病史書寫的內容和技巧

病史書寫的內容和技巧病史書寫的內容和技巧第1頁醫(yī)學是一門需要博學人道職業(yè)摘自《西氏內科學》扉頁病史書寫的內容和技巧第2頁優(yōu)異臨床醫(yī)生應具備基礎素質良好醫(yī)德精湛醫(yī)術行醫(yī)藝術病史書寫的內容和技巧第3頁醫(yī)學模式轉變生物醫(yī)學模式生物—心理—社會醫(yī)學模式醫(yī)患溝通主要性日益突出！病史書寫的內容和技巧第4頁問診主要性（一）問診是取得診療依據主要伎倆。詳細病史采集和全方面體格檢驗是正確診療前提—“五指理論”（二）問診可為深入檢驗提供線索。（三）問診是了解病情主要方法。（四）恰當問診是建立良好護患關系橋梁。病史書寫的內容和技巧第5頁記住患者見到你第一分鐘就開始“掂量”你?；颊咝湃闻c配合是成功采集病史關鍵?！白孕拧焙汀瓣P注”是取得患者信任要素?；颊卟∈肥恰翱陀^”，而醫(yī)生采集到卻可能是“主觀”。力爭做到問出他人沒問出病史，體檢出他人未檢出體征。病史書寫的內容和技巧第6頁病歷書寫基礎要求：

客觀

真實

準確

及時

完整

規(guī)范病史書寫的內容和技巧第7頁問診內容

一、普通項目姓名工作單位性別職業(yè)：（詳細工種如電焊工）年紀入院日期民族統(tǒng)計日期婚姻病史陳訴者及可靠程度地址：（詳細到能收到來信）病史書寫的內容和技巧第8頁問診內容二、主訴（相當于作文題目）

指促使病人此次就診主要癥狀或體征以及連續(xù)時間。是患者此次就診主要原因，普通為患者首先陳說內容，癥狀+部位+時間。字數不多于20字。主訴應與第一診療相呼應。

病史書寫的內容和技巧第9頁普通不使用診療用語如：“多食、多飲、多尿1年。”（√）

“糖尿病史1年?！保ā粒奥钥人?、咳痰、氣喘10年。”（√）“慢性支氣管炎病史10年。”（×）病史書寫的內容和技巧第10頁對當前無癥狀、診療資料和入院目標又十分明確者也可用以下方式統(tǒng)計主訴。

“發(fā)覺腎結石1個月，入院接收手術治療?！?/p>

“白血病復發(fā)1周，要求入院化療。”“胃癌術后3個月，入院接收第三次化療?！辈∈窌鴮懙膬热莺图记傻?1頁問診內容（三）--現病史

現病史是統(tǒng)計患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應該按時間次序書寫。內容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關陽性或陰性資料等。

是病史精華個別，也是最難寫個別。一份好現病史能清楚表達作者臨床思維，并提醒臨床診療。病史書寫的內容和技巧第12頁現病史內容1、起病情況與患病時間：起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急、起病到就診時間；（“因”與“果”）2、主要癥狀特點：主要癥狀出現部位、性質、連續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇原因；3、病因與誘因：發(fā)病相關病因及其誘因；4、病情發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀改變或有沒有新癥狀出現；病史書寫的內容和技巧第13頁現病史內容5、伴隨癥狀：在主要癥狀基礎上有沒有同時出現一系列其它癥狀，要注意問詢與判別診療相關陰性癥狀；6、診治經過：此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢驗，接收過何種治療，所用藥品名稱、劑量、使用方法及效果等；開始時不要問之前診療；7、病程中普通情況(必問)：起病后精神狀態(tài)、體力、飲食、睡眠、體重、大小便等情況。（重點：起病時和近期情況，表達“駝峰”特點）病史書寫的內容和技巧第14頁病歷示范：COPD急性加重期主訴：重復咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困難1個月。現病史：患者近20年來重復咳嗽，咳白色黏痰，無咯血，偶有胸悶氣短，冬季好發(fā)，經常口服阿莫西林，患者日常活動耐力基礎正常，未因喘憋住院治療過。1個月前淋雨受涼后咳嗽加重，痰量增加，為白色粘液痰及少許黃濃痰，不易咳出，伴呼吸困難，無發(fā)燒及下肢浮腫。到當地醫(yī)院就診，給予頭孢呋辛靜滴1周后氣喘加重，遂入住我院。病程中患者飲食、睡眠、體重、大小便大致正常。病史書寫的內容和技巧第15頁問診內容（四）

