腸道病毒肝炎病毒

腸道病毒肝炎病毒第1頁/共96頁第26章腸道病毒概念：指由糞-口途徑感染，在腸道內(nèi)增殖，引起全身病變或腸道病變的病毒。共同的生物學(xué)性狀小球形病毒，所有腸道感染病毒均無包膜核酸為+ssRNA，有感染性在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放第2頁/共96頁世界首次有記載的病毒性感染

3000BC，埃及孟非思壁畫中，長老患小兒麻痹癥。一、脊髓灰質(zhì)炎病毒第3頁/共96頁二十面立體對稱，無包膜，+ssRNA分三型，三型之間無交叉免疫一、生物學(xué)特性第4頁/共96頁對外界因素抵抗力強(qiáng)，污水和糞便中可以存活數(shù)月對酸和乙醚有一定耐受性，對胃酸耐受，因此容易通過胃及十二指腸對紫外線、干、熱、氧化劑敏感，56℃30min可滅活（不食生食）,二價陽離子能顯著提高熱穩(wěn)定性第5頁/共96頁1.糞－口途徑傳播2.先在局部粘膜和淋巴結(jié)中增殖3.入血6.侵入帶有受體的靶組織（脊髓前角細(xì)胞，運(yùn)動神經(jīng)元等）4.隨血流擴(kuò)散至全身淋巴組織和易感非神經(jīng)組織內(nèi)大量增殖5.再次入血第6頁/共96頁90％的感染為隱性感染，不出現(xiàn)臨床癥狀，或出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、頭痛、惡心等輕微癥狀1％～2％為非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎或無菌性腦膜炎，頸背部肌肉強(qiáng)直和疼痛僅約0.1%出現(xiàn)永久性弛緩性肢體麻痹極少數(shù)發(fā)展為延髓麻痹，呼吸障礙，心衰，死亡臨床特征第7頁/共96頁脊髓灰質(zhì)炎患兒第8頁/共96頁WHO宣稱在2003年在全球消滅脊髓灰質(zhì)炎第9頁/共96頁牢固特異免疫，體液免疫為主腸道局部sIgA血液中和性IgG、IgM抗體中和抗體可長時間維持3型間交叉保護(hù)極弱免疫性第10頁/共96頁三、微生物學(xué)檢查病原學(xué)檢查（常做） 標(biāo)本：糞便或血液 培養(yǎng)方法：加大量抗生素后細(xì)胞培養(yǎng) 觀察CPE，血清中和試驗(yàn)抗體檢查取發(fā)病初期及恢復(fù)期雙份血清測定抗體效價，大于等于4倍有診斷價值第11頁/共96頁四、防治原則注意飲食，加強(qiáng)糞便管理，保護(hù)水源。人工主動免疫

口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，三價混合疫苗我國政府規(guī)定每年12月5日和1月5日為脊灰疫苗日。第12頁/共96頁

活疫苗（OPV）

死疫苗（IPV）接種方法口服糖丸（3次）肌肉注射抗體產(chǎn)生血清抗體、分泌抗體血清抗體細(xì)胞免疫有無間接免疫能通過接種者糞便無排毒免疫更多人群穩(wěn)定性差、不易保存易保存副作用極少數(shù)引起VAPP無免疫效果更好好脊髓灰質(zhì)炎兩種疫苗的比較第13頁/共96頁二柯薩奇病毒1948年美國紐約州Coxsackie鎮(zhèn) 一名疑似脊髓灰質(zhì)炎的患兒糞便中分離發(fā)現(xiàn)生物學(xué)特性：28nm球形顆粒，分A組（1-23）和B組（1-6）在腸道增殖，卻很少引起腸內(nèi)疾病。第14頁/共96頁腸性細(xì)胞致病性人類孤獨(dú)型病毒不誘發(fā)新生乳鼠病變誘發(fā)嬰兒腹瀉和無菌性腦膜炎等人類疾患三、?？刹《緀ntericcytopathogenichumanorphanvirus（ECHOVirus）第15頁/共96頁四、新型腸道病毒1969年以后分離到的腸道病毒的統(tǒng)稱EV68分離自肺炎兒童呼吸道EV69分離自墨西哥健康兒童腸道EV70引起急性出血性結(jié)膜炎EV71分離自美國腦炎兒童糞便第16頁/共96頁第17頁/共96頁引起此類疾病的病毒有20多種，但通常由柯薩奇A組病毒16型（CoxA16）和CoxA10等人腸道病毒感染引起發(fā)熱,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高，病程約1周手足口病第18頁/共96頁第19頁/共96頁預(yù)防手足口病要牢記五口訣：

