肥胖癥外科學(xué)

肥胖癥外科學(xué)第1頁(yè)/共53頁(yè)第2頁(yè)/共53頁(yè)第3頁(yè)/共53頁(yè)第4頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1985(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第5頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1990(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第6頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1995(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%第7頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2000(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%

≥20%第8頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2005(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第9頁(yè)/共53頁(yè)ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2007(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第10頁(yè)/共53頁(yè)肥胖的概念體重指數(shù)：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2根據(jù)性別、年齡的特定體重指數(shù)的百分位數(shù)定義WHO標(biāo)準(zhǔn)東方人標(biāo)準(zhǔn)健康危險(xiǎn)性過輕<18.5<18.5正常18.5~24.918.5~23.9超重25.0~29.924.0~26.9輕度增加輕度肥胖30.0~34.927.0~29.9重度增加中度肥胖35.0~39.930.0~34.9嚴(yán)重增加重度肥胖≥40.0≥35.0極嚴(yán)重增加權(quán)威報(bào)告顯示：目前中國(guó)體重超重者已達(dá)22.4%，極重度肥胖者為3.01%。第11頁(yè)/共53頁(yè)P(yáng)revalenceofOverweightandObesityinChina第12頁(yè)/共53頁(yè)P(yáng)revalenceofOverweightandObesityinChina第13頁(yè)/共53頁(yè)分解代謝脂肪沉積調(diào)節(jié)點(diǎn)肥胖癥是如何產(chǎn)生的生物學(xué)因素遺傳、內(nèi)分泌異常、年齡、性別、飲食習(xí)慣環(huán)境因素生活環(huán)境和方式代謝因素大腦“調(diào)節(jié)點(diǎn)”理論飲食紊亂和醫(yī)學(xué)、心理因素疾病導(dǎo)致的肥胖貪食第14頁(yè)/共53頁(yè)難道人類是如此進(jìn)化！??！第15頁(yè)/共53頁(yè)肥胖癥——日益嚴(yán)重的社會(huì)問題飲食不當(dāng)和運(yùn)動(dòng)不足肥胖癥與2型糖尿病、高血壓、心臟病、卒中、呼吸系統(tǒng)疾病、某些癌癥關(guān)系密切II型糖尿病7.4倍高血壓6.4倍關(guān)節(jié)炎4.4倍哮喘2.7倍膽固醇水平升高1.9倍總體健康水平下降4.2倍第16頁(yè)/共53頁(yè)Co-MorbiditiesofObesityDiabetesHypertensionSleepapneaPulmonaryfailureAsthmaPulmonaryembolismCoronaryheartdiseaseFocallomerulonephritisSofttissueinfectionsStrokeHerniasPseudotumorcerebriImmunesuppressionGErefluxStressincontinenceHyperlipidemiaStomachcancerEndometrialcancerColoncancerBreastcancerSkininfectionsNon-alcoholicfattyliverHypercoagulablestatesOsteoarthritisIncreasedaccidentrateImmunosuppressionPeripheralathcrosclerosisInfertilityAmenorrheaMenorrhagiaDepressionArthritis第17頁(yè)/共53頁(yè)第18頁(yè)/共53頁(yè)肥胖癥的治療針對(duì)肥胖的治療限制熱卡攝入運(yùn)動(dòng)內(nèi)科藥物治療外科手術(shù)治療針對(duì)并發(fā)癥的治療II型糖尿病高血脂、高血壓、冠心病關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥，痛風(fēng)生殖系統(tǒng)疾病第19頁(yè)/共53頁(yè)肥胖癥外科治療的發(fā)展-空回腸旁路空回腸旁路手術(shù)（人為短腸綜合癥）1953年RichardVarco創(chuàng)建1960s，Payne和DeWind“14+4”型空回腸旁路手術(shù)并發(fā)癥腹瀉，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)問題旁路小腸萎縮，細(xì)菌移位，刺激肝臟Kupffer細(xì)胞和淋巴系統(tǒng)，激活的細(xì)胞因子和毒素吸收導(dǎo)致急性肝功能衰竭術(shù)后一年死亡率：5%第一代減肥手術(shù)第20頁(yè)/共53頁(yè)近段35～50cm空腸對(duì)絕大多數(shù)人以及所有的肥胖者而言，可完成營(yíng)養(yǎng)素的吸收。