管喂養(yǎng)管管道阻塞誤吸第21頁/共63頁再喂養(yǎng)綜合癥

再喂養(yǎng)綜合征是指在長期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng))所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。預(yù)防的關(guān)鍵在于逐漸增加營養(yǎng)素攝入量，包括口服及靜脈途徑。禁止攝入含糖量多的食物與飲品，可用少糖奶制品替代；禁止大量輸入葡萄糖液，可用脂肪乳劑或氨基酸制劑，從而減少糖在熱卡中的比例；還要進(jìn)行補磷、補鉀、補充維生素B1。饑餓后的營養(yǎng)補充應(yīng)該遵循“先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過渡”二十字原則，一周后再恢復(fù)至正常需要量。第22頁/共63頁患者為什么會發(fā)生腹瀉？

occupied原因？第23頁/共63頁

開始喂養(yǎng)速度太快？無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會發(fā)生腹瀉？

第24頁/共63頁

食物的組成？

采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！

長時間禁食后，緩慢增加含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)

采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞?/p>

膳食不耐受？

改變處方組成

膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉？

第25頁/共63頁

喂養(yǎng)速度太快?

降低喂養(yǎng)速率！

改變喂養(yǎng)類型(從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量

建議降低輸注速率，輸注時間12-20小時以上為什么患者會發(fā)生腹瀉？

第26頁/共63頁

血糖控制不良的糖尿病患者:

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!為什么患者會發(fā)生腹瀉？

代謝紊亂？第27頁/共63頁低白蛋白血癥(<3０g/L):營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!!（如瑞高）采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)為什么患者會發(fā)生腹瀉？

實驗室指標(biāo)？

第28頁/共63頁

排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(腸道菌群失調(diào))

使用益生菌，增加膳食纖維(e.g.pectine..),

如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)!

-如果可能，請不要使用以下藥物:

山梨醇乳糖

或

高滲透壓

藥物充分稀釋藥物!

藥物治療所致？

為什么患者會發(fā)生腹瀉？

第29頁/共63頁腹瀉的對策減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(選擇低滲透壓的產(chǎn)品）

建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方

檢查血白蛋白濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發(fā)的腸炎？X-ray腸炎？

衛(wèi)生？(操作系統(tǒng)，食物，水)

第30頁/共63頁原因？為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第31頁/共63頁

容量超載?

減低輸注速率!!減少總液體量!!

改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)減少一次性入量，改成緩慢滴注!為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第32頁/共63頁

胃排空延遲?

小腸營養(yǎng)(e.g.十二指腸-空腸喂養(yǎng)管)

-PEG,PEJ

-PEG(胃腸減壓)

-空腸造口(NCJ)使用胃腸道動力促進(jìn)藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)始終采用泵輸注方式，開始喂養(yǎng)時喂養(yǎng)劑量應(yīng)小!!右側(cè)體位有利于胃內(nèi)容物通過幽門為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第33頁/共63頁

臥床患者？

如有可能，增加運動!!

患者體位?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持30~60分鐘為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？第34頁/共63頁

.原因？為什么患者會發(fā)生誤吸？第35頁/共63頁

吞咽困難?

抬高床頭部位!!

(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

正常唾液的吸除!

口腔清潔!患者什么時候會發(fā)生誤吸？第36頁/共63頁

意識障礙?

抬高床頭部位!! (約30°~45°) 采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式!

采用空腸喂養(yǎng)管!

e.g.JetPEG(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓) 定期對護(hù)理隊伍及家庭成員的培訓(xùn)!!

患者什么時候會發(fā)生誤吸？第37頁/共63頁

管道移位?

(常發(fā)生于鼻胃管-太粗？)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!! PEG:

仔細(xì)移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)!!