“洗凈手、喝開水、吃熟食、多通風(fēng)、曬衣被”第20頁/共96頁球形，大小不等，具雙層衣殼（完整）dsRNA病毒，分11節(jié)段衣殼殼粒輻射呈輪狀分A~G7組，A組常見輪狀病毒（rotavirus）第21頁/共96頁第22頁/共96頁A組嬰幼兒（6個月-2歲）腸胃炎最常見病原體，占病毒性腸胃炎發(fā)病率的80%以上B組成人和較大兒童感染，霍亂樣腹瀉C組感染豬，偶爾也感染人，發(fā)病率低D~G組只感染動物輪狀病毒的分組第23頁/共96頁糞-口途徑為主要傳播方式主要保護(hù)性抗體為血清中的IgM和IgG及SIgA，對同型病毒有作用對異型僅有部分保護(hù)作用致病性及免疫性第24頁/共96頁病毒形態(tài)特殊，可用電鏡直接檢查糞便標(biāo)本，檢出率高控制傳染源，嚴(yán)格消毒，經(jīng)常洗手治療時注意補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)平衡預(yù)防用猴、牛輪狀病毒減毒活疫苗，可提供交叉保護(hù)微生物學(xué)檢查及防治第25頁/共96頁第27章、肝炎病毒一組專門侵犯肝細(xì)胞，引起病毒性肝炎的病毒。目前已知的肝炎病毒有7種：即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV等。我國將其譯為甲、已、丙、丁、戊、己、庚性肝炎病毒。還有一些病毒如巨細(xì)胞病毒、EB病毒、黃熱病病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范疇。第26頁/共96頁病毒性肝炎在中國的流行情況中國不僅是一個人口大國，而且也是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。目前已知：甲、乙、丙、丁、戊、已、庚及TTV型肝炎，在我國均有發(fā)生，其中尤以甲、乙、丙、戊4個型別的流行情況嚴(yán)重。僅乙肝病毒攜帶者以達(dá)1.2億之多。可以說，病毒性肝炎是對我國危害最為嚴(yán)重的傳染病。第27頁/共96頁甲型肝炎病毒與戊型肝炎病毒由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者。乙型與丙型、丁型肝炎病毒主要由輸血、血制品或注射器污染而傳播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并與肝硬化及肝癌相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒第28頁/共96頁一、甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒→甲型肝炎的病原體甲型肝炎世界性急性傳染病占病毒性肝炎的50％年發(fā)病數(shù)超過200萬

第29頁/共96頁1973年首次從病人糞便發(fā)現(xiàn)HAV生物學(xué)性狀與其他腸道病毒相似1982年國際病毒命名委員會將它分類為小核糖核酸病毒科腸道病毒屬72型1979年P(guān)rovost和Hilleman用原代狨猴肝細(xì)胞和傳代恒河猴腎細(xì)胞培養(yǎng)病毒成功第30頁/共96頁第31頁/共96頁（一）生物學(xué)特性1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)球形，無包膜，27-32nm，二十面體對稱，基因組為單正鏈RNA7個基因型但抗原穩(wěn)定只有一個血清型第32頁/共96頁HAV電鏡圖第33頁/共96頁2.抵抗力

耐受乙醚、氯仿等脂溶劑

耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定不耐熱：100℃5min可使之滅活在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月第34頁/共96頁3.培養(yǎng)特性易感動物： 黑猩猩，狨猴，鷹面猴，短尾猴細(xì)胞培養(yǎng)： Vero、恒河猴胚腎細(xì)胞（FRHK-4） 人肝癌細(xì)胞株（PLC/PRF/S）

在培養(yǎng)細(xì)胞中生長緩慢，無CPE

第35頁/共96頁4.免疫性HAV抗原穩(wěn)定，僅有一個血清型衣殼蛋白VP1、VP2、VP3具有免疫原性，可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體第36頁/共96頁傳染源：患者、隱性感染者

傳播途徑：糞-口途徑傳播：污染食物、水源、海產(chǎn)品引起暴發(fā)或散發(fā)流行密切接觸傳播

隱性感染率高

成人HAV抗體陽性率高達(dá)70%—90%

（二）致病性與免疫性第37頁/共96頁HAV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等）糞－口途徑傳播第38頁/共96頁小腸淋巴結(jié)中大量增殖第39頁/共96頁入血并形成病毒血癥第40頁/共96頁肝臟為最終靶器（病毒直接損傷或免疫病理作用，肝細(xì)胞變性、壞死）第41頁/共96頁通過膽汁隨糞便排出體外第42頁/共96頁甲型肝炎的臨床特征肝脾腫大黃疸（“黃膽”）轉(zhuǎn)氨酶升高血膽紅素升高惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱

一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。多見于青少年第43頁/共96頁免疫力持久特異性體液免疫：

HAV-IgM：在感染早期即出現(xiàn)，維持兩個月左右

HAV-IgG：在急性期后期或恢復(fù)期出現(xiàn)，可維持多年，對再感染有免疫保護(hù)作用第44頁/共96頁1、標(biāo)本的采集、處理與保存血液標(biāo)本：采集急性期和恢復(fù)期血清糞便標(biāo)本：發(fā)病前2周內(nèi)采集。2、檢查：檢查核酸：RT-PCR檢測HAVRNA免疫電鏡法檢測HAV病毒顆粒。三、微生物學(xué)檢查第45頁/共96頁3、免疫學(xué)檢測：HAV-IgM檢測：早期、快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo)。HAV-IgG檢測：主要用于了解既往感染史、疫苗免疫、效果評價或流行病學(xué)調(diào)查。第46頁/共96頁1、一般性預(yù)防衛(wèi)生宣傳保護(hù)水源加強(qiáng)糞便管理

搞好飲食衛(wèi)生食源性感染應(yīng)查廚師的抗HAV-IgM毛蚶（四）防治原則第47頁/共96頁2、特異性預(yù)防減毒活疫苗（我國已廣泛使用）滅活疫苗

第48頁/共96頁

3、緊急預(yù)防 在接觸后1-2周內(nèi)，肌注丙種球蛋白（劑量，可防止發(fā)病。

第49頁/共96頁1963年Blumberg在多次輸血的血友病患者中發(fā)現(xiàn)澳抗，1968年確定與血清型肝炎高度相關(guān)，1970年Dane在電鏡下看到具有傳染性的42nm病毒顆粒HBV在亞洲廣泛流行，在中國約1.2億人口攜帶該病毒，全球約3.5億第二節(jié)乙型肝炎病毒第50頁/共96頁第51頁/共96頁一、生物學(xué)特性乙肝病人體內(nèi)可檢測到三種形態(tài)的乙肝病毒顆粒。第52頁/共96頁小球形顆粒，為HBV的主要存在形式1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)一般認(rèn)為小球型顆粒是HBV復(fù)制過程中產(chǎn)生的多余衣殼第53頁/共96頁為串聯(lián)的小球形顆粒HBV的管形顆粒第54頁/共96頁完整的病毒，具有傳染性Dane顆粒表面抗原的三種形式內(nèi)衣殼DNA多聚酶第55頁/共96頁大球形顆粒（Dane）：直徑42nmDane顆粒雙層外殼核心外衣殼：相當(dāng)于一般病毒包膜內(nèi)衣殼：相當(dāng)于一般病毒核衣殼雙股未閉合DNADNA多聚酶第56頁/共96頁

表面抗原（S蛋白）-HBsAg外衣殼抗原中分子蛋白（S2蛋白+S蛋白）大分子蛋白（S1+S2+S蛋白）

核心抗原HBcAg內(nèi)衣殼抗原

e抗原HBeAg2、抗原組成第57頁/共96頁58乙肝病毒的基因

基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA短鏈：為正鏈，長度是長鏈的50％～100％長鏈：為負(fù)鏈，含HBV全部遺傳信息

S基因區(qū)：編碼HBsAg、PreS1、PreS2

C基因區(qū)：編碼HBcAg、HBeAgP基因區(qū)：編碼DNA多聚酶

X基因區(qū)：編碼HBxAg（X蛋白，與肝癌相關(guān)）第58頁/共96頁（1）、表面抗原HBsAg存在于三種顆粒中共有抗原表位a，互斥抗原表位d/y,w/r，由此分4亞型HBsAg的檢出是感染HBV的標(biāo)志！（但不能區(qū)分是既往感染還是新近感染）adradwAyr/Ayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等第59頁/共96頁由于HBsAg在三種類型顆粒中均有，轉(zhuǎn)陰困難，故治療時不做要求。HBsAg具有抗原性，對應(yīng)抗體HBsAb(抗-HBs)具有免疫保護(hù)作用，抗-HBs的出現(xiàn)標(biāo)志著乙肝感染進(jìn)入恢復(fù)期，肝功趨于正常，病情減輕?？?HBs僅對同亞型HBV有效第60頁/共96頁同HBsAg一起表達(dá)的還有PreS1和PreS2PreS1和PreS2抗原性比HBsAg更強(qiáng)，可做新近感染指標(biāo)，提示HBV復(fù)制和傳染性強(qiáng)。對應(yīng)抗體抗-PreS1和抗-PreS2具有中和作用，能阻斷HBV和肝細(xì)胞的結(jié)合。PreS1和PreS2第61頁/共96頁（2）e抗原HBeAgHBeAg為可溶性蛋白質(zhì)，僅存在于Dane顆粒中，可游離存在于血液中同HBVDNA多聚酶一同表達(dá)，為病毒復(fù)制及強(qiáng)傳染性的指標(biāo)第62頁/共96頁抗-HBe（e抗體）出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)意義：抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低但近年也發(fā)現(xiàn)某些突變株在抗-HBe陽性情況下大量增殖，故抗-Hbe不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)第63頁/共96頁（3）、核心抗原HBcAgHBV內(nèi)衣殼成分，僅存在于Dane顆粒內(nèi)也可存在于被感染的肝細(xì)胞核內(nèi)、細(xì)胞膜表面或者胞漿中，一般不游離，故不易在血液中檢出抗原性極強(qiáng)！第64頁/共96頁抗-HBc（核心抗原抗體）為非中和抗體，無保護(hù)作用，但可作為檢測依據(jù)，其中：抗HBc-IgM：維持時間：6～18個月