保留末端5～10cm的回腸，特別是回盲瓣，能真正降低并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂和腹瀉等相關(guān)問題，并減少膽結(jié)石和腎結(jié)石的發(fā)生。如果旁路的小腸近段被縫閉留有殘端，腸段內(nèi)的細(xì)菌可過度增殖。肥胖癥外科治療的發(fā)展-空回腸旁路1960s～70s的“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式空回腸旁路手術(shù)得出的結(jié)論第21頁(yè)/共53頁(yè)第二代吸收不良手術(shù)–膽胰旁路手術(shù)（BPB）膽胰旁路手術(shù)：膽胰段、功能段、公用段2500例20年隨訪結(jié)果沒有肝衰竭、關(guān)節(jié)痛、腎結(jié)石、皮疹及精神障礙等并發(fā)癥仍可出現(xiàn)腹瀉、胃腸脹氣和Roux腸段吻合口潰瘍可出現(xiàn)貧血、骨脫礦物質(zhì)及蛋白吸收不良，需補(bǔ)充礦物質(zhì)（尤其是鐵和鈣）、維生素及蛋白質(zhì)1970s，NicolaScopinaro首創(chuàng)的膽胰旁路（biliopancreaticbypassBPB）第22頁(yè)/共53頁(yè)十二指腸移位的膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)（Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS）將十二指腸第一段保留在功能段，切除大彎側(cè)60%的胃以減少胃容積，保留幽門有利于維生素B12吸收可降低傾倒綜合癥發(fā)生率十二指腸第一段的碳酸氫鹽可降低吻合口潰瘍發(fā)生公用段更長(zhǎng)有利于蛋白質(zhì)吸收第二代吸收不良手術(shù)–十二指腸移位膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)第23頁(yè)/共53頁(yè)肥胖癥外科治療的發(fā)展–膽胰旁路手術(shù)（BPD）膽胰旁路手術(shù)（BPD）1970s，NicolaScopinaro創(chuàng)建膽胰旁路術(shù)（BiliopancreaticBypass，BPB）PicardMarceau:Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS原理膽胰段、營(yíng)養(yǎng)段、公用段改變膽胰液與食物混合的位置利用共用腸段吸收食物第24頁(yè)/共53頁(yè)胃營(yíng)養(yǎng)腸段共用腸段胃腸吻合BPD的功能機(jī)制BPD的三個(gè)功能組成胃：消除了堿性膽汁的中和作用，胃酸導(dǎo)致吻合口潰瘍。需消除胃酸營(yíng)養(yǎng)腸斷：決定整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)綜合因素決定—250cm。共用腸段：決定脂肪吸收量—50～100cm，飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)第25頁(yè)/共53頁(yè)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）對(duì)胃的處理第26頁(yè)/共53頁(yè)BPD的效果—20年隨訪體重變化體重減輕出現(xiàn)在6個(gè)月之內(nèi)，18個(gè)月后會(huì)達(dá)到平衡，體重丟失有望達(dá)到原來體重的40～45%BMI變化兩年后，85%以上的患者不再出現(xiàn)病態(tài)性肥胖，BMI小于35.10%的患者BMI保持在35～40之間，不到5%的患者BMI大于40手術(shù)后手術(shù)時(shí)第27頁(yè)/共53頁(yè)BPD的效果—20年隨訪生活質(zhì)量提高自信心增加社會(huì)關(guān)系、夫妻關(guān)系融洽可“自由進(jìn)食”副作用糞便惡臭、排氣頻繁—減少脂肪攝入，口服甲硝唑可緩解疲乏—常有缺鐵引起膽囊結(jié)石—建議常規(guī)膽囊切除遠(yuǎn)期并發(fā)癥脂溶性維生素（A、D、E、K）和礦物質(zhì)（鐵、鈣）吸收降低蛋白質(zhì)吸收下降腸道菌群改變，必要時(shí)須口服甲硝唑及抗生素治療，并使少于1%的患者須逆轉(zhuǎn)手術(shù)腸梗阻診斷困難—改道所致第28頁(yè)/共53頁(yè)聯(lián)合限制性吸收不良手術(shù)(胃旁路聯(lián)合膽胰分流)限制性聯(lián)合吸收不良手術(shù)1966年，EdwardMason胃旁路手術(shù)（gastricbypass）1970s，WardGriffen胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合“長(zhǎng)袢”胃旁路“遠(yuǎn)端“胃旁路腹腔鏡下胃旁路1966年，EdwardMason創(chuàng)建的胃旁路手術(shù)（gastricbypass）第29頁(yè)/共53頁(yè)聯(lián