高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高

高尿酸血癥與痛風(fēng)

—危害人體健康第四高高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第1頁(yè)三高是現(xiàn)在高尿酸逐步成為危害人體健康第四高！高血壓、高血脂、高血糖總稱患病率高中國(guó)35～74歲總患病率超32%致殘率高僅高血壓引發(fā)600萬(wàn)人腦中風(fēng)，75%喪失勞動(dòng)能力，40%重度殘疾死亡率高我國(guó)死亡人數(shù)第一位是因三高引發(fā)心腦血管疾病，全球每年因三高并發(fā)癥死亡人數(shù)近1500萬(wàn)，平均每6秒就有一人死于三高疾病高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第2頁(yè)高尿酸血癥發(fā)病率逐年上升80和90年代我國(guó)部分地域高尿酸血癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國(guó)HUA患病率增加近10倍。當(dāng)前我國(guó)約有高尿酸血癥者1.2億，（約占總?cè)丝?0%），高發(fā)年紀(jì)男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后，男性發(fā)病率約是女性24倍，其中約10%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥已經(jīng)超出糖尿?。?.92億），緊追高血壓（2億）、血脂異常（2億）。高尿酸血癥正成為嚴(yán)重危害人類健康“三高”以外“第四高”。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第3頁(yè)高尿酸與三高互為因果10%～30%肥胖患者都伴有高尿酸高尿酸血癥患者中20%～50%合并有糖尿病，血尿酸每增加60umol/l，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加17%高尿酸血癥患者發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加81%，血尿酸每增加60umol/l，高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加9%.高尿酸血癥患者發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加9%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%，且血尿酸每增加60umol/l，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%高尿酸血癥患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加22%，腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加33%高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第4頁(yè)什么是尿酸嘌呤是核酸代謝產(chǎn)物尿酸是嘌呤代謝最終產(chǎn)物，所以說(shuō)尿酸是細(xì)胞分解終末產(chǎn)物之一，尿酸對(duì)人類沒(méi)有絲毫利用價(jià)值，被視為人體“垃圾”。當(dāng)尿酸生成過(guò)多或排泄不足，尿酸升高超出了血液飽和度，就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶，逐步沉積在關(guān)節(jié)、腎臟、血管壁、胰腺等，危害身體健康。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第5頁(yè)高尿酸血癥危害沉積于關(guān)節(jié)刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓糖尿病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第6頁(yè)尿酸排泄不良高尿酸血癥過(guò)分生成尿酸結(jié)晶形成微晶釋放炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)

痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制McLeanL,etal.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;:1841-1857.高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第7頁(yè)

尿酸代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄原因均能夠造成血尿酸水平增加嚴(yán)格限制嘌呤攝入可使血尿酸下降60umol/l高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第8頁(yè)高尿酸血癥診療標(biāo)準(zhǔn)

血尿酸水平男>420umol/L(7mg/dl)女>360umol/L(6mg/dl)

*1mg/dl=60umol/L尿酸鹽飽和點(diǎn)為360umol/L(6mg/dl)，超出飽和點(diǎn)就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶，當(dāng)尿酸低于300umol/L(5mg/dl)，體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶就會(huì)溶解。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第9頁(yè)高尿酸血癥分為三種類型尿酸排泄不良型其中90%原發(fā)高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型尿酸生成過(guò)多型多繼發(fā)于血液病、惡性腫瘤、放療、化療后混合型高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第10頁(yè)高尿酸血癥誘發(fā)原因隨年紀(jì)增加、男性、一級(jí)親屬中有高尿酸血癥史、受教育程度高、靜坐生活方式和社會(huì)地位高人群易發(fā)生高尿酸血癥。進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及猛烈運(yùn)動(dòng)均可使血尿酸增加。一些藥品長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可造成血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第11頁(yè)

