ACC高血壓粹和臨床實踐

ACC高血壓精粹與臨床實踐蔡軍中國科學(xué)院阜外醫(yī)院L.CN.MKT.GM.05..5418ACC高血壓粹和臨床實踐第1頁年中國慢性病前瞻性研究：

我國高血壓防控任務(wù)依然嚴(yán)峻JAMAInternMed.Apr1;176(4):524-32該研究納入全國10個?。▍^(qū)）500223名35~74歲成人。中國成年人中高血壓患病率高達(dá)32.5%，控制率僅為4.2%。還有39.5%為高血壓前期。預(yù)計患病人數(shù)達(dá)3.3億，45萬人死于高血壓。ACC高血壓粹和臨床實踐第2頁阜外醫(yī)院李衛(wèi)教授——PURE研究本研究納入全國12個省市70個農(nóng)村和45個城市小區(qū)35~70歲45108名受試者?？傮w上，該人群高血壓患病率達(dá)41.9%，知曉率到達(dá)了41.6%，高血壓治療率到達(dá)了34.4%，控制率僅為8.2%（農(nóng)村4.4%，城市為10.8%）。研究中有44.7%患者應(yīng)用降壓0號和復(fù)方降壓片等藥品，這些藥品中含噻嗪類利尿劑、肼苯噠嗪或利血平等藥品，有20.6%患者應(yīng)用了ACEI/ARB，42.7%應(yīng)用了鈣拮抗劑，8.1%應(yīng)用β受體阻滯劑，4.6%應(yīng)用了利尿劑。JHypertens.,34:39-46.ACC高血壓粹和臨床實踐第3頁290萬人Meta分析：

全國高血壓患病率、治療率及控制率：28.9%,35.3%,13.4%男性高于女性：30.5%vs.27.7%農(nóng)村高于城市：30.8%vs.26.9%治療率：上海64.2%，甘肅18.2%依據(jù)第六次人口普查結(jié)果進(jìn)行年紀(jì)標(biāo)化，患病人數(shù)2.06億！期待高潤霖院士牽頭全國50萬人高血壓橫斷面調(diào)查結(jié)果。ACC高血壓粹和臨床實踐第4頁年最新國人心血管疾病終生風(fēng)險原因模型

血壓是區(qū)分CVD終生風(fēng)險首位危險原因EurJPrevCardiol.

Mar;22(3):380-8.血壓不一樣，心血管病終生風(fēng)險存在顯著差異校正后累積發(fā)生率（%）校正后累積發(fā)生率（%）年紀(jì)年紀(jì)研究樣本起源于中國多省隊列研究（CMCS），21953參加者，年紀(jì)在35到84歲，無心血管病選取六個指標(biāo)：血壓，非HDL-C、HDL-C、BMI、吸煙和糖尿病，觀察對心血管病預(yù)測作用高血壓造成70%腦卒中、50%心梗、50%房顫ACC高血壓粹和臨床實踐第5頁高血壓態(tài)度、觀點和需求（HAPPEN）研究匯報

治療惰性是中國血壓控制率主要原因JournalofHypertension.;33:eSupplement1:e128大多數(shù)醫(yī)生和患者期望能在藥品起始治療2周內(nèi)使血壓控制達(dá)標(biāo)；中國三級醫(yī)院醫(yī)生和患者主觀高估了血壓控制率：大多數(shù)醫(yī)生對其治療高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)百分比表示滿意；絕大多數(shù)患者對當(dāng)前治療表示滿意，不論是否達(dá)標(biāo)。自我認(rèn)為控制率和實際血壓控制率之間巨大差異可能是造成治療惰性和血壓控制差主要原因。醫(yī)生會通知90%患者他們血壓目標(biāo)67%(263/400)患者了解本身血壓目標(biāo)醫(yī)生高估了患者對本身血壓目標(biāo)了解醫(yī)生和患者均高估了血壓達(dá)標(biāo)率ACC高血壓粹和臨床實踐第6頁當(dāng)前中國高血壓防治中存在問題ACC高血壓粹和臨床實踐第7頁法國：血壓控制率50%法國高血壓聯(lián)盟和高血壓學(xué)會提出血壓控制率到達(dá)70%，實施以下7關(guān)鍵點：ACC高血壓粹和臨床實踐第8頁ACC為中國血壓管理帶來新啟示：血壓管理量化：早期達(dá)標(biāo)血壓管理質(zhì)化：平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，全天候改進(jìn)異常血壓節(jié)律血壓管理理念:長久達(dá)標(biāo)難治性高血壓治療ACC高血壓粹和臨床實踐第9頁HOPE-3

