胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)第1頁/共35頁主要內(nèi)容胰十二指腸解剖概要1適應(yīng)癥及臨床診斷2胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)步驟3胰十二指腸切除術(shù)的配合要點4第2頁/共35頁定義胰十二指腸切除術(shù)一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除

進行淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合簡稱PPPD手術(shù)，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)具有很大好處

第3頁/共35頁解剖概要胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置第4頁/共35頁胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第5頁/共35頁胰腺解剖圖第6頁/共35頁膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。第7頁/共35頁十二指腸解剖位置十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要

第8頁/共35頁脾spleen脾動脈splenicartery腹主動脈下腔靜脈腹腔干胃左動脈肝總動脈胰十二指腸上后動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈胰十二指腸上前動脈第9頁/共35頁胰頭癌壺腹癌膽總管下段癌壺腹周圍的十二指腸癌。其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病

手術(shù)適應(yīng)癥第10頁/共35頁肝、肝管、膽總管轉(zhuǎn)移肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。

手術(shù)不適應(yīng)癥第11頁/共35頁內(nèi)窺鏡逆行膽管胰管造影，簡稱ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽道引流,簡稱PTCD什么是ERCP和PTCD？第12頁/共35頁臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀第13頁/共35頁診斷影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、動脈造影、鋇餐）腹水和胰液的細胞學(xué)檢查實驗室檢查第14頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)主要步驟1探查2切除3消化道重建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺空腸吻合、胃空腸吻合和空腸空腸吻合。第15頁/共35頁肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動脈門靜脈胰頭及鉤突部、膽總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠端1/2

、全十二指腸、空腸上段10-15cm

，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及系膜血管根部淋巴結(jié)膽胰壺腹部解剖及手術(shù)切除范圍第16頁/共35頁4.3.2.1.斷肝總管斷胃斷胰腺斷空

