早產(chǎn)兒和其管理專家講座

早產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒管理

蕪湖市第五人民醫(yī)院

陳廣玉

早產(chǎn)兒和其管理第1頁概念---胎齡不滿37周出生新生兒極早早產(chǎn)兒：胎齡不滿32周妊娠已滿20周，不足28周終止，體重500～1000g胎兒稱為有生機兒

世界上存活胎齡最小嬰兒阿米利婭，年１０月２４日出生胎齡：21＋6W體重：280.0G身長：24.0CM早產(chǎn)兒和其管理第2頁概念---出生體重<2500g者，稱低出生體重兒（lowbirthweightinfant，LBWI）1000～1499g者稱極低出生體重兒（verylowbirthweightinfant，VLBWI）<1000g者稱超低出生體重兒（extremelowbirthweightinfant，ELBWI）早產(chǎn)兒和其管理第3頁概念---胎齡結合體重出生體重在相同胎齡平均體重第10至第90百分位之間稱為適于胎齡早產(chǎn)兒出生體重大于第90百分位稱大于胎齡早產(chǎn)兒小于第10百分位稱小于胎齡早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒和其管理第4頁早產(chǎn)兒管理特點胎齡<32周或出生體重<1500g臨床問題較多、病死率較高韓國體重最小雙胞胎姐妹胎齡：26W體重：434g、540g早產(chǎn)兒和其管理第5頁各種生理功效不成熟---低體溫–

硬腫癥體溫調(diào)整中樞不成熟，體溫不穩(wěn)定體表面積相對較大皮下脂肪少，棕色脂肪組織發(fā)育不成熟，過冷時肌肉顫動反應少，皮膚血管收縮能力差胃腸發(fā)育不全，無法攝取足夠熱量來維持體溫早產(chǎn)兒和其管理第6頁各種生理功效不成熟---中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腦室內(nèi)出血---核黃疸腦室內(nèi)出血）腦室周圍白質(zhì)軟化血腦屏障功效不完善，黃疸嚴重時，易發(fā)生核黃疸世界上存活體重最輕新生兒魯邁薩，女，年9月19日出生胎齡：26W體重：243.8G身長：24.7CM早產(chǎn)兒和其管理第7頁各種生理功效不成熟---呼吸系統(tǒng)易發(fā)生呼吸困難、呼吸暫停及喂奶后發(fā)紺嘔吐、胃內(nèi)容物反流、咳嗽反射較弱，易發(fā)生勿吸而至吸入性肺炎肺泡發(fā)育不全，缺乏表面活性物質(zhì)，發(fā)生肺透明膜?。∟RDS）肺出血支氣管肺發(fā)育不全（BPD）呼吸暫停呼吸停頓＞15-20秒,伴心率減慢<100次/分，并出現(xiàn)紫紺、四肢肌張力下降，或即使時間不到15秒，已出現(xiàn)心率減慢、紫紺等癥狀也屬呼吸暫停早產(chǎn)兒和其管理第8頁各種生理功效不成熟---循環(huán)、血液系統(tǒng)肺小動脈肌層發(fā)育不完全，左至右分流增加，易有動脈導管開放，動脈導管若連續(xù)開放，造成右心衰竭血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒體重越小，生后血紅蛋白、紅細胞降低開始越早；血小板數(shù)也比足月兒低早產(chǎn)兒貧血普通無須輸血，除非出現(xiàn)貧血癥狀，此時可給促紅細胞生成素皮內(nèi)注射以降低輸血需要早產(chǎn)兒和其管理第9頁各種生理功效不成熟---排泄系統(tǒng)愈不成熟早產(chǎn)兒，腎小球濾過率愈低，若有嚴重窒息合并低血壓發(fā)生，更會出現(xiàn)無尿或少尿腎小管功效差，對電解質(zhì)、葡萄糖及酸堿調(diào)整功效差，易發(fā)生低或高血糖、低或高血鈉、高血鉀、低血鈣、代謝性酸中毒等異常尿液濃縮或稀釋能力有限，易發(fā)生水中毒或脫水早產(chǎn)兒和其管理第10頁各種生理功效不成熟---消化系統(tǒng)食管賁門括約肌功效不佳和吸吮、吞咽、嘔吐反射不良，喂養(yǎng)困難并易患吸入性肺炎出生時缺氧，腸道血流降低，食耐受性不良易造成壞死性腸炎對脂肪消化吸收差，對蛋白質(zhì)、碳水化合物消化吸收很好肝功效不成熟，生理性黃疸連續(xù)時間長且重，新生兒出血癥較多見，對各種藥品毒性更敏感早產(chǎn)兒和其管理第11頁各種生理功效不成熟---其它免疫系統(tǒng)：由母體處所取得IgG免疫球蛋白抗體少，使早產(chǎn)兒易受感染（條件致病菌也可致?。└腥疽讛U散眼：視網(wǎng)膜血管成熟度不佳，過分給氧或長久給氧易造成早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）生長發(fā)育：早產(chǎn)兒體重增加快，易發(fā)生低血鈣和佝僂病早產(chǎn)兒和其管理第12頁引發(fā)早產(chǎn)兒致死、致殘主要并發(fā)癥出血：顱內(nèi)出血、肺出血感染：敗血癥、化腦、肺炎、NEC（新生兒壞死性小腸結腸炎）NRDS重度硬腫代謝：低血糖、低鈣早產(chǎn)兒和其管理第13頁出生前和出生時處理可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參加了解病史：