新近感染指標(biāo)抗HBc-IgG：維持時間：多年既往感染者或者慢性感染者第65頁/共96頁3、HBV的組織培養(yǎng)和動物模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功

用分子生物學(xué)技術(shù)的細(xì)胞培養(yǎng)：將HBVDNA導(dǎo)入肝癌細(xì)胞株，HBV的DNA和宿主DNA整合并長期穩(wěn)定復(fù)制，在細(xì)胞中表達(dá)HBsAg、HBcAg并分泌HBeAg，可以用于HBV的致病機(jī)理研究和抗HBV藥物的篩選?！馠BV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩第66頁/共96頁第67頁/共96頁4、抵抗力乙肝病毒對外界抵抗力“很強(qiáng)”（1）耐低溫、干燥、紫外線和一般消毒劑。

乙醇消毒不可用于HBV的滅活

（2）高壓蒸汽滅菌、100度10min、0.5%過氧乙酸、3%漂白粉可滅活。（3）HBV的傳染性和HBsAg的抗原性并不一致。上述方法僅能使HBV失去傳染性，但仍可保留HBsAg的抗原性。第68頁/共96頁（二）、致病性與免疫性1、傳染源

傳染源為患者和無癥狀HBV感染者。HBV潛伏期2-3個月。潛伏期、急性期、慢性活動期的病人血液都具有傳染性。無癥狀的攜帶者血液中長期含有HBV，但不出現(xiàn)癥狀，是最危險的傳染源。第69頁/共96頁2、傳播途徑（1）血源性傳播（醫(yī)源性）（2）垂直傳播（3）密切接觸和性接觸傳播（4）口-口傳播（唾液檢測HBV-DNA）第70頁/共96頁血源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格第71頁/共96頁垂直傳播主要途徑：①分娩和產(chǎn)后密切接觸（主要）②經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播（5%-10%）第72頁/共96頁密切接觸和性接觸HBV感染者可通過日常生活密切接觸傳播給家庭成員第73頁/共96頁HBV感染后各種臨床表現(xiàn)與機(jī)體的免疫應(yīng)答和免疫病理損傷有密切關(guān)系。（1）細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷：主要作用（2）免疫復(fù)合物性的免疫損傷：肝外損傷（三）致病性與免疫性第74頁/共96頁抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)（ADCC）第75頁/共96頁第76頁/共96頁CTL細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞機(jī)制第77頁/共96頁（3）自身免疫反應(yīng)的免疫損傷：肝特異性脂蛋白抗原誘導(dǎo)（4）免疫耐受與慢性肝炎（5）HBV與原發(fā)性肝癌（6）病毒變異（三）致病性與免疫性第78頁/共96頁能治愈嗎？第79頁/共96頁目前極少能治愈！是可以治療的！第80頁/共96頁“理想的”療效終點(diǎn)：HBsAg消失，HBVDNA徹底清除?！艾F(xiàn)實(shí)的”療效終點(diǎn)：（1）e抗原轉(zhuǎn)陰(e抗原陽性者)，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，肝功正常。（2）緩解、減輕臨床癥狀。阻止或延緩發(fā)展為肝硬化，減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率。改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。第81頁/共96頁標(biāo)本類型：血清檢測方法：血清學(xué)乙肝“兩對半”測定病毒核酸測定三、微生物學(xué)檢查第82頁/共96頁乙肝“二對半”及HBVDNA的檢測及意義HBsAg、抗HBsHBeAg、抗HBe抗HBc乙肝“二對半”可發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者獻(xiàn)血員篩選必檢指標(biāo)HBsAg第83頁/共96頁HBV-DNA是HBV感染最直接、特異性強(qiáng)和靈敏性高的指標(biāo)，HBV-DNA