改進(jìn)生活方式防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品應(yīng)用降低血尿酸藥品明確控制目標(biāo)高尿酸血癥治療提議高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第12頁(yè)一、危險(xiǎn)原因:1、動(dòng)物食品:應(yīng)防止進(jìn)食富含嘌呤內(nèi)臟（如胰腺、肝臟、腎 臟）、限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類攝入2、海鮮：限制高嘌呤海鮮（如沙丁魚(yú)、貝殼類）也有教授認(rèn)為魚(yú)類海鮮有顯著心血管益處，如金槍魚(yú)、鮭魚(yú)、鯖魚(yú)、鯡魚(yú)、沙丁魚(yú)和鳳尾魚(yú)等3、酒類:應(yīng)限制酒精攝入（尤其是啤酒，也包含烈酒和紅酒）

酒精中含有大量嘌呤，過(guò)量飲酒可使乳酸升高影響尿酸排泄4、應(yīng)防止攝入甜化飲料，包含含糖飲料、果汁、其它蔗糖、甜食、鹽(包含醬油和調(diào)味肉湯）食物影響(一)高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第13頁(yè)二、保護(hù)原因：1、奶品：低脂/脫脂奶制品2、蔬菜3、維生素C、葉酸4、咖啡三、其它1、豆類和豆制品2、水果3、茶食物影響(二)高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第14頁(yè)痛風(fēng)飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作主要步驟。過(guò)去認(rèn)為痛風(fēng)患者只能食用低嘌呤食物，但這么也限制了蛋白質(zhì)攝入量，常此以往將會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良。現(xiàn)在主張僅禁止食用嘌呤含量高食物，并依據(jù)詳細(xì)病情選擇嘌呤含量適中食物。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第15頁(yè)食物所含嘌呤參考表第一類含嘌呤高食物(每100g食物含嘌呤100～1000mg)肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚(yú)、鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母；第二類含嘌呤中等食物(每100g食物含嘌呤75～100mg)魚(yú)

類鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、大比目魚(yú)、鱸魚(yú)、梭魚(yú)、貝殼類、鰻魚(yú)及鱔魚(yú)；肉

食熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽類：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞；高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第16頁(yè)食物所含嘌呤參考表第三類含嘌呤較少食品(每100g食物含嘌呤<75mg)魚(yú)蟹類青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、鰣魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣肉

食火腿、羊肉、雞、熏肉；麥

麩麥片、面包、粗糧；蔬

菜蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆類、豆腐；高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第17頁(yè)食物所含嘌呤參考表第四類含嘌呤極少食物糧

食大米、小麥、小米、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、通心粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心；蔬

菜蘿卜、白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、西蘭花、甘藍(lán)、蕪青甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水

果各種水果；飲

料茶、低脂奶、咖啡、可可、巧克力其

它各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第18頁(yè)高尿酸血癥飲食六條提議少吃紅肉少吃海鮮少吃脂類多吃雜糧薯類多吃新鮮蔬果多品茗、少飲酒、不喝甜飲料高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第19頁(yè)運(yùn)動(dòng)有助尿酸排泄，但有注意6點(diǎn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜，以有氧運(yùn)動(dòng)為主注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率運(yùn)動(dòng)中，注意多喝水及防寒保暖有進(jìn)行充分熱身及運(yùn)動(dòng)后放松運(yùn)動(dòng)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)別運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能替換藥品和飲食控制高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第20頁(yè)降尿酸藥品種類降尿酸藥品促進(jìn)尿酸排泄類藥品抑制尿酸生成類藥品-黃嘌呤氧化酶抑制劑中草藥經(jīng)過(guò)調(diào)整身體陰陽(yáng)平衡到達(dá)全方面控制尿酸促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第21頁(yè)優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉，歷史長(zhǎng)從“源頭”控制尿酸可用于腎結(jié)石、腎功效不全患者在西方,長(zhǎng)久作為首選藥品缺點(diǎn)消化道不良反應(yīng)別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征（AHS）在使用別嘌醇痛風(fēng)患者中，藥疹發(fā)生率2%，其中半數(shù)為嚴(yán)重藥疹，更有30～50%因嚴(yán)重經(jīng)藥疹而死亡。別嘌醇—雙刃劍高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第22頁(yè)輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第23頁(yè)重者重癥多形紅斑型（SJS）大皰性表皮壞死松解型（TEN）剝脫性皮炎型別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第24頁(yè)4/24/2023別嘌醇使用應(yīng)該從小劑量50或100mg/d開(kāi)始，尤其是腎功效不全患者；降低誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作可能；別嘌醇相關(guān)嚴(yán)重藥疹與藥品劑量相關(guān)。但小劑量往往極難有效控制血尿酸。別嘌醇不良反應(yīng)特異性與HLA-B5801基因相關(guān)。中國(guó)有12%人HLA-B5801基因陽(yáng)性。所以，在服用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)。預(yù)防別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第25頁(yè)