---既往史是指患者過去健康和疾病情況。內容包含：既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥品過敏史等。（既往史是指與此次疾病非直接相關過去健康和疾病情況）病史書寫的內容和技巧第16頁問診內容(五)--系統(tǒng)回顧

頭顱五官：有沒有視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史；

呼吸系統(tǒng)：有沒有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；病史書寫的內容和技巧第17頁問診內容---系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：有沒有心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史；

消化系統(tǒng)：有沒有食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

泌尿系統(tǒng)：有沒有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；病史書寫的內容和技巧第18頁問診內容---系統(tǒng)回顧

造血系統(tǒng)：有沒有頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大史；

內分泌系統(tǒng)與代謝：有沒有多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經史；病史書寫的內容和技巧第19頁問診內容---系統(tǒng)回顧

肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)：有沒有關節(jié)腫、痛、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關節(jié)脫位史；

神經系統(tǒng)：有沒有抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有沒有情緒異常及神經狀態(tài)改變。病史書寫的內容和技巧第20頁問診內容（六）--個人史1.社會經歷：包含出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經濟生活及業(yè)余興趣；2.職業(yè)及工作條件：包含工種、勞動環(huán)境、過去及當前職業(yè)、對工業(yè)毒物接觸情況及時間；病史書寫的內容和技巧第21頁問診內容---個人史

3.習慣和癖好：包含起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣、煙酒癖好程度及連續(xù)時間、其它異常癖好和麻醉藥品、毒品等；

4.冶游史：有沒有不潔性交史、有沒有患過淋病性尿道炎等。病史書寫的內容和技巧第22頁問診內容（七）--婚姻史

包含是否結婚、結婚年紀、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關系。病史書寫的內容和技巧第23頁問診內容（八）--月經史月經初潮年紀、月經周期、經期天數、每次月經量、色澤及其它性狀，有沒有痛經、末次月經日期、閉經日期、絕經年紀。統(tǒng)計格式：初潮年紀行經期（天）末次月經日期或絕經年紀月經周期（天）病史書寫的內容和技巧第24頁問診內容（九）---生育史

統(tǒng)計格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”產-“留”產-“存”活病史書寫的內容和技巧第25頁問診內容（十）--家族史

父母、弟兄姐妹、兒女健康與疾病情況，已亡直系親屬死因、年紀。遺傳病應了解非直系親屬有沒有類似病人。病史書寫的內容和技巧第26頁問診技巧及注意事項1、組織安排問詢者應做到有目標、有次序（普通按照“入院統(tǒng)計”內容次序），醫(yī)生應該能夠主動控制問診進程，把握全局。

對于危重病人在做扼要問診和重評定之后，馬上進行搶救，詳細病史與評定在病情好轉后再作補充。病史書寫的內容和技巧第27頁問診技巧及注意事項2、“現病史”按照時間次序問診

按照主要癥狀出現時間先后次序問詢癥狀或體征開始準確時間，以及癥狀或體征演變全過程；假如有幾個癥狀存在，應按照癥狀出現先后次序逐一問診。病史書寫的內容和技巧第28頁問診技巧及注意事項3、過渡語言

