肝臟疾病的教案

肝臟疾病的教案第1頁(yè)/共88頁(yè)肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm第2頁(yè)/共88頁(yè)肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄第3頁(yè)/共88頁(yè)肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰第4頁(yè)/共88頁(yè)肝臟的體表位置膈面與臟面交界處成銳緣右肝下緣齊右肋緣左肝下緣可在劍突下捫到在腹中線處不超過劍突與臍聯(lián)線的中點(diǎn)第5頁(yè)/共88頁(yè)肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶第6頁(yè)/共88頁(yè)第7頁(yè)/共88頁(yè)第8頁(yè)/共88頁(yè)肝蒂門靜脈肝動(dòng)脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)第9頁(yè)/共88頁(yè)肝門門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門第10頁(yè)/共88頁(yè)第11頁(yè)/共88頁(yè)第12頁(yè)/共88頁(yè)靜脈系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道在肝內(nèi)的分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，可以由門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)肝靜脈是肝血液的流出管道，其分布與門靜脈系統(tǒng)不一致，稱為肝靜脈系統(tǒng)第13頁(yè)/共88頁(yè)第14頁(yè)/共88頁(yè)肝裂肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線，稱為肝裂自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左壁的斜線稱正中裂，以其為界，將肝分為左、右兩半左、右半肝又以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉左外葉和右后葉又以段間裂為界分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段第15頁(yè)/共88頁(yè)Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)將肝分為8段：（相當(dāng)于）尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段第16頁(yè)/共88頁(yè)第17頁(yè)/共88頁(yè)肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉，小葉中央是中央靜脈圍繞中央靜脈為放射狀排列的單層肝細(xì)胞索肝細(xì)胞索之間為肝竇（竇狀隙）肝竇的壁上附有Kupffer細(xì)胞幾個(gè)肝小葉之間是結(jié)締組織組成的匯管區(qū)匯管區(qū)內(nèi)有肝動(dòng)脈和門靜脈的小分支和膽管（膽小管和位于肝細(xì)胞之間的毛細(xì)膽管）肝竇即肝的毛細(xì)血管網(wǎng)第18頁(yè)/共88頁(yè)電鏡下肝臟結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞呈多角形肝竇一面的肝細(xì)胞膜上具有很多微絨毛，伸向肝細(xì)胞膜與肝竇壁之間存在的狄（Disse）氏間隙內(nèi)，進(jìn)行物質(zhì)交換相鄰的兩個(gè)肝細(xì)胞接觸面之間的管狀間隙即是毛細(xì)膽管，其壁即由肝細(xì)胞膜構(gòu)成肝細(xì)胞將膽汁直接排泄到毛細(xì)膽管細(xì)胞漿內(nèi)含有許多亞微結(jié)構(gòu)，如線粒體、內(nèi)漿網(wǎng)、溶酶體以及高爾基（Golgi）器等，其生理作用很復(fù)雜第19頁(yè)/共88頁(yè)肝臟血液供應(yīng)25％～30％來自肝動(dòng)脈70％～75％來自門靜脈由于肝動(dòng)脈壓力大、血液的含氧量高，它供給肝所需氧量的40％～60％門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營(yíng)養(yǎng)第20頁(yè)/共88頁(yè)肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn) 化為糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì) 的場(chǎng)所解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等力式 而成為無毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用第21頁(yè)/共88頁(yè)肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能6周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)第22頁(yè)/共88頁(yè)肝臟缺血耐受對(duì)缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過10～20分鐘第23頁(yè)/共88頁(yè)肝膿腫肝受感染后未及時(shí)或正確處理而形成有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種二者在病因，病程、臨床表現(xiàn)及治療上均各有特點(diǎn)第24頁(yè)/共88頁(yè)細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個(gè)性肝膿腫容積有時(shí)可以很大多個(gè)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫第25頁(yè)/共88頁(yè)病因病理膽道：膽道感染，細(xì)菌沿膽道上行是主要原因肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、中耳炎、癰等，門靜脈：已較少見，如壞疽性闌尾炎等引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)，即可引起膿腫肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌可循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時(shí)，則細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn)入肝第26頁(yè)/共88頁(yè)臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大體溫?？筛哌_(dá)39～40℃，多為弛張熱有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力第27頁(yè)/共88頁(yè)臨床表現(xiàn)續(xù)肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫表淺，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)或可見局限性隆起，皮膚凹陷性水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黃疽第28頁(yè)/共88頁(yè)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描第29頁(yè)/共88頁(yè)并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血第30頁(yè)/共88頁(yè)診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液第31頁(yè)/共88頁(yè)鑒別診斷阿米巴肝膿腫右膈下膿腫肝癌膽道感染第32頁(yè)/共88頁(yè)治療為一種嚴(yán)重的疾病，應(yīng)早期診斷積極治療針對(duì)全身中毒癥狀進(jìn)行支持療法充分營(yíng)養(yǎng)支持糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)多次小量輸血和血漿等以增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力第33頁(yè)/共88頁(yè)抗生素治療大劑量使用致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細(xì)菌為常見未確定病原菌以前，可選對(duì)此類細(xì)菌有作用的抗生素，如青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素第34頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)治療大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對(duì)其中較大的膿腫，也可作切開引流第35頁(yè)/共88頁(yè)常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流第36頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)治療注意事項(xiàng)膿腫已向胸腔穿破者，同時(shí)引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶第37頁(yè)/共88頁(yè)中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方劑加減第38頁(yè)/共88頁(yè)肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）第39頁(yè)/共88頁(yè)原發(fā)性肝癌我國(guó)常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位第40頁(yè)/共88頁(yè)第41頁(yè)/共88頁(yè)病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)第42頁(yè)/共88頁(yè)大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 呈單發(fā)的大塊狀，由許多密集 的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬 變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點(diǎn) 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別第43頁(yè)/共88頁(yè)大體類型微小肝癌≤2cm小肝癌2cm＜D≤5cm大肝癌5cm＜D≤10cm巨大肝癌D＞10cm第44頁(yè)/共88頁(yè)組織病理分類肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌（91.5％）第45頁(yè)/共88頁(yè)轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，癌 栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成播散， 甚至阻塞門靜脈主干引起 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺最多，其次為骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)最多，其次胰 周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及 鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見第46頁(yè)/共88頁(yè)第47頁(yè)/共88頁(yè)臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀從癥狀出現(xiàn)獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大第48頁(yè)/共88頁(yè)肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛由于腫瘤迅速生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加所致位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)第49頁(yè)/共88頁(yè)全身和消化道癥狀早期常不易引起注意表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等第50頁(yè)/共88頁(yè)肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升在不少情況下是病人自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀第51頁(yè)/共88頁(yè)其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)第52頁(yè)/共88頁(yè)并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染第53頁(yè)/共88頁(yè)診斷有典型癥狀時(shí)診斷容易，但已非早期中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查采用甲胎蛋白（-FP）檢測(cè)和B超等現(xiàn)代影像學(xué)檢查，診斷正確率可達(dá)90％以上，有助于早期發(fā)現(xiàn)，可檢出無癥狀或體征的極早期小肝癌第54頁(yè)/共88頁(yè)定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測(cè)定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查第55頁(yè)/共88頁(yè)血清甲胎蛋自（-FP）測(cè)定對(duì)診斷有相對(duì)的專一性，可用于普查瓊脂擴(kuò)散法或?qū)α髅庖唠娪痉ǖ鹊兔舻臋z測(cè)方法，陽(yáng)性率約為70％火箭電泳自顯影法或反向間接血細(xì)胞凝集法方法測(cè)定，敏感性高高低敏檢測(cè)法配合對(duì)照并作動(dòng)態(tài)觀察，診斷的正確率可達(dá)90％以上定量＞500g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，第56頁(yè)/共88頁(yè)血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷第57頁(yè)/共88頁(yè)定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查第58頁(yè)/共88頁(yè)超聲檢查分辨率高的B型超聲顯象儀檢查，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達(dá)84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法第59頁(yè)/共88頁(yè)放射性核素肝掃描應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進(jìn)行肝掃描陽(yáng)性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變第60頁(yè)/共88頁(yè)肝癌超聲檢查第61頁(yè)/共88頁(yè)超聲——門靜脈瘤栓第62頁(yè)/共88頁(yè)CT——巨塊型肝癌第63頁(yè)/共88頁(yè)增強(qiáng)CT——巨塊型肝癌第64頁(yè)/共88頁(yè)CT——結(jié)節(jié)型肝癌第65頁(yè)/共88頁(yè)CT——彌漫型肝癌第66頁(yè)/共88頁(yè)MRI——巨塊型肝癌第67頁(yè)/共88頁(yè)超聲——門靜脈瘤栓第68頁(yè)/共88頁(yè)

鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動(dòng)性肝病

AFP與ALT同時(shí)升高—肝病

AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌

AFP200-400μg/l－追蹤觀察第69頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)切除：適用于病人全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵及第一、第二肝門及下腔靜脈，無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；要求至少保留正常肝組織的30%，肝硬化病人則要保留50%不能切除者可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞化療等方法術(shù)后復(fù)發(fā)者條件允許，可二次手術(shù)肝癌破裂大出血者可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，少數(shù)病例可采用急診肝葉切除術(shù)肝移植術(shù)很少應(yīng)用，遠(yuǎn)期效果也不理想第70頁(yè)/共88頁(yè)化學(xué)治療全身化療：靜脈應(yīng)用氟脲嘧啶、阿霉素等經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈插管化療：優(yōu)于全身化療肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞：屬介入治療第71頁(yè)/共88頁(yè)放射治療對(duì)一般情況較好，肝功能尚好，無肝硬化，無黃疸和腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適合手術(shù)切除者，可采用放療為主的綜合治療，常用60鈷等第72頁(yè)/共88頁(yè)其它療法局部注射無水酒精療法：適用于瘤體較小，而又不能或不宜手術(shù)切除者，可多次注射免疫治療：常用卡介苗、自體或異體瘤苗等，效果尚不確切中醫(yī)中藥治療：用于增強(qiáng)抗病力，改善全身狀態(tài)，減輕放療、化療的不良反應(yīng)等第73頁(yè)/共88頁(yè)

繼發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移癌血清A-FP多為陰性治療：手術(shù)切除化療肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術(shù)捆扎術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞肝囊腫其它肝臟腫瘤第74頁(yè)/共88頁(yè)肝轉(zhuǎn)移癌CT所見第75頁(yè)/共88頁(yè)第76頁(yè)/共88頁(yè)第77頁(yè)/共88頁(yè)肝血管瘤第78頁(yè)/共88頁(yè)肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