胎盤早剝的資料

胎盤早剝的資料第1頁/共46頁2教學要求1.熟悉胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；2.熟悉胎盤早剝對母兒的危害及處理原則3.了解胎盤早剝的病因、病理及病理生理第2頁/共46頁3

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。第3頁/共46頁4病因1.孕婦血管病變底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫。2.機械性因素外傷，臍帶過短（相對過短），羊膜腔穿刺

第4頁/共46頁5病因3.宮腔壓力驟減雙胎妊娠分娩；羊水過多行人工破膜4.其他高危因素：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可待因濫用等。第5頁/共46頁6

病理改變底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。第6頁/共46頁7病理改變

按病理類型可分為3類

1.

顯性剝離或外出血

2.隱性剝離或內(nèi)出血

3.混合性出血第7頁/共46頁8病理改變顯性剝離或外出血底蛻膜繼續(xù)出血使胎盤剝離面不斷擴大，形成較大胎盤后血腫，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出.第8頁/共46頁9病理改變

隱性剝離或內(nèi)出血胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎頭固定于骨盆入口，使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離.第9頁/共46頁10病理改變

混合性出血由于血液不能外流，胎盤后積血增多，宮底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。

第10頁/共46頁11

MixedType第11頁/共46頁12子宮胎盤卒中（庫弗萊爾子宮）：胎盤早剝尤其是隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間,胎盤后血腫增大,壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，當血液經(jīng)肌層浸至漿膜層時，子宮表面可見藍紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著。第12頁/共46頁13第13頁/共46頁14病理生理改變嚴重的胎盤早剝→剝離處胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶→進入母體血循環(huán)→激活凝血系統(tǒng)→彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)→激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)→FDP↑→繼發(fā)性纖溶亢進,嚴重凝血功能障礙.肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器功能障礙。第14頁/共46頁15

臨床表現(xiàn)及分類

第15頁/共46頁16３種類型胎盤早剝的鑒別sherⅠ度Ⅱ度Ⅲ度胎盤剝離面小1/3>1/2癥狀腹痛無／輕持續(xù)腹痛，陰道流血無/少持續(xù)腹痛，陰道流血無／少貧血不明顯與陰道出血不符與陰道出血不符,休克,腹部檢查子宮軟,宮縮有間歇，子宮大小與妊周相符,胎位胎心清子宮>妊周，宮底升高，宮縮有間歇，胎位胎心清子宮硬如板狀,宮縮無間歇，壓痛明顯，胎位不清，胎心消失第16頁/共46頁17輔助檢查B型超聲檢查實驗室檢查第17頁/共46頁18輔助檢查l．B型超聲檢查:

了解胎盤種植部位以及胎盤早剝程度;胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；胎盤增厚。明確胎兒大小及存活情況.陰性者不能排除胎盤早剝，但可排除前置胎盤．第18頁/共46頁19輔助檢查

Ｂ超聲像：胎盤與子宮壁之間邊緣不清液性低回聲暗區(qū)，胎盤異常增厚;胎盤邊緣“圓形”裂開→胎盤與子宮壁之間有血腫重型胎盤早剝時常伴胎心消失。第19頁/共46頁20輔助檢查２.實驗室檢查

目的：了解貧血程度及凝血功能檢查項目：血常規(guī)、凝血功能、腎功能、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。第20頁/共46頁21２.實驗室檢查重型者：DIC篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。輔助檢查第21頁/共46頁22可疑者，可做纖溶確診實驗：血纖維蛋白原＜250mg/L為異常試管法：＞7分鐘不凝固凝血功能障礙

血纖維蛋白原＜150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義第22頁/共46頁23診斷病史癥狀體征輔助檢查B型超聲檢查實驗室檢查第23頁/共46頁24鑒別診斷根據(jù)病史癥狀體征與B超相結(jié)合作診斷輕型胎盤早剝與前置胎盤鑒別重型胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別第24頁/共46頁25

項目前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂

誘因：經(jīng)產(chǎn)婦多見常有妊娠期高血壓病史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛：無發(fā)病急，劇烈強烈宮縮，陣發(fā)性腹痛陰道出血：外出血，出血量隱性出血或陣發(fā)性出血少量陰道出血，出現(xiàn)血尿與失血癥狀成正比貧血程度與外出血量不成正比子宮：軟，與妊娠周數(shù)一致硬如板狀，有壓痛，子宮下段有壓痛，宮底繼續(xù)升高出現(xiàn)病理性縮復環(huán)。胎兒：胎兒清楚，胎心一般正常出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫陰道檢查：宮口可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超：胎盤下緣達到或胎盤位置正常，無特殊變化覆蓋宮頸內(nèi)口有胎盤后血腫實驗室檢查：血紅蛋白有所下降血紅蛋白進行性下降無特殊變化胎盤檢查：無凝血塊壓跡；胎膜胎盤母體面有凝血塊無特殊變化破口距胎盤邊緣在7cm及壓跡以內(nèi)第25頁/共46頁26

并發(fā)癥1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)者2.產(chǎn)后出血3.急性腎功能衰竭4.羊水栓塞

第26頁/共46頁27對母兒影響母親：貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率，DIC發(fā)生率增高。圍生兒：胎兒急性缺氧、新生兒窒息率、早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加第27頁/共46頁28治療