問診時用于轉換兩個話題語言，在問詢者轉換話題讓患者不易感覺到突然。病史書寫的內容和技巧第29頁問診技巧及注意事項4、注意傾聽患者敘述，不要輕易打斷患者談話。如患者不停討論與病情無關問題時，問詢者能夠用禮貌客氣語言將患者引導到問詢病史線索上來。病史書寫的內容和技巧第30頁問診技巧及注意事項5、問題類型普通性問題（開放性問題）：常見于問診開始時，“你感覺有什么不適？”特殊性問題（封閉性問題）用于問詢細節(jié)性問題，深入問詢或明確癥狀特點，“你咳嗽有多長時間？”病史書寫的內容和技巧第31頁問診技巧問診開始階段應多問“開放性問題”。問診過程可“開放性問題”與“封閉性問題”相交替。病史書寫的內容和技巧第32頁問診技巧及注意事項5.應防止提問方式誘導性提問：為患者提供帶傾向性特定答案提問方式，“你胸痛放射到背部嗎？”。連續(xù)性提問：沒有間隔連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答下列問題。責難性提問：可能使患者產生防御心理提問方式，“你為何要暴飲暴食？”。病史書寫的內容和技巧第33頁您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色？您上腹痛時還有其它地方痛嗎？您除了頭痛還有沒有其它不適？病史書寫的內容和技巧第34頁問診技巧及注意事項

6、重復提問無計劃、無目標重復提問可能延誤采集病史時間，也會使患者反感；為核實患者提供主要病史資料，允許對同一個問題進行重復提問。必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要病史資料，要盡可能防止無須要重復提問。病史書寫的內容和技巧第35頁問診技巧及注意事項7、防止醫(yī)學術語

必須依據患者文化程度及了解水平，使用患者易懂語言進行提問和交流。病史書寫的內容和技巧第36頁問診技巧及注意事項8、儀表和禮節(jié)9、友善言語、舉止10、勉勵與“共情”病史書寫的內容和技巧第37頁問診示范病史書寫的內容和技巧第38頁醫(yī)生：您哪兒不舒適？患者：發(fā)燒（感染？腫瘤？風濕??？功效熱？藥品熱？）醫(yī)生：發(fā)燒多長時間了？患者：3天（病毒感染？）或1個月了（基礎排除病毒感染）醫(yī)生：體溫最高多少度？患者：39度（急性感染？）

或37.5度（功效熱或結核菌感染）病史書寫的內容和技巧第39頁醫(yī)生：發(fā)燒前感到怕冷、發(fā)抖嗎？患者：是（急性感染：瘧疾、尿路感染、肺炎、敗血癥？）醫(yī)生：還有哪兒不舒適？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黃痰多（肺部感染？）醫(yī)生：還有哪兒不舒適？（開放性問題）患者：沒有了。醫(yī)生：最近相關節(jié)痛、皮疹嗎？（封閉性問題）患者：手關節(jié)疼（風濕??？）病史書寫的內容和技巧第40頁醫(yī)生：以前做過什么檢驗嗎？患者：驗過血常規(guī)，白細胞和血小板低（血液系統(tǒng)腫瘤？）醫(yī)生：治療過嗎？患者：輸了3天“頭孢”、“左氧”無效（細菌染可能性小？今后抗炎治療防止使用以上藥品）醫(yī)生：大小便正常嗎？（腸道、尿路感染？）有藥品過敏嗎？（必問）飲食怎樣？（消化系統(tǒng)疾??？加強營養(yǎng)支持）

………..stepbystep。。。病史書寫的內容和技巧第41頁病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。

內容包含：患者病情改變情況、主要輔助檢驗結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。病史書寫的內容和技巧第42頁病程統(tǒng)計要求及內容

（一）首次病程統(tǒng)計：是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應該在患者入院8小時內完成。

首次病程統(tǒng)計內容包含：病歷特點、診療依據及判別診療、診療計劃等。

病史書寫的內容和技巧第43頁（二）日常病程統(tǒng)計：是指對患者住院期間診療過程經常性、連續(xù)性統(tǒng)計。由醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計詳細內容。對病?；颊邞撘罁∏楦淖冸S時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。病史書寫的內容和技巧第44頁

（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。

病史書寫的內容和技巧第45頁主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者入院48小時內完成。內容包含：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、診療依據與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定，內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。病史書寫的內容和技巧第46頁科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計：內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。病史