)合限制性吸收不良手術(shù)(胃旁路聯(lián)合膽胰分流)胃空腸吻合-胃空腸Roux-en-Y吻合胃囊更小，常不足50ml，更有利于體重減輕消除了上部胃囊的胃酸分泌，不會(huì)產(chǎn)生吻合口潰瘍優(yōu)點(diǎn)消除了膽汁返流并發(fā)癥更少減肥效果相當(dāng)1970s，WardGriffen胃旁路-胃空腸Roux-en-Y吻合（Greeville胃旁路手術(shù)）第30頁(yè)/共53頁(yè)胃旁路手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1978～1980間EastCarolina大學(xué)的系列研究提出的關(guān)于胃旁路手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：胃囊一定要小，10～30ml，大約相當(dāng)于成年人的拇指胃的出口應(yīng)限制在1.0cm左右胃囊的引流按Roux-en-Y來完成消化性腸袢也就是引流胃囊的空腸最少應(yīng)達(dá)60cm，有推薦為100～150cm者第31頁(yè)/共53頁(yè)胃旁路手術(shù)的現(xiàn)狀是目前外科減肥措施中治療嚴(yán)重肥胖癥及其并發(fā)癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”1993年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所界定的胃旁路手術(shù)適應(yīng)證BMI≥40kg/m2BMI≥35kg/m2，存在合并癥較好的依從性腹腔鏡應(yīng)用成為主要的技術(shù)變革提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷減低了手術(shù)的并發(fā)癥1980～1994年間連續(xù)手術(shù)的608例“Greenville胃旁路手術(shù)”隨訪結(jié)果可長(zhǎng)期控制體重，術(shù)后1年平均體重變化：138.1kg–87.2kg，10年后為93.7kg可有效控制糖尿?。?50/152例glucoseimpairment的有效率可同時(shí)糾正高血壓、睡眠呼吸暫停、心肺衰竭、關(guān)節(jié)炎和不孕圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和8.5%；14年總死亡率5.6%（34/608）；最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：VitB12缺乏、貧血、再入院、切口疝等胃旁路手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效第32頁(yè)/共53頁(yè)限制性胃手術(shù)：胃成形術(shù)和胃捆綁術(shù)減肥手術(shù)的第三個(gè)豐碑單純性吸收不良手術(shù)—被徹底淘汰輕度吸收不良聯(lián)合胃限制性手術(shù):三種膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)限制性胃手術(shù)—20世紀(jì)肥胖外科學(xué)最后的標(biāo)志更合乎生理，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較小更受歡迎，但效果稍差旁路改變了消化道的結(jié)構(gòu)，可引起維生素、微量元素及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的的缺乏需嚴(yán)密隨訪，并補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)限制對(duì)營(yíng)養(yǎng)性食物的攝取，一般不會(huì)伴發(fā)維生素、礦物質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)異常不造成消化道旁路可引起腹瀉營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良毒素吸收、急性肝衰竭，自身免疫反應(yīng)第33頁(yè)/共53頁(yè)胃捆綁術(shù)原始胃成形術(shù)由Printen和Mason于1973年提出近段儲(chǔ)袋過大，限制作用有限儲(chǔ)袋可擴(kuò)張致流出道相對(duì)擴(kuò)大減肥效果不佳，已被淘汰Mason1982年提出的垂直捆綁式胃成形術(shù)（VGB），胃儲(chǔ)袋不易擴(kuò)張，儲(chǔ)袋遠(yuǎn)端加用非擴(kuò)張材料VerticalGastricBanding第34頁(yè)/共53頁(yè)VGB與胃旁路手術(shù)的比較美國(guó)和加拿大4個(gè)中心，VGBvs.胃旁路，2～5年隨機(jī)對(duì)照研究胃旁路vs.VGB術(shù)后EBW丟失：39%~49%vs.58%～67%VGB不會(huì)引起貧血、傾倒綜合癥等VGB術(shù)后嘔吐、腹痛較為常見，一次性進(jìn)食過多易引起胃流出道梗阻VGB與胃旁路術(shù)后急性并發(fā)癥，如肺栓塞和嚴(yán)重感染等，無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單Excessbodyweight,EBW超重體重Idealbodyweight,IBW理想體重Preoperativebodyweight,PBWEBW=PBW-IBW大多數(shù)肥胖外科醫(yī)師認(rèn)為

