腘動脈損傷課程

腘動脈損傷課程第1頁/共54頁近年來隨著社會發(fā)展，車禍工傷患者增多，腘動脈損傷逐漸增多，當(dāng)患者出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端或脛骨上端骨折時，醫(yī)生注意力大多被骨折吸引，而對腘動脈是否伴有損傷重視不夠，導(dǎo)致漏診，延誤治療，嚴(yán)重影響肢體愈后，甚至導(dǎo)致截肢。因此對膝關(guān)節(jié)周圍外傷患者，即使沒有骨折脫位也應(yīng)做仔細(xì)的?？茩z查，高度懷疑腘動脈損傷，要盡早探查修復(fù)。第2頁/共54頁第3頁/共54頁第4頁/共54頁第5頁/共54頁第6頁/共54頁第7頁/共54頁腘動脈的解剖腘動脈在收肌腱裂孔續(xù)接股動脈，緊貼膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊走形，穿過腘窩深部行向下外側(cè)，終于腘肌。腘窩為膝后區(qū)的菱形凹陷。外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界主要為半腱肌和半膜肌，下內(nèi)和下外界分別為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。腘窩頂（淺面）為腘筋膜，腘窩底自上而下為：股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部及腘斜韌帶、腘肌及其筋膜。第8頁/共54頁腘窩內(nèi)含有重要的血管和神經(jīng)，由淺至深依次為：脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動脈。其外上界還有腓總神經(jīng)，第9頁/共54頁第10頁/共54頁第11頁/共54頁腘動脈損傷的早期診斷早期診斷的主要依據(jù):遠(yuǎn)則肢體進(jìn)行性劇痛,腘窩處腫脹,淤斑,足背動脈及脛后動脈搏動消失,足趾蒼白,發(fā)涼,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩必要時造影及超聲檢查第12頁/共54頁第13頁/共54頁腘動脈損傷的治療一、急救

1、止血、包扎和固定

2、抗休克二、手術(shù)（包括截肢或血管修復(fù)）第14頁/共54頁顯微外科修復(fù)術(shù)一、清創(chuàng)二、固定骨折端，一般使用外固定架固定，要求快速簡單有效三、修復(fù)血管四、封閉傷口，如缺血時間長，小腿應(yīng)切開減壓，預(yù)防骨筋膜室綜合癥。第15頁/共54頁血管修復(fù)技術(shù)

１．端端吻合２．端側(cè)吻合３．局部修復(fù)第16頁/共54頁血管缺損的修復(fù)血管遠(yuǎn)近端游離遠(yuǎn)近端游離＋屈曲膝關(guān)節(jié)自體靜脈移植人工血管有皮膚缺損的用帶血管蒂軸型皮瓣橋接第17頁/共54頁三、術(shù)后治療1、抗休克（補(bǔ)液、輸血、輸白蛋白）2、抗凝血（低分子右旋糖酐、阿司匹林、低分子肝素鈣）3、抗痙攣（罌粟堿）4、抗感染5、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥6、功能重建第18頁/共54頁腘動脈損傷修復(fù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（一）骨筋膜室綜合癥（二）繼發(fā)性出血第19頁/共54頁（一）骨筋膜室綜合癥

骨筋膜室：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構(gòu)成的閉合空間。骨筋膜室綜合征：因組織創(chuàng)傷、水腫而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力升高，最終導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死。第20頁/共54頁第21頁/共54頁第22頁/共54頁小腿四個間室脛前筋膜間室：脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌及腓深神經(jīng)和脛前血管、第三腓骨肌脛前外側(cè)筋膜間室：腓骨長短肌和腓淺神經(jīng)脛后淺筋膜間室：腓腸肌、比目魚肌及腓腸神經(jīng)脛后深筋膜間室：脛骨后肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛后神經(jīng)脛前筋膜間室從內(nèi)向外有脛骨前肌、