患者什么時候會發(fā)生誤吸？第38頁/共63頁有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管第39頁/共63頁

喂養(yǎng)管材質(zhì)管道材質(zhì)聚氨酯

？硅膠

？PVC?第40頁/共63頁喂養(yǎng)泵的應(yīng)用預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護(hù)理工作量危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的精確動力第41頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵臨床使用推薦意見對接受2~3周及以上EN，或長期（〉6M）采用PEG進(jìn)行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，IBD，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，2008第42頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵臨床使用推薦意見老年臥床患者進(jìn)行EN，推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用。（D）下述情況均推薦使用輸注泵：包括當(dāng)EN液粘度較高時（如高能量密度的EN液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，當(dāng)喂養(yǎng)強調(diào)以準(zhǔn)確時間為基礎(chǔ)（在限定時間內(nèi)輸注完成）時，為避免在短時間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭EN。（D）中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，2008第43頁/共63頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作指南腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專門為EN支持設(shè)計的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的人員必需接受專門的訓(xùn)練。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵應(yīng)具備以下要求：1：使用方法清晰明確，面板按鍵操作簡單，易于使用。2：使用時較為安靜。3：具有“聲音/視覺”雙報警裝置。在輸注管內(nèi)有空氣，梗阻等妨礙輸注速度時及液體輸注完成時均可報警。4：微電腦控制，可提供準(zhǔn)確的液體輸注。5：可以先設(shè)定輸注量和連續(xù)輸注速度。6：使用交/直流電源，同時配備可充電電池。7：可于床旁輸注，也可以放入隨身口袋供需移動的患者使用。8：不易傾倒的設(shè)計，平穩(wěn)性好。第44頁/共63頁營養(yǎng)風(fēng)險篩查能量與基本底物供給營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識第45頁/共63頁1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（A級推薦）

（Nutritionriskscreening,NRS）第46頁/共63頁2.能量與基本底物供給

急性重癥腦損傷患者急性期的應(yīng)激性代謝變化劇烈，每日能量消耗增加；糖原分解增強，利用下降；蛋白質(zhì)分解增加，合成下降（急性相反應(yīng)）。此時能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重機體代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局。背景與證據(jù)第47頁/共63頁推薦意見輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者：25~35Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，熱氮比=100~150∶1。輕癥臥床患者：20~25Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，熱氮比=100~150∶1。重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d，糖脂比=5∶5，熱氮比=100∶1（D級推薦）。第48頁/共63頁3.營養(yǎng)途徑選擇

首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺）。（A級推薦）

第49頁/共63頁4.營養(yǎng)開始時間

發(fā)病后7天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。（A級推薦）第50頁/共63頁5.營養(yǎng)劑型選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成份和特點腸內(nèi)營養(yǎng)成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖類、微量元素、維生素、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等組成。1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：維沃、愛倫多2、短肽型：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分。如：百普力、百普素3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素第51頁/共63頁5.營養(yǎng)劑型選擇

9種情況的營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，A級推薦）

消化或吸收功能障礙便秘限制液體入量

糖尿病或血糖增高（有條件時選用糖尿病適用型配方，A級推薦）高脂血癥和血脂增高低蛋白血癥（選用高蛋白配方，B級推薦）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，B級推薦）補充丙氨酰谷氨酰胺病情復(fù)雜

第52頁/共63頁谷氨酰胺Glutamine(Gln)谷氨酞胺(glutamine,Gln)被認(rèn)為是一種條件性的必需氨基酸在分解代謝應(yīng)激條件下內(nèi)源性Gln生成不能滿足機體增長的需要有文獻(xiàn)表明，在重癥患者中，Gln的血漿濃度比正常人低有臨床研究已成功地證實了腸外補充Gln在減少重癥病人并發(fā)癥率方面的作用第53頁/共63頁Gln的生理功能降低高分解代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成提高機體免疫功能保護(hù)腸粘膜屏障加快創(chuàng)面愈合等促進(jìn)胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成第54頁/共63頁Gln在重癥患者中的作用Gln與腸粘膜屏障及腸道細(xì)菌易位Gln降低機體的高代謝反應(yīng)Gln對急性肺損傷的保護(hù)作用Gln在重癥胰腺炎(SAP)治療中的作用Gln與膿毒癥及其免疫和抗感染作用第55頁/共63頁6.營養(yǎng)輸注管道選擇

短期（＜4周）

首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（B級推薦）長期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（