手術(shù)方式的選擇對(duì)體重減輕的影響僅占50%,而其余的50%與不良行為調(diào)整、飲食調(diào)節(jié)及心理學(xué)支持有關(guān)第35頁(yè)/共53頁(yè)腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)胃成形術(shù)的基本原則沿胃小彎成形成管狀貯袋—胃小彎在胃角處肌層纖維相互重疊，不易擴(kuò)張流出道要有非擴(kuò)張性材料限制適于腹腔鏡下完成的垂直捆綁成形術(shù)第36頁(yè)/共53頁(yè)不可調(diào)式及可調(diào)式胃捆綁術(shù)20世紀(jì)80年代由Kuzmak、HellerandForsell等首先提出腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展1995年FDA同意其進(jìn)行研究206/292例經(jīng)3年隨訪，平均體重降低18%（相當(dāng)于超出BMI的40%）無相關(guān)死亡可發(fā)生貯袋及食管擴(kuò)張，移位2001年美國(guó)FDA同意將其用于肥胖外科手術(shù)第37頁(yè)/共53頁(yè)目前常用減肥手術(shù)及其優(yōu)缺點(diǎn)限制性聯(lián)合吸收不良性手術(shù)

(stomachandintestines)限制性手術(shù)

(stomachonly)Roux-en-YGastricBypass(RNY,RGB)VerticalGastrectomywithDuodenalSwitch(DS)VerticalGastrectomy(VG)Lap-Band(LAGB)20~30ml的小胃與小腸Roux-en-Y吻合。食物和消化液分離約75cm。袖套狀胃成形（120~150ml）。十二指腸與末端100cm小腸吻合。食物和消化液分離250cm。袖套樣胃成形（60~100ml）。無小腸旁路。可調(diào)式硅膠綁帶在胃頂部形成15~30ml的小囊。

顯著限制進(jìn)食量中度吸收不良傾倒綜合癥

中度限制進(jìn)食量中度吸收不良，脂肪瀉。

顯著限制進(jìn)食量無吸收不良無傾倒綜合癥

中度限制進(jìn)食量和食物種類唯一可調(diào)節(jié)術(shù)式延遲排空通過飽漲感抑制進(jìn)食

可減去70%的過重體重減重效果不如DS（減去50%過重體重的比例）

可減去80%的過重體重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于RNY

兩年內(nèi)可減去60~70%的過重體重目前尚無長(zhǎng)期隨訪資料

可減去60%的過重體重需更多綜合指導(dǎo)第38頁(yè)/共53頁(yè)目前常用減肥手術(shù)效果比較第39頁(yè)/共53頁(yè)第40頁(yè)/共53頁(yè)肥胖癥為什么需要外科治療肥胖癥外科學(xué)強(qiáng)調(diào)的事實(shí)：病態(tài)性肥胖是一種疾病病態(tài)性肥胖是最具破壞性的疾病之一手術(shù)是唯一有效的治療方法肥胖癥外科治療重要性逐漸受到重視采用外科手術(shù)控制肥胖及相關(guān)并發(fā)癥具有更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益—總體醫(yī)療費(fèi)用降低，在美國(guó)，接受肥胖外科手術(shù)的例數(shù)逐年大幅度增加在中國(guó)，…

…

…？第41頁(yè)/共53頁(yè)NationalEstimates(U·S·A)

ofBariatricSurgery,in1998&2004Numberofsurgeries19982004PercentchangeAge(years)12~17349(60)18~344,336(636)30,445(2,837)602%35~444,825(638)36,748(3,212)66245~543,320(472)35,904(3,197)98155~64772(114)15,806(1,433)194765+1,423(207)SexMale2,527(365)20,977(2,060)730%Female10,859(1,650)99,310(9,375)815Total13,386(2,021)121,055(11,609)804%第42頁(yè)/共53頁(yè)減肥手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥NIH共識(shí):體重指數(shù)BMI>40kg/m2體重指數(shù)35～40kg/m2