原則

早期識別，積極處理休克，及時終止妊娠，控制DIC，減少并發(fā)癥。

第28頁/共46頁29治療1.糾正休克

開放靜脈通路；補充血容量；輸新鮮血和血漿。2.了解胎兒宮內(nèi)情況，胎兒是否存活．3.及時終止妊娠

方式：

剖宮產(chǎn)陰道分娩第29頁/共46頁30

治療

剖宮產(chǎn)指征Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者;破膜后產(chǎn)程無進展者.第30頁/共46頁31治療4、并發(fā)癥的處理：

①產(chǎn)后出血②凝血功能障礙③腎衰竭第31頁/共46頁32治療

子宮胎盤卒中處理

加強子宮收縮:子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮；可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層;不奏效行子宮動脈上行支結(jié)扎；宮腔及下段填紗條24小時后陰道抽出；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮次全切除。第32頁/共46頁33治療

陰道分娩指征Ⅰ度患者，以顯性出血為主經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者.產(chǎn)程中嚴密觀察宮底高度、生命體征變化、陰道流血量、胎兒情況.第33頁/共46頁34治療4.并發(fā)癥處理(1)防止產(chǎn)后出血

加強宮縮：宮縮劑（催產(chǎn)素、麥角新堿、米索前列醇）應用；按摩子宮；必要時切除子宮．警惕DIC發(fā)生

第34頁/共46頁35(2)凝血功能障礙處理：抗凝治療：肝素,早期應用補充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿；輸纖維蛋白原(3～6g)；補充血小板懸液與其他凝血因子?？估w溶治療：在肝素化與補充凝血因子的基礎(chǔ)上應用纖溶抑制劑（氨基己酸﹑氨甲苯酸等）。第35頁/共46頁36(3)防止腎功能衰竭

尿量<30ml/h→補充血容量尿量<17ml/h或無尿→呋塞米20-40mg,iv20%甘露醇500ml,快速靜滴．必要時血液透析治療第36頁/共46頁37預防

建立健全的孕產(chǎn)婦三級保健制度,積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病;行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時,動作應輕柔。羊膜腔穿刺應在B超引導下進行,以免誤穿胎盤.妊娠晚期或分娩期應鼓勵孕婦作適量的活動,避免長時間仰臥,避免外傷等。第37頁/共46頁38總結(jié)

1.定義2.胎盤早剝主要癥狀是妊娠晚期痛性陰道流血.

臨床上分為３度.3.胎盤早剝需與前置胎盤鑒別.4.并發(fā)癥：DIC,產(chǎn)后出血,急性腎衰,羊水栓塞。5.胎盤早剝的處理原則是確診后立即終止妊娠。剖宮產(chǎn)是終止妊娠主要方式.同時應注意糾正凝血功能障礙,加強宮縮,預防產(chǎn)后出血和腎功能衰竭.第38頁/共46頁39病案分析

李某,女,30歲,已婚，孕2產(chǎn)1,因“停經(jīng)伴腹?jié)u大37+5周,血壓升高12天,腹痛伴陰道流血4小時”于2009年4月12日3Am急診抬送入院?；颊週MP:2008年7月23日，停經(jīng)40天出現(xiàn)早孕反應,3個月后消失,孕4+月感胎動,孕5月首次產(chǎn)前檢查，測Bp90/60mmHg。12天前在當?shù)禺a(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)Bp130/90mmHg,胎心、胎位正常，水腫＋＋＋，無頭昏,頭痛,給予休息,降壓處理,11日晚11時30分突感持續(xù)性腹痛，進行性加劇,伴有惡心,嘔吐,出汗及陰道流血,救護車急送我院.第39頁/共46頁40病案分析體查：T37℃,R22次/分,P120次/分,Bp80/50

mmHg,急性重病容,面色蒼白,神清合作,心率120次/分,律齊,有Ⅱ級收縮期吹風樣雜音,雙下肢,會陰部及腹壁凹陷性水腫,患者情緒不穩(wěn)定.產(chǎn)科情況：腹部膨隆如孕足月大小,宮底劍下2橫指,張力高,板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓痛,胎心音,胎方位不清。肛查：宮頸管未消,宮口指尖,先露高浮。門診資料:Hb80g/L,WBC12.5×109/L,N81%,L19％，Pt86×109/L，尿蛋白（＋＋＋）第40頁/共46頁41病案分析１.請?zhí)岢銎淙朐涸\斷，診斷依據(jù)？２.如何進一步檢查及處理?第41頁/共46頁42病例1：

26歲孕婦，孕2產(chǎn)1胎孕40周，因陰道流水伴隨少量血性分泌物2小時，陣發(fā)性腹痛1小時入院。

以往無特殊病史。孕期無特殊。

入院檢查：BP130/86mmHg，腹圍104厘米，宮高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宮縮20秒/5分鐘，子宮無壓痛。肛查宮口未開，胎頭S-2，骨盆外測量26-28-20-9厘米。陰道液PH＞8。

診斷：1、40周妊娠G2P1LOA臨產(chǎn)2胎膜早破

分娩結(jié)局：入院后4小時宮口開全，宮口開全后1小時順利娩出一活男嬰，體重3.7公斤，1分鐘Apgar評7分，5分鐘評10分。10分鐘后胎盤順利娩出，產(chǎn)后出血150毫升。檢查胎盤發(fā)現(xiàn)邊緣有陳舊性血塊和壓跡，面積約2.5×3.0mm2。

產(chǎn)后補充診斷輕型胎盤早剝，新生兒輕度窒息。第42頁/共46頁43

病例2

24歲孕婦，孕1產(chǎn)0胎孕30周，因腹痛伴隨少量陰道流血2小時。孕早期無特殊，孕28周產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎兒臀位，產(chǎn)婦行胸膝臥位，29+5周復查