心臟結(jié)局預(yù)防評定-3NEnglJMed.Apr2.[Epubaheadofprint]研究共納入了來自21個國家228中心12705名無CVD參加者，平均年紀(jì)65.8歲，54%為男性，29%參加者來自中國。平均隨訪5.6年。主要復(fù)合終點為心血管相關(guān)死亡、非致死性心梗或非致死性卒中。次要復(fù)合終點在主要復(fù)合終點基礎(chǔ)上增加了心衰、心臟驟?；蜓\重建坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mgn=6356撫慰劑n=6356瑞伐他汀坎地沙坦+氫氯噻嗪n=3180瑞伐他汀n=3181坎地沙坦+氫氯噻嗪n=3176雙撫慰劑n=3168瑞伐他汀10mgn=6361撫慰劑n=6344ACC高血壓粹和臨床實踐第10頁HOPE-3研究

血壓>143.5mmHg進(jìn)行降壓治療可顯著獲益對較高基線血壓（SBP>143.5mmHg，mSBP為154.1mmHg）患者，降壓治療可降低第一和第二主要終點事件發(fā)生風(fēng)險分別達(dá)27%和24%降壓聯(lián)合降脂治療組相比雙撫慰劑組，可顯著降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險NEnglJMed.Apr2.[Epubaheadofprint]ACC高血壓粹和臨床實踐第11頁極高危：糖尿病100%、心血管疾病38%，腦血管疾病25%平均血壓：139.4/77.8mmHg平均年紀(jì)：67.4歲病史及疾病：無糖尿病、無腦卒中、心血管疾病20%平均血壓：139.7/78.1mmHg平均年紀(jì)：67.9歲，>75歲28.2%

年ACCORD研究

SPRINT研究目標(biāo)血壓：SBP<120vs<140mmHg回顧ACCORD與SPRINT研究ACC高血壓粹和臨床實踐第12頁ACCORD–主要終點非致死性心肌梗死,非致死性卒中或

心血管死亡事件SPRINT–主要終點心肌梗死,非心肌梗死所致急性冠狀動脈綜合征,卒中,心衰,心血管死亡事件HR=0.8895%CI(0.73-1.06)P=0.20N=4377CVDeventrate?ofpredictedinStandardGroup–UnderpoweredHR=0.7595%CI(0.64-0.89)P=<0.001YearsPost-Randomization強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)N=9361強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)降壓組心血管事件1/2發(fā)生率預(yù)測發(fā)生事件患者（%）年年心血管風(fēng)險針對ACCORD研究患者長久隨訪，稱為ACCORDION研究。將3957例患者繼續(xù)隨訪54~60個月，強(qiáng)化降壓治療組不再追求更低血壓目標(biāo)值，所以兩組患者間收縮壓差值逐步縮小，從14.5mmHg縮小至4.2mmHg。ACCORDION研究結(jié)果顯示，共計平均隨訪8.8年，強(qiáng)化降壓治療組主要終點（主要心血管事件）降低9%，未到達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。ACC高血壓粹和臨床實踐第13頁中國老年高血壓患者降壓靶目標(biāo)干預(yù)策略研究

(StrategyofBloodPressureInterventionintheElderlyHypertensivePatients,STEP)前瞻性、全國多臨床中心、隨機(jī)、開放臨床試驗研究，盲終點評定（終點委員會組員對病人治療分組情況全盲）。評價中國60-79歲老年高血壓患者治療靶目標(biāo)血壓問題。

在患者能耐受情況下逐步降壓達(dá)標(biāo)，將收縮壓調(diào)整到隨機(jī)入組靶目標(biāo)范圍內(nèi)（強(qiáng)化降壓組SBP＜130mmHg；標(biāo)準(zhǔn)降壓組SBP130-149mmHg），給予無償提供降壓藥品包含奧美沙坦、氨氯地平、氫氯噻嗪（雙克），平均隨訪4年，比較2個靶目標(biāo)SBP<130mmHgv.s.130-149mmHg，哪個靶目標(biāo)能夠有更多心腦獲益及風(fēng)險。經(jīng)費投入：8000萬ACC高血壓粹和臨床實踐第14頁綜述:

