肺結(jié)核診斷進(jìn)展

肺結(jié)核診斷進(jìn)展第1頁/共73頁2全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例。2007年多數(shù)估計病例發(fā)生在亞洲（55%）和非洲（31%）。2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：印度（200萬）中國（130萬）印度尼西亞（53萬）尼日利亞（46萬）南非（46萬）WHO第2頁/共73頁3據(jù)2000年調(diào)查我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人結(jié)核病患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核病患者200萬人耐藥病人高達(dá)27.8%07-08年奶耐多藥率：8.32%如不能有效控制，十年內(nèi)將新增結(jié)核病患者2000－3000萬人第3頁/共73頁4中國結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（代號：Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（代號：V型）第4頁/共73頁5原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大空洞：少見第5頁/共73頁6第6頁/共73頁7Youngmalepatientwithfeverandcoughhasafocalopacityintheleftlowerlobethatlookslikeapneumonia.Thisisacaseofprimarytuberculosisinanadult第7頁/共73頁8血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：病變分布欠均勻，上中肺野為主第8頁/共73頁9第9頁/共73頁10繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或兩側(cè)病變常多種形態(tài)病灶混合存在條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞可伴有支氣管播散灶、鈣化鄰近胸膜增厚粘連肺體積縮小等第10頁/共73頁11第11頁/共73頁12第12頁/共73頁13結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥位，肺野透亮度降低液氣胸時，有液平面大量積液時，整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)積液可掩蓋病灶包裹性積液第13頁/共73頁14第14頁/共73頁15肺外結(jié)核第15頁/共73頁16肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期CT特征：“三多”、“三少”“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性”

；“少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強(qiáng)性”

第16頁/共73頁多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連17第17頁/共73頁18第18頁/共73頁多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影（CT值100Hu以上)；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀19第19頁/共73頁20第20頁/共73頁多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現(xiàn)多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。

21第21頁/共73頁22第22頁/共73頁少腫塊性在胸片上有時表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別23第23頁/共73頁24第24頁/共73頁少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個結(jié)節(jié)堆聚在一起25第25頁/共73頁少增強(qiáng)性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進(jìn)入病灶中心量少，故強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后CT值差＞30Hu。26第26頁/共73頁（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎(chǔ)癌組織發(fā)生在細(xì)支氣管，向周圍侵潤性生長形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為孤立單個病灶；肺癌浸潤性地向肺實質(zhì)及間質(zhì)生長，表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則；由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征”；肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應(yīng)引流的淋巴結(jié)腫大27第27頁/共73頁28第28頁/共73頁29第29頁/共73頁30暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立病灶者第30頁/共73頁31CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強(qiáng)時可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化。多見于肺泡癌。第31頁/共73頁棘突征的病理基礎(chǔ)腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細(xì)胞增殖活躍；鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。32第32頁/共73頁毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細(xì)胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤，或者促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶。33第33頁/共73頁分葉征形成的機(jī)制腫瘤生長的速度腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上，?？梢姷叫∪~間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）腫瘤突破小葉間隔向外擴(kuò)展并和鄰近的相互合并進(jìn)而形成較大的分葉。34第34頁/共73頁肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學(xué)鑒別結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，所以具有以下影像特征：①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結(jié)核之特點；②不張的肺實變影中常見扭曲或擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應(yīng)，大多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。35第35頁/共73頁36第36頁/共73頁（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學(xué)鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié)；②空洞四周均勻，空洞無偏心改變；③周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內(nèi)壁欠規(guī)則，常見結(jié)節(jié)；②偏心性空洞；③周圍無衛(wèi)星灶。

37第37頁/共73頁38第38頁/共73頁（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大39第39頁/共73頁40第40頁/共73頁41結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽性對肺結(jié)核有確診意義痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標(biāo)第41頁/共73頁42結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽性）2.培養(yǎng)法（>10/ml，可陽性）3.經(jīng)纖支鏡檢查4.清晨的胃洗滌液檢查5.聚合酶鏈反應(yīng)

