肺栓塞月日小講課

肺栓塞月日小講課第1頁/共68頁Case1男性，46歲。溫州人，有“腎結(jié)石”病史，2月前車禍左側(cè)膝蓋外傷病史，臥床休息?？人?，發(fā)熱半月，咳血伴呼吸困難4天。體檢：兩肺底少許濕羅音，心率100次/分，BP130/70mmHg，兩下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)正常。血?dú)夥治觯篜H7.507，PaCO230.8mmHg，PaO292mmHgD-dimer4.44mg/L第2頁/共68頁4月1日胸部CT第3頁/共68頁4月1日CT提示右下肺滲出第4頁/共68頁4月16日胸部CT第5頁/共68頁診斷？診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查？第6頁/共68頁CTPA提示左下肺動(dòng)脈和右下肺動(dòng)脈栓塞第7頁/共68頁CTPA重建提示右下肺動(dòng)脈栓塞第8頁/共68頁第9頁/共68頁診斷左側(cè)深靜脈血栓形成肺動(dòng)脈血栓栓塞癥兩下肺肺梗死左側(cè)膝蓋外傷后第10頁/共68頁Case2患者，男，34歲?！靶貝?、氣促5天，咯血3天”入院?？┭考s150ml，色鮮紅。既往否認(rèn)疾病史。為一中學(xué)體育老師。發(fā)病來，左側(cè)胸部隱痛，輕度咳嗽，無黃膿痰。無暈厥，抽搐等。入院診斷：咯血待查：支氣管擴(kuò)張？血管炎？入院初始治療：腦垂體后葉素針靜脈應(yīng)用；絕對(duì)臥床休息；進(jìn)一步明確咯血病因第11頁/共68頁入院后體檢：平臥位，呼吸20次/分，血壓86/46mmHg，體溫36.8℃，脈搏110次/分。頸靜脈輕度怒張，肝頸返流可疑，肝區(qū)無明顯壓痛。兩肺聽診呼吸音對(duì)稱，左側(cè)肺底聞及少許細(xì)濕性羅音。心界無擴(kuò)大，心音正常，心率110次/分。兩下肢無浮腫。第12頁/共68頁入院后查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)正常。胸部CT：見下圖第13頁/共68頁血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯阂娤聢D第14頁/共68頁第15頁/共68頁本病人胸悶，呼吸困難，咯血的原因？下一步的診治措施？第16頁/共68頁心超第17頁/共68頁進(jìn)一步確診措施？第18頁/共68頁第19頁/共68頁BUS第20頁/共68頁肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonaryembolism)深靜脈血栓形成(右下肢）第21頁/共68頁肺血栓栓塞的名詞與定義肺栓塞(PE)

（pulmonaryembolism）肺血栓栓塞癥(PTE)

（pumonarythromboembolism）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成(DVT)

（deepvenousthrombosis）靜脈血栓栓塞癥(VTE)

（venousthromboembolism）第22頁/共68頁肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）－指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥（PTE）－指栓子為血栓，多來源于兩下肢深靜脈內(nèi)的血栓肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）－指肺栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者第23頁/共68頁肺血栓栓塞的流行病學(xué)（1）PTE的住院的患病率及疾病構(gòu)成呈顯著上升趨勢(shì)發(fā)病率：美國(guó)60萬/年英國(guó)6.5萬/年法國(guó)10萬/年第24頁/共68頁流行病學(xué)（2）病死率美國(guó)5~20萬/年

全美第三死因死亡率未治療 25%~30%

治療2%~8%

漏診率69%

診斷正確率9%第25頁/共68頁流行病學(xué)（3）每年約10萬人死于PTE，33％在癥狀發(fā)生后1h內(nèi)死亡死亡者中半數(shù)以上生前未能診斷約90％患者如能及時(shí)診斷可以存活如漏診，30%以上患者最終死亡第26頁/共68頁流行病學(xué)（4）發(fā)病率分析國(guó)際

美國(guó)約有65~70萬新發(fā)患者/年，每年約有250000患者住院，50000患者死亡

國(guó)內(nèi)

阜外醫(yī)院900例尸解資料發(fā)現(xiàn)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%臨床誤診與漏診情況分析39％與69％臨床治療情況分析“三多一少”：多發(fā)，多漏診，多學(xué)科性，少規(guī)范診治

第27頁/共68頁危險(xiǎn)因素包括任何原因所導(dǎo)致靜脈血淤滯靜脈血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)第28頁/共68頁危險(xiǎn)因素高危臨床狀況及致病因素既往血栓栓塞史手術(shù)麻醉時(shí)間過長(zhǎng)下肢或骨盆的外傷及手術(shù)骨折、手術(shù)或心梗后制動(dòng)妊娠（產(chǎn)后）或使用雌激素藥物心衰惡性腫瘤肥胖高凝素質(zhì)第29頁/共68頁病理與病理生理第30頁/共68頁病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見髂V和股V，其次盆腔V上腔靜脈徑路：有增多右心腔:相對(duì)少見第31頁/共68頁病理與病理生理栓塞部位雙側(cè)多于單側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——