心血管事件風(fēng)險顯著受降壓達(dá)標(biāo)時間影響JClinHypertens(Greenwich).Jan;10(1Suppl1):13-9.世界高血壓聯(lián)盟官方雜志VALUE、Syst-Eur、SCOPE等多項臨床研究顯示：降壓達(dá)標(biāo)時間與心血管事件風(fēng)險顯著相關(guān)ACC高血壓粹和臨床實踐第15頁延遲有效降壓（1.4月）

顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險一項回顧性研究納入1986–年間共納入88756例成人高血壓患者，評定收縮壓目標(biāo)值延遲強(qiáng)化降壓及隨訪與心血管事件和死亡風(fēng)險關(guān)系XuWetal.BMJ;350:h158.P=0.009P＜0.001P＜0.001P＜0.001發(fā)覺收縮壓升高至起始強(qiáng)化降壓治療時間(月)風(fēng)險比ACC高血壓粹和臨床實踐第16頁全部CV事件全部卒中全部死亡心肌梗死心衰住院Lancet;363:2049–51*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗治療后1個月時，既往治療過患者血壓未升高或未治療過患者SBP降幅≥10mmHg**P<0.05;*P

<0.01.一項隨機(jī)、雙盲臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。*****早期（1個月內(nèi)）有效降壓，顯著降低各類心腦血管事件更多與非早期有效降壓組相比事件發(fā)生率（％）ACC高血壓粹和臨床實踐第17頁國內(nèi)外指南推薦：

一個月不達(dá)標(biāo)應(yīng)及時更換用藥ACC高血壓粹和臨床實踐第18頁硝苯地平控釋片單藥或聯(lián)合治療2~4周達(dá)標(biāo)拜新同?治療1/2級高血壓患者，4周平均血壓即可達(dá)標(biāo)1TALENT研究：拜新同?聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周平均血壓降至140/90mmHg以下2血壓值(mmHg)一項為期8周隨機(jī)雙盲研究，納入91例1、2級原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接收硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg起始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達(dá)標(biāo)血壓值(mmHg)TALENT研究：一項為期8周多中心、隨機(jī)雙盲研究，納入327例SBP≥135mmHg，伴合并癥高危高血壓患者，隨機(jī)分為3組：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周降至140/90mmHg以下1.JHumHypertens.,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.,29(3):600-9.ACC高血壓粹和臨床實踐第19頁ACC:

夜間平均血壓預(yù)測靶器官損害更靈敏Session#1119TheClinicalPhysiologyofSystemicHypertension-372ACC高血壓粹和臨床實踐第20頁動態(tài)監(jiān)測結(jié)果顯示硝苯地平控釋片24小時平穩(wěn)降壓Drugs1994;48(Suppl1):23-31.平均血壓（mmHg）時間（h）研究入選126例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分配到三個試驗組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/d（n=42），撫慰劑（n=42），治療4周后，動態(tài)監(jiān)測（間隔15分鐘）最終一次服藥后24至36小時血壓改變。T/P：109.3％T/P：98.6％硝苯地平控釋片（60mg）基線最終一次服藥后ACC高血壓粹和臨床實踐第21頁硝苯地平控釋片治療非杓型原發(fā)性高血壓患者

4周恢復(fù)收縮壓及舒張壓杓型節(jié)律上海醫(yī)藥，,23（6）：250-251血壓晝夜變異率（％）血壓晝夜變異率(BPF)=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值×100%BPF≥10%為杓型血壓節(jié)律

BPF<10%為非杓型血壓節(jié)律研究鈣拮抗劑對非杓型原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變影響191例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分成5組,每組連續(xù)服用一個鈣拮抗劑4周,服藥前后24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,觀察每種藥品對血壓晝夜變異率影響ACC高血壓粹和臨床實踐第22頁376例患者入組，隨機(jī)分配到低劑量組，硝苯地平控釋片（N30mg):184例；纈沙坦（V80mg):183例，治療4周后203例血壓未達(dá)標(biāo)患者再次隨機(jī)分配到低劑量聯(lián)合或高劑量單藥組:N60mg\V160mg\N30+V80mg，治療4周；測量患者血壓、脈壓及AixP<0.001P=0.0012中心動脈壓下降幅度（mmHg）BloodPressMonit.Oct;19(5):294-301FOCUS研究：