Febuxostat（非布司他）新黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA同意主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒(méi)有研究。對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值。國(guó)內(nèi)已上市價(jià)格昂貴、等候各地招標(biāo)、未進(jìn)醫(yī)保高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第26頁(yè)促尿酸排泄藥丙磺舒磺吡酮苯溴馬隆禁忌癥：Ccr＜20ml/min腎結(jié)石尿尿酸＞600mg/24h尿量少只能用于腎功效正常者，骨髓抑制、肝功效損傷較多見(jiàn)可用于輕度腎功效不全患者不良反應(yīng)：胃腸系統(tǒng)損害、偶見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞降低等高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第27頁(yè)治療痛風(fēng)急性發(fā)作藥品秋水仙堿：治療劑量與中毒劑量十分靠近，使用后輕易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、骨髓抑制非甾體類抗炎藥：吲哚美辛（消炎痛）：輕易出現(xiàn)消化道潰瘍、出血，腎功效不全塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）依靠考昔（安康信）糖皮質(zhì)激素：掩蓋病情，輕易造成濫用不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂和高血壓引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功效不全并發(fā)或加劇消化性潰瘍骨質(zhì)疏松、骨折及股骨頭壞死精神激動(dòng)、失眠或誘發(fā)癲癇發(fā)作

有心血管風(fēng)險(xiǎn)、消化道反應(yīng)，同類藥不能聯(lián)用高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第28頁(yè)Nat.Rev.Rheumatol.6,30–38();痛風(fēng)“目標(biāo)治療”年EULAR痛風(fēng)治療提議血尿酸控制目標(biāo)：降尿酸治療目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和預(yù)防晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉飽和點(diǎn)：<360umol/L(6mg/dl)年英國(guó)痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)：復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)血尿酸水平應(yīng)長(zhǎng)久維持在<300umol/L(5mg/dl)（血尿酸水平低于該水平時(shí)體內(nèi)痛風(fēng)石能夠溶解）年中國(guó)痛風(fēng)指南血尿酸控制目標(biāo)：為降低或去除體內(nèi)沉積MSU晶體應(yīng)該使血尿酸<360umol/L(6mg/dl)年ACR痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)：全部痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360umol/L(6mg/dl)血尿酸控制<300umol/L(5mg/dl)更佳（痛風(fēng)石能逐步被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康的第四高第29頁(yè)4/24/2023無(wú)癥狀高尿酸血癥：心血管教授共識(shí)治療目標(biāo)值：血尿酸<360umol/L(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)覺(jué)無(wú)癥狀高尿酸血癥。全部沒(méi)有癥狀高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品。合并心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病時(shí)，血尿酸值>480umol/L(8mg/dl)

給予藥品治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)原因或心血管疾病時(shí)，血尿酸值>540umol/L(9mg/dl)

給予藥品治療。主動(dòng)控制無(wú)癥狀高尿酸血癥患者并存心血管危險(xiǎn)原因。56789最終治療目標(biāo)初級(jí)治療目標(biāo)有心血管危險(xiǎn)原因開(kāi)始治療全部對(duì)象開(kāi)始治療胡大一等，無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治提議教授共識(shí)第2版年高尿酸血癥和痛風(fēng)危害健康