腸切除病變第17頁/共35頁LOGO初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合消化道重建第18頁/共35頁一、手術(shù)體位：平臥位二、麻醉方式：全身麻醉三、手術(shù)儀器：電刀、吸引器、超聲刀四、手術(shù)物品：常規(guī)布類包、剖腹包院士特殊包、肝臟拉鉤、荷包鉗五、一次性物品：手術(shù)敷料、1、4、7號線若干、11#和23#刀片、吸引器連接管、醫(yī)用膜、電刀、長電刀頭、電刀清潔片、潔凈袋*2、紅色導(dǎo)尿管10號、8號、28號引流管*3、各型、胰管、一次性清創(chuàng)器六、特殊材料：3-0可吸收線（GL33MG)、3-0~6-0prolene縫線、荷包線、鼻腸管、直線型切割閉合器TLC55、TLC75、TLC100、管型消化道吻合器CDH25、數(shù)即紗手術(shù)配合-物品準(zhǔn)備第19頁/共35頁手術(shù)配合-手術(shù)簡要步驟腹部切口--探查腫瘤范圍--切除膽囊--切斷膽總管---切斷胃十二指腸動脈---切斷胃體--切斷閉合空腸--切斷胰腺---胰-腸吻合---膽總管-空腸端側(cè)吻合---胃-空腸端側(cè)吻合---放置鼻腸管---沖洗、置管、關(guān)腹第20頁/共35頁手術(shù)配合-手術(shù)步驟1、消毒、鋪單、做切口：常規(guī)上腹部消毒鋪巾，貼醫(yī)用膜，鋪大洞巾，常用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突，右側(cè)切口過腋中線，左側(cè)切口過腹直肌至腋前線。2、暴露術(shù)野：依次切開皮膚、皮下組織，肌肉進入腹腔，三角針7號線縫皮膚與洞巾，斷肝圓韌帶，7號線結(jié)扎。3、探查腹腔：濕手依次探查肝臟、膽道、胃十二指腸、盆腔、肝門部，腸系膜及腹主動脈淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。4、解剖十二指腸外側(cè)，沿十二指腸外側(cè)切開后腹膜，探查胰頭病變范圍：遞長鑷、血管鉗、剪刀或電刀分離，4號線結(jié)扎或縫扎，棉墊保護腸管。5、顯露腸系膜上靜脈（牽引膽囊，顯露橫結(jié)腸韌帶并離斷。剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭部之間的疏松結(jié)締組織，結(jié)扎切斷腸系膜上靜脈的胰頭分支）：遞S拉鉤牽開膽囊，血管鉗鉗夾韌帶，組織剪剪斷，4#線結(jié)扎。6、探查腫瘤是否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈（切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰頭體部，探查腸系膜上靜脈，切開肝十二指腸韌帶，探查門靜脈關(guān)系）：遞血管鉗、剪刀、長鑷子鉗夾韌帶離斷后4#線結(jié)扎，術(shù)中及時更換紗條。第21頁/共35頁手術(shù)配合-手術(shù)步驟7、切除膽囊（分離膽囊動脈，離斷結(jié)扎；游離膽囊三角，游離出膽囊管，離斷結(jié)扎；用電刀沿膽囊床疏松組織完整的游離膽囊；膽囊床徹底止血）：遞血管鉗、組織剪，4#線結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管。8、游離膽總管，8號紅尿管牽引，離斷膽總管，7#線結(jié)扎，游離胃十二指腸，清除肝動脈、門靜脈旁淋巴結(jié)，肝動脈及門靜脈用8號紅尿管牽引。8、游離肝固有動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈，清掃肝門部及胰頭后淋巴結(jié)，切斷肝總管、胃十二指腸動脈：胃十二指腸動脈用雙重4#線結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)時遞鑷子和電刀，1#或4#線結(jié)扎。9、游離胃大彎，胃小彎，剪開肝胃韌帶，血管鉗夾4#線結(jié)扎，切斷胃右動脈，遞血管鉗、組織剪，4#線結(jié)扎。10、切除胃（切除遠端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端50%的胃）：TLC100斷胃（近端胃小彎側(cè)部分縫閉，大彎側(cè)留做吻）殘余胃用2把大直鉗夾住，電刀切斷，PVP碘棉球消毒。11、游離近端空腸，找到屈氏韌帶下10-15cm處切斷空腸：遞TLC55切斷空腸，遠端空腸從分離出的網(wǎng)膜孔穿出。第22頁/共35頁手術(shù)配合-手術(shù)步驟12、分離胰頭：圓針4#線縫胰頭部，4針牽引，用蚊氏鉗夾線牽引，院士特殊包內(nèi)小直角分離門靜脈小分支，1#線結(jié)扎，短精細組織剪分離門靜脈周圍組織。13、于胰腺頸部切除胰腺，顯露并保留胰管，將胰頭部、胃十二指腸、空腸上和膽總管整塊取下，4#線縫扎殘端，分離胰管，6-0prolene縫合細血管。14、準(zhǔn)備9號胰管，插入胰管，3-0可吸收縫線固定胰管。15、消化道重建：①胰-空腸吻合：用電刀在空腸上切一小口，小圓針1#線縫空腸與胰管胰體周圍，包埋胰管，中圓針1#線加固。②膽總管-空腸吻合：電刀在胰腸吻合口遠端切一小口，4-0小針prolene縫合（先雙針包繞縫合一圈，后單針間斷縫合），蚊氏鉗夾線牽引。③胃-空腸吻合：空腸遠端做荷包，殘端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG加固縫合。16、沖洗，檢查有無出血，放置數(shù)即紗止血，放引流管3根（3個吻合口）17、清點，關(guān)腹。第23頁/共35頁消化道重建方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸第24頁/共35頁第25頁/共35頁第26頁/共35頁消化道重建后簡圖第27頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)器械配合要點1.術(shù)前做好手術(shù)器械準(zhǔn)備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。2.切除的淋巴結(jié)要注明部位，并分開放置。3.分離血管過程中應(yīng)精力集中、及時、準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及材料。術(shù)中如發(fā)生大出血，應(yīng)主動配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。第28頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)器械配合要點4.腫瘤切除后，應(yīng)以生理鹽水紗布包墊保護周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。5.用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準(zhǔn)備水節(jié)于術(shù)者打結(jié)時用鹽水潤濕術(shù)者手背。第29頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點1.術(shù)前與患者進行良好溝通，了解其心理反應(yīng)，告知有關(guān)手術(shù)的注意事項、麻醉方法和安全性，并介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備。提高其對疾病的認識，減輕患者恐懼心理，以穩(wěn)定的情緒主動配合手術(shù)。2.控制室溫22—24℃，濕度50％一60％。因手術(shù)時間較長，手術(shù)病人做好預(yù)防壓瘡措施，以預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生。第30頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點3.手術(shù)出血較多，巡回護士應(yīng)給患者打16G留置針，保持輸液通暢。4.手術(shù)病人術(shù)前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動脈監(jiān)測管、胃管、尿管、鼻腸管，術(shù)后將留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各項管道應(yīng)做好標(biāo)識，并妥善固定，防止脫出。第31頁/共35頁胰十二指腸切除術(shù)巡回配合要點5.術(shù)前備兩個有效吸引器，備有充足血源，代血漿，速即紗，以備術(shù)中使用。