硝苯地平控釋片60mg單藥降低中心血壓顯著

優(yōu)于纈沙坦加量，與聯(lián)合組相當(dāng)ACC高血壓粹和臨床實踐第23頁60mg（n=686）30-60mg（n=392）全部患者（%）22（3.2）8（2.0）外周性水腫9（1.3）3（0.8）頭痛6（0.9）3（0.8）水腫2（0.3）0潮紅3（0.4）1（0.3）頭暈3（0.4）0心動過速2（0.3）0患者藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率（僅納入每個治療組中出現(xiàn)＞1例不良反應(yīng)）與藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率低（60mg組3.2%；30-60mg劑量組2.0%），常見為外周水腫和頭疼，極少受試者因不良事件而停藥（分別為0.6%和1.0%），未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。（%）60mg（n=686）30mg（n=2073）PvalueAE3.52.850.370藥品相關(guān)不良反應(yīng)3.212.320.208因AE造成永久停用研究藥品0.580.870.623ClinExpHypertens.Sep2:1-10AdADOSE研究：

加量至60mg或直接聯(lián)合，患者安全性相當(dāng)ACC高血壓粹和臨床實踐第24頁難治性高血壓原因白大衣高血壓藥品選擇少/臨床治療惰性依從性差繼發(fā)性高血壓（原醛/OSA）升壓藥(比如：非甾體抗炎藥、感冒藥)高鹽飲食/容量負(fù)荷過重酒精過量仔細(xì)篩查原因非常主要！ACC高血壓粹和臨床實踐第25頁中國高血壓人群原醛癥患病率調(diào)查（PA-China）高血壓患者中約5-10%為原醛按高血壓患者中5-10%原醛百分比推算，在中國3億高血壓患者中1000-萬應(yīng)屬于原醛病人。被忽略常見病!（1/10或1/20高血壓）國內(nèi)雖有少數(shù)研究對原醛患病率進(jìn)行了報道，但這些研究尚存在一些問題：1、住院或門診病人，或難治性高血壓；未隨機(jī)抽樣，不能很好代表高血壓患者中原醛百分比；2、多為單中心回顧性研究。3、各研究采取篩查切點不一致；4、各研究選擇確實診試驗不一樣；主要目標(biāo)：了解我國高血壓人群中原醛百分比。次要目標(biāo)：我國原醛患者分型狀態(tài)；年紀(jì)對原醛發(fā)生影響；ACC高血壓粹和臨床實踐第26頁篩查：立位2h后PAC/PRC卡托普利試驗2h后PACPAC/PRC<24ng/mU80-115pg/ml增強(qiáng)CT/AVS鹽水負(fù)荷試驗服藥高血壓患者停藥/換藥:2-6周原發(fā)性高血壓未服藥高血壓患者知情同意<80pg/ml原發(fā)性高血壓>115pg/ml原發(fā)性高血壓確診原醛1.明確中國高血壓患者中原醛患病率。2.

優(yōu)化原醛規(guī)范化診療流程。3.建立原醛診療適宜技術(shù)，提升原醛診療水平。4.制訂教授共識以指導(dǎo)臨床實踐。ACC高血壓粹和臨床實踐第27頁PATHWAY-2研究：

難治性高血壓藥品治療12個月、雙盲、撫慰劑對照難治性高血壓臨床研究，在A+C+D基礎(chǔ)上，對于第四種降壓藥品選擇。證實了螺內(nèi)酯(25~50mg/d)在治療難治性高血壓方面相對于其它藥品優(yōu)勢，對于難治性高血壓控制率幾乎到達(dá)60%，顯著高于其它幾組，且其耐受性良好，未增加不良事件發(fā)生。Lancet,,S0140-6736(15)00257-3.