(PCR,polymerasechainreaction)第42頁/共73頁43第43頁/共73頁44PPD試驗第44頁/共73頁45結(jié)素試驗陽性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽性反應(yīng)意義不大3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，視為新近感染的活動性肺結(jié)核成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性肺結(jié)核可能第45頁/共73頁46結(jié)素試驗陰性的意義無結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染早期服用免疫抑制劑患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結(jié)核及各種危重病人淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷部分老年人5IU檢查（-），1-3周后再5IU仍（-），大致可除外結(jié)核感染第46頁/共73頁咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復(fù)三次痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進(jìn)一步查找病因抗生素試驗性治療7-10天第47頁/共73頁48耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時間痰或其他標(biāo)本去污染及液化

沉淀物抗酸桿菌涂片

液體快速培養(yǎng)

固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗

24小時最快藥敏結(jié)果約23-28天！傳統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏的檢測速度緩慢，手工方法需要2-3月。液體培養(yǎng)方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁瑣。手工商業(yè)化液體培養(yǎng)培養(yǎng)28-42天14天鑒定28天藥敏21天8-13天結(jié)果等候時間2-3月23-28天第48頁/共73頁實驗室快速診斷方法6個小時之內(nèi)完成對疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”的快速甄別與檢測2008年5月份世界衛(wèi)生組織建議使用分子線性探針(MolecularLineProbe)

來檢測耐多藥結(jié)核病第49頁/共73頁實驗室快速診斷方法推薦方法第50頁/共73頁檢測原理(1)檢測原理從標(biāo)本中提取DNA（固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)、涂陽臨床標(biāo)本）2.PCR擴(kuò)增(將一條DNA復(fù)制變成幾千萬條)3.對擴(kuò)增DNA產(chǎn)物進(jìn)行反向雜交4.判斷結(jié)果

第51頁/共73頁GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對利福平和/或異煙肼的耐藥性第52頁/共73頁

GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?

MTBC（來自于培養(yǎng)標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌種間的鑒定）GenoType?

MycobacteriaDirect（來自于病人標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，非結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的鑒定）GenoType?

MycobacteriumCM（來自于培養(yǎng)物的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MycobacteriumAS（來自于培養(yǎng)物的其他非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MTBDRplus（結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼耐藥性檢測）GenoType?

MTBDRsl（結(jié)核分枝桿菌乙胺丁醇、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性檢測）第53頁/共73頁結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗潛伏感染新藥第54頁/共73頁結(jié)核病基礎(chǔ)研究重大科學(xué)問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機(jī)理方面新的突破是結(jié)核病診斷、新疫苗構(gòu)建和新藥研發(fā)的奠基石潛伏感染機(jī)制的揭示可實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效治療耐藥機(jī)制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)上述問題的突破為抗結(jié)核新藥研發(fā)提供新的藥物靶標(biāo)和思路第55頁/共73頁結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimentalmethodsAnimalmodelSystembiology第56頁/共73頁TransomicsSpaceSystemsBiology翻譯后修飾組學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)代謝組學(xué)RNA組學(xué)轉(zhuǎn)錄組學(xué)基因組學(xué)系統(tǒng)、全面理解結(jié)核?。。?！第57頁/共73頁生物學(xué)功能驗證第58頁/共73頁結(jié)核病發(fā)病機(jī)制研究病原與宿主互作的動態(tài)過程

多因子共同進(jìn)化

編碼基因和非編碼基因共同參與病原蛋白對于自身和宿主蛋白的修飾

病原代謝小分子與致病性第59頁/共73頁結(jié)核分枝桿菌基因組上的致病基因和

人類基因組上的易患基因第60頁/共73頁非編碼RNA的重要作用Themaincomponentsofeukaryotictranscriptome第61頁/共73頁細(xì)菌中非編碼RNA的發(fā)現(xiàn)technologicallimitationsdevelopmentofbioinformatics2009HundredsofncRNAswerediscoveredusingRNA-sequencing第62頁/共73頁細(xì)菌非編碼RNA的作用第63頁/共73頁AbdallahAM.etal.,NaturereviewMicrobiol,2007,5:883-891結(jié)核分枝桿菌與宿主互作第64頁/共73頁第65頁/共73頁結(jié)核病是多層次多因子相互作用的復(fù)雜過程InteractionnetworkbetweenInteractionnetworkbetweenproteinand