母長伸肌、趾長伸肌,以及腓深神經(jīng)和脛前血管第23頁/共54頁病因內(nèi)容物體積增加缺血后水腫損傷：挫傷／擠壓傷／燒傷小腿激烈運(yùn)動出血骨筋膜室容量減少包扎、固定過緊嚴(yán)重長時間局部壓迫第24頁/共54頁臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、功能障礙早期：進(jìn)行性持續(xù)加重，不因肢體固定和一般處理而改善晚期：神經(jīng)壞死，疼痛消失第25頁/共54頁早期體征腫脹（最早）：張力高，皮膚水泡壓痛：肌腹被動牽拉痛（重要）神經(jīng)：感覺減退、主動活動無力、感覺喪失血管：早期脈搏存在、肢端毛細(xì)血管充盈時間正常，遠(yuǎn)端脈搏存在、毛細(xì)血管充盈時間正常不能排除骨筋膜室綜合征第26頁/共54頁晚期體征5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(蒼白或大理石花紋變)、Paresthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(無脈)。一旦5“P”征均出現(xiàn)，肌肉多已壞死，即使切開減壓，仍將發(fā)生肢體不同程度的功能障礙。第27頁/共54頁缺血時間－組織損害關(guān)系缺血時間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失第28頁/共54頁肌肉缺血第29頁/共54頁第30頁/共54頁診斷-----貴在早病因、病史張力高、明顯壓痛肌肉活動障礙被動牽拉痛感覺障礙骨筋膜室綜合癥的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說明患者有感染。第31頁/共54頁需護(hù)理觀察及注意的情況第32頁/共54頁1.對傷肢的疼痛特點(diǎn)給予充分的重視，當(dāng)患者主訴傷肢有疼痛感時，不能夠進(jìn)行簡單地止痛處理，而是要對其疼痛的特點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，判斷其與創(chuàng)傷本身的特點(diǎn)是否相符，是否存在進(jìn)行性加重現(xiàn)象第33頁/共54頁2、對足趾的活動情況進(jìn)行觀察，若患者的足趾出現(xiàn)不自主的屈曲，在被動牽拉狀態(tài)下會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，是肌肉在早期出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，此時應(yīng)給予高度的警惕。第34頁/共54頁3.注意神經(jīng)功能的相應(yīng)變化：神經(jīng)組織對缺血狀態(tài)的敏感性比較強(qiáng)，缺血早期會出現(xiàn)肌肉麻痹及皮膚感覺障礙等癥狀，皮膚感覺的變化是一種可靠性比較好的觀察指標(biāo)。第35頁/共54頁4、對傷肢的腫脹情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，將過緊的夾板或石膏松開5、不能簡單地把遠(yuǎn)端血管搏動和毛細(xì)血管充盈時間作為對本病發(fā)生和發(fā)展情況進(jìn)行觀察的指標(biāo)。第36頁/共54頁一旦診斷，抬高患肢是錯誤的抬高患肢后，會降低肢體內(nèi)動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。第37頁/共54頁

警示任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓（靜脈泵）及觀察等待，只能加重肌肉壞死。作小切口減壓或肢體上下端皮膚各做一個小切口，在皮下切開筋膜減壓是無效的。第38頁/共54頁外科處理－早期切開減壓術(shù)小腿骨筋膜室綜合征手術(shù)：1）外側(cè)切口：自腓骨小頭至外踝尖連一直線，將其分為五等份，取其2、4段為切口，切開皮膚、皮下組織后，于皮下組織與筋膜間向1、3、5段潛行分離后，分別縱行切開脛前間隙和外側(cè)間隙之筋膜。在處理上部筋膜時，勿傷及腓總神經(jīng)。第39頁/共54頁2）內(nèi)側(cè)切口：自脛骨內(nèi)髁后緣至內(nèi)踝后緣連一直線，分為五等分，取其2、4段為切口，手術(shù)方法同外側(cè)切口，注意避開切口前緣的大隱靜脈。切開淺后間隙后，將小腿三頭肌向外推，暴露深后間隙后側(cè)筋膜，經(jīng)分離后將其剪開，勿傷及脛后動、靜脈及神經(jīng)。第40頁/共54頁第41頁/共54頁第42頁/共54頁第43頁/共54頁視頻第44頁/共54頁

！出血原因１．制動不合理，特別靠近關(guān)節(jié)處，血管裂開２．傷口感染，膿液侵蝕，縫線脫落處理：床邊備止血帶１．止血，修復(fù)血管２．如系感染傷口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）（二）血管修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性出血第45頁/共54頁第46頁/共54頁關(guān)于外傷性截肢的適應(yīng)癥

絕對適應(yīng)證

缺血肢體無法恢復(fù)的血管損傷第47頁/共54頁相對適應(yīng)證1、不可修復(fù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷2、肢體壞死3、嚴(yán)重感染4、肢體無功能5、不可矯正的嚴(yán)重