ACC高血壓粹和臨床實踐第28頁NatureGenetics：

判別出44個和高血壓風(fēng)險相關(guān)新型基因位點研究者利用外顯子組芯片對超出32.7萬名個體基因數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)覺了31個新型基因位點同高血壓直接相關(guān)；還利用了Cardio-Metabochip技術(shù)對73項研究中超出34.5萬名個體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，最終得到了44個新高血壓風(fēng)險相關(guān)基因位點。ACC高血壓粹和臨床實踐第29頁NatureMedicine：治療高血壓新靶點英國布里斯托大學(xué)研究者發(fā)覺嘌呤P2X3受體在高血壓大鼠頸動脈體中水平是正常大鼠5倍。嘌呤P2X3受體是以ATP為配體離子通道，能夠調(diào)整傳入神經(jīng)敏感度。給高血壓大鼠服用特異性P2X3抑制劑后，大鼠頸動脈體興奮程度降低，交感神經(jīng)活系統(tǒng)活性下降，大鼠血壓也顯著下降。在高血壓患者身上，一樣發(fā)覺頸動脈體中P2X3水平顯著上升。這意味著，以P2X3為靶點抑制劑可能在高血壓患者身上起到降低血壓作用。ACC高血壓粹和臨床實踐第30頁Chem&Biol：治療高血壓新靶點佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員發(fā)覺了一個特殊分子，cGMP靶點蛋白激酶1α（PKG1α）而且能夠被一系列經(jīng)過仔細(xì)設(shè)計合成肽所調(diào)整，隨即研究者證實了短鏈合成肽（S-tides）能夠有效調(diào)整PKG活性，S-tides能夠激活和PKG1α激活相關(guān)生物信號組分，從而抑制促進(jìn)高血壓發(fā)生壓力誘導(dǎo)所引發(fā)血管收縮。1αcGMP依賴PKG和癌癥、肥胖、慢阻肺以及各種形式心血管疾病直接相關(guān)，而且包括該機(jī)制信號通路或許能夠作為一個藥品開發(fā)靶點。ACC高血壓粹和臨床實踐第31頁Molecularcell：ERp44治療高血壓新靶點日本理化研究所研究人員發(fā)覺一個定位在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)多功效蛋白--ERp44缺失小鼠血壓低于正常血壓，因為ERp44缺失，幾乎全部ERAP1都釋放入血，隨即對血管擔(dān)心素II進(jìn)行切割，造成敲除小鼠血壓低于正常水平。該項研究為高血壓治療提供了新線索，靶向類似ERAP1和ERp44蛋白活性也可到達(dá)控制血壓目標(biāo)。ACC高血壓粹和臨床實踐第32頁新型降壓藥品腎素抑制劑內(nèi)皮素受體拮抗劑新型短效二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑新一代選擇性AT1亞型血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARBs）含有血管擴(kuò)張作用β阻滯劑醛固酮受體抑制劑多巴胺受體激動劑其它ACC高血壓粹和臨床實踐第33頁新型降壓藥品ACC高血壓粹和臨床實踐第34頁InternationalJournalofCardiology：

20分鐘超聲波療法治療頑固性高血壓日本東北大學(xué)研究人員近日經(jīng)過研究發(fā)覺，對于頑固性高血壓(treatment-resistanthypertension)2型糖尿病患者而言，對患者前臂進(jìn)行20分鐘超聲波治療或可顯著降低患者血壓，分子機(jī)制當(dāng)前尚不清楚，但推測，超聲波輻射治療或許能夠抑制患者機(jī)體交感神經(jīng)活性，從而依靠前臂到機(jī)體心血管系統(tǒng)神經(jīng)通路來幫助患者降低血壓。ACC高血壓粹和臨床實踐第35頁阜外醫(yī)院“Hypertension1000”ACC高血壓粹和臨床實踐第36頁37高血壓基因診療Panel:

高血壓基因診療、個體化用藥指導(dǎo)平臺！ACC高血壓粹和臨床實踐第37頁項目進(jìn)展：當(dāng)前到樣總數(shù)1010人單位教授到樣總計中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院蔡軍213重慶醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院李啟富360山西大醫(yī)院任潔85南昌大學(xué)第二隸屬醫(yī)院李萍37汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一隸屬醫(yī)院高血壓科王紅衛(wèi)25周口市中心醫(yī)院劉華玲23河南省人民醫(yī)院王浩21大連醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院姜一農(nóng)張英20開灤總醫(yī)院吳壽嶺20中山大學(xué)隸屬第一醫(yī)院陶軍20吉林市中心醫(yī)院喬森15山東大學(xué)齊魯醫(yī)院卜培莉14福建省立醫(yī)院陳慧14包頭醫(yī)學(xué)院第二隸屬醫(yī)院孫剛11北京朝陽醫(yī)院楊新春10湖南康雅醫(yī)院心內(nèi)科朱冰坡9北京市垂楊柳醫(yī)院皮林8新疆醫(yī)科大學(xué)第一隸屬醫(yī)院心臟中心徐新娟8重慶醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院常靜5汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二隸屬醫(yī)院陳有仁5上海瑞金醫(yī)院初少莉5山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院