膽道疾病biliary1的教案

膽道疾病biliary1的教案第1頁/共46頁

肝內(nèi)膽管:一、二、三級……

肝外膽管:

膽總管,直徑<1cm,分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)生理功能膽道解剖與生理第2頁/共46頁第3頁/共46頁膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRICholangiographyinoperationCholedochoscopy常用的輔助檢查方法第4頁/共46頁膽道疾病

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學(xué)第5頁/共46頁第6頁/共46頁膽道疾病-膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病第7頁/共46頁膽道疾病-膽囊結(jié)石

臨床表現(xiàn):

無癥狀(SilentStone20%~40%)

膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzisyndrome,黃疸.

轉(zhuǎn)歸:

無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽囊管結(jié)石,膽源性胰腺炎第8頁/共46頁膽道疾病-膽囊結(jié)石B超無癥狀的膽囊結(jié)石的治療問題:有爭議膽囊切除(OC.MC.LC)

膽總管探查指征:CBD擴(kuò)張,CBD結(jié)石,腫瘤?黃疸與胰腺炎病史診斷和治療:第9頁/共46頁膽囊結(jié)石第10頁/共46頁Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌癥第11頁/共46頁第12頁/共46頁第13頁/共46頁第14頁/共46頁第15頁/共46頁膽道疾病-膽管結(jié)石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內(nèi)分類:第16頁/共46頁膽道疾病-肝外膽管結(jié)石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢)

臨床表現(xiàn):腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot三聯(lián)癥)

體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊.

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.第17頁/共46頁膽道疾病-肝外膽管結(jié)石的治療

手術(shù)原則:取盡結(jié)石,解除狹窄,通暢引流方法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥,“T”管放置于拔除的指征膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Roux-y)Oddi’s擴(kuò)約肌成形及EST.第18頁/共46頁膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸,

病史長者易合并膽管細(xì)胞癌治療:手術(shù)原則同肝外膽管結(jié)石

HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石第19頁/共46頁左肝內(nèi)膽管結(jié)石第20頁/共46頁膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石第21頁/共46頁膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石第22頁/共46頁第23頁/共46頁左肝外葉切除、膽道鏡取石第24頁/共46頁第25頁/共46頁左肝外葉切除第26頁/共46頁膽道疾病-膽道感染

急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷

病因:細(xì)菌感染,其他因素

病理:單純性,化膿性,壞疽性

鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎.

治療:保守,手術(shù):切除,切開

急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效,膽囊明顯大,張力高,WBC>15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔第27頁/共46頁膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:

切除造瘺手術(shù)第28頁/共46頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤第29頁/共46頁肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥第30頁/共46頁膽囊蛔蟲癥第31頁/共46頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染第32頁/共46頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：第33頁/共46頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，

PTCD、ENAD、EST

手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治療第34頁/共46頁膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG)

腫瘤性：腺瘤、腺癌…

非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑>1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學(xué)結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)第35頁/共46頁膽囊息肉樣病變第36頁/共46頁膽道腫瘤-膽囊癌

流行病學(xué)：占膽道疾病的0.4%~3.8%

女>男，年齡60歲病因：不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉，肉芽腫，腺肌癥等第37頁/共46頁分期：Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）IV膽囊壁全層（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除膽囊癌根治術(shù)（范圍）姑息手術(shù)療效：五年生存率<5%我院（1992.1-2000.7）110例根治術(shù)后五年：13%膽道腫瘤-膽囊癌

病理：腺癌（80%）、未分化癌、鱗癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移直接侵犯第38頁/共46頁膽囊腺癌第39頁/共46頁膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管下端相關(guān)疾?。航Y(jié)石，硬化性膽管癌，先天性膽管囊腫類型:

乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫性腺癌（高分化、乳頭狀、低分化、未分化）典型癥狀：無痛性黃疸進(jìn)行性加重Courvoisier’ssign治療：手術(shù)上段癌同膽囊癌下段癌同胰頭癌（Wipple）療效：>膽囊癌與胰腺癌