緣何多發(fā)？為何臨床檢查常見為“單發(fā)”？

——關(guān)于DVT-PTE的產(chǎn)生、發(fā)生、溶解的動(dòng)態(tài)觀第32頁/共68頁病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響◆機(jī)械阻塞因素◆神經(jīng)體液因素第33頁/共68頁病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題分流增加第34頁/共68頁病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加，存在有通氣無血流：死腔通氣功能障礙栓塞后肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張，支氣管痙攣肺梗塞----緣何肺梗塞不易發(fā)生？肺內(nèi)右向左分流過度通氣，低氧血癥第35頁/共68頁臨床征象與診斷－取決于

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果第36頁/共68頁臨床征象與診斷心肺功能正常者可耐受大的栓塞而不出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈壓力變化患者有明顯心肺基礎(chǔ)病時(shí)，即使較小栓子，只要肺動(dòng)脈平均壓升高>40mmHg,即可致急性肺心病如無心肺疾病，只有肺循環(huán)50％以上受阻時(shí)才可能發(fā)生休克第37頁/共68頁臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）突然發(fā)生難以解釋，伴心動(dòng)過速胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第38頁/共68頁臨床征象與診斷猝死－肺動(dòng)脈主干堵塞急性肺心?。话l(fā)呼吸困難，休克，右心衰竭－堵塞2個(gè)肺葉以上肺梗死－氣短、胸痛、咯血和少量胸腔積液－外周肺血管堵塞“不能解釋的呼吸困難”－難以用心、肺實(shí)質(zhì)和氣道疾病解釋的－栓塞面積較小，死腔增加慢性反復(fù)性肺動(dòng)脈血栓栓塞－表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心病，但無肺實(shí)質(zhì)和氣道疾病的依據(jù)第39頁/共68頁臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或怒張（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%-51%)胸腔積液的相應(yīng)體征（24%-30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音WBC升高，哮鳴音，胸膜摩擦音胸水以少量常見，大量較少見，血性，滲出，可漏出（20％）第40頁/共68頁臨床征象與診斷疑診PTE，注意DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第41頁/共68頁臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體：排除價(jià)值

>500mg/ml敏感而非特異核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診方法第42頁/共68頁第43頁/共68頁第44頁/共68頁

第45頁/共68頁臨床征象與診斷深靜脈血栓的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影靜脈造影CTV第46頁/共68頁診斷程序根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查核素、SCT/EBCT或MRI、肺動(dòng)脈造影尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素第47頁/共68頁臨床分型大面積PTE（massivePTE）－臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg,持續(xù)15min以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒癥等其他原因所致血壓下降第48頁/共68頁臨床分型急性次大面積PTE（submassivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)為右室運(yùn)動(dòng)功能減弱，（右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm，或舒張期右心室前后徑/左心室前后徑>0.6），或在臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)第49頁/共68頁急性PTE的治療（1）一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療第50頁/共68頁急性PTE的治療（2）溶栓治療適應(yīng)證

主要為大面積PTE（休克、低血壓、收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降幅度>40mmHg,除外其他原因）次大面積PTE：血壓正常但超聲心動(dòng)圖示右室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上以右心功能不全表現(xiàn)第51頁/共68頁急性PTE的治療（3）禁忌癥

絕對(duì)：活動(dòng)性出血近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)

第52頁/共68頁急性PTE的治療（5）具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)第53頁/共68頁急性PTE的治療（6）抗凝治療

1、不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE及近端肢體DVT2、高度疑診PTE患者

3、對(duì)有溶栓治療適應(yīng)癥確診急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序貫抗凝治療以鞏固加強(qiáng)溶栓效果及避免栓塞復(fù)發(fā)第54頁/共68頁急性PTE的治療（7）抗凝治療禁忌癥活動(dòng)性出血血小板<100×109/L或凝血機(jī)制障礙嚴(yán)重未控制的高血壓>180/110mmHg

嚴(yán)重肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠前3個(gè)月及產(chǎn)后6周感染性心內(nèi)膜炎心包滲出動(dòng)脈瘤消化性潰瘍（不用華法林，可用肝素）第55頁/共68頁急性PTE的治療（8）抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第56頁/共68頁急性PTE的治療（9）肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HIT第57頁/共68頁急性PTE的治療（10）抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第58頁/共68頁急性PTE的治療（11）抗凝治療重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測(cè)方法：INR或PT持續(xù)應(yīng)用時(shí)間并發(fā)癥第59頁/共68頁DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