-孕期母親和胎兒情況

-早產(chǎn)可能原因

-有否促胎肺成熟辦法評定分娩時可能發(fā)生情況，作好出生時處理準備主動復蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時要主動復蘇早產(chǎn)兒和其管理第14頁管理關鍵點---保暖產(chǎn)房溫度27～28℃出生后快速將全身擦干放在預熱棉毯中，盡可能不讓患兒裸露，在復蘇處理后盡快放在預熱暖箱中對出生體重較大（超出g）早產(chǎn)兒也能夠用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜（保鮮膜）進行保暖早產(chǎn)兒和其管理第15頁管理關鍵點---保暖中性溫度：確保早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定在肛溫37±0.5℃為宜，室溫應保持在28℃~34℃，相對濕度在60%～80%體重愈輕者，周圍環(huán)境溫度應愈靠近早產(chǎn)兒體溫，如EVLBI有時要求中性溫度為37℃為預防散熱和皮膚失水，可用保鮮膜蓋在身體上出暖箱標準：體重≥g，體溫穩(wěn)定，普通情況良好，食奶量正?？苫蝮w重雖不到g，但已在暖箱生活一個月以上者可試出暖箱中性溫度：又稱適中溫度，是指一個適宜環(huán)境（如暖箱）溫度，在這個溫度下，機體耗氧量少，代謝率低，蒸發(fā)散熱量少，而體溫正常早產(chǎn)兒和其管理第16頁不一樣出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）出生體重（kg)暖箱溫度35℃34℃33℃32℃1.0～初生10d10d～3周～5周1.5～——初生10d10d～4周2.0～——初生2d2d～3周早產(chǎn)兒和其管理第17頁超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度日齡（d）1～1011～2021～3031～40溫度（℃）35343332濕度（%）100908070早產(chǎn)兒和其管理第18頁管理關鍵點---營養(yǎng)---喂養(yǎng)主張早期喂養(yǎng)，而且盡可能經(jīng)腸道營養(yǎng)，母乳是早產(chǎn)兒最理想食品，也可選取早產(chǎn)兒配方乳開奶時間：4h（1h）試喂5%糖水，6～8h（2～3h）后喂奶（體重<1000g者，喂奶在生后48～72h，普通狀態(tài)良好、無浮腫、尿量多、無腹脹、有排便、腹部平片正常時開始）早產(chǎn)兒和其管理第19頁管理關鍵點---營養(yǎng)---喂養(yǎng)路徑和方法經(jīng)口喂養(yǎng)：>g者母乳或奶瓶喂養(yǎng)，二者之間則視吸吮力而定胃管喂養(yǎng)：適合用于吸吮、吞咽功效不協(xié)調(diào)<1200g小早產(chǎn)兒，包含間歇胃管法和連續(xù)胃管法十二指腸喂養(yǎng)：適合用于胃潴留較顯著和頻繁胃食道反流患兒早產(chǎn)兒和其管理第20頁管理關鍵點---營養(yǎng)---喂養(yǎng)奶量：開始量因體重而異。體重<1000g者為每次0.5～lml，1001～1500g者為4ml，1501～g者為8ml，>g者為l0ml。每日每次增奶量1～2ml／kg。切忌過速，以免胃食管返流誤吸喂奶間隔：<1000g者為1～2h，1001～1500g者為2h，1501～g者為2.5h，～2500g者為3h早產(chǎn)兒和其管理第21頁管理關鍵點---營養(yǎng)---喂養(yǎng)注意：鼻飼奶前應抽取胃內(nèi)殘奶，殘奶量超出應喂量1／4者，要降低飼入量，殘奶量超出應喂量1／2者，應停喂1～2次熱量：從137.94kJ／kg·d，漸增至275.88kJ／kg·d，并最終到達502.08～627.60kJ／kg·d（2～4周）喂奶后采取右側臥位，親密觀察有否紫紺及溢乳，若有發(fā)紺、氣促，體重過低或喂奶量少于日需要量二分之一者，應予靜脈輸液早產(chǎn)兒和其管理第22頁與喂養(yǎng)相關問題---胃食管反流

胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高常伴有吸入和呼吸暫停治療辦法主要有：（1）體位：喂奶速度遲緩，喂奶后多抱一會，頭部和上身抬高30度，右側臥位（2）藥品：能夠使用嗎叮林（多潘立酮）、小劑量紅霉素或西米替丁早產(chǎn)兒和其管理第23頁管理關鍵點---營養(yǎng)---胃腸道外營養(yǎng)指征進奶少：第3天熱量仍少于251.0kJ（60kcal/kg·d者）體重1500g以下不能經(jīng)胃腸喂養(yǎng)者早產(chǎn)兒和其管理第24頁管理關鍵點---營養(yǎng)---胃腸道外營養(yǎng)碳水化合物：用7.5%～10%GS，以≤8mg/kg/min為宜，如情況好在生后2周左右可達10～12mg/kg/min蛋白質(zhì)：專用氨基酸配方，普通于生后第3日開始應用，先1.0g/kg/d，以后每日增加0.5g/kg，最大量為2.5～3g/kg/d脂肪（力保肪寧）Lipofundin：以0.5～1g/kg/d開始，逐日增加0.25g/kg，直到2g/kg/d，每2周監(jiān)測血漿膽固醇、游離脂肪酸和甘油三酯水平，預防高脂血癥發(fā)生脂肪和氨基酸用量：從1.0g/kg/d開始，普通最大劑量3.0～3.5g/kg/d。從PICC輸注營養(yǎng)液，應注意非營養(yǎng)性吸吮早產(chǎn)兒和其管理第25頁管理關鍵點---營養(yǎng)維生素：早產(chǎn)兒體內(nèi)各種維生素貯量少，生長又快，易致缺乏，可給予水溶性維生素靜滴，制劑內(nèi)含各種水溶性維生素。母乳和非早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)兒生后給維生素K11～3mg和維生素C

50～l00mg靜滴（靜注）2～3d。生后第3天起補充維生素D每日400～800IU。生后10日起給維生素E每日20～30mg口服，連續(xù)2～3個月鐵劑:生后1個月起可給予鐵劑（琥珀酸亞鐵片）5mg／kg/d早產(chǎn)兒和其管理第26頁管理關鍵點---營養(yǎng)---胃腸道外營養(yǎng)熱能：生后第1天30kcal/kg/d，以后每天增加10kcal/kg/d，直至100～120kcal/kg/d水：第1～3日80～120ml/kg/d以后150ml/kg/d，體重越低，相對需水越多電解質(zhì)：生后第2日可給鈉2～3mmol/kg/d，生后第3日給鉀2mmol/kg/d早產(chǎn)兒和其管理第27頁保持液體平衡<1500g≥1500g第1天80ml/kg.d60ml/kg.d第2天100ml/kg.d80ml/kg.d第3天120ml/kg.d100ml/kg.d第4天140ml/kg.d120ml/kg.d第5天160ml/kg.d140ml/kg.d第6天180ml/kg.d150ml/kg.d早產(chǎn)兒和其管理第28頁與營養(yǎng)不足并發(fā)癥---低血糖癥血糖<2.2mmol/L，為低血糖癥早產(chǎn)兒出生后應常規(guī)檢測血糖，天天3～4次，直到血糖穩(wěn)定低血糖易造成腦損傷，應主動防治：（1）早期喂養(yǎng)：1h喂5%GS，2～3天開奶（2）靜脈滴注GS

對重復發(fā)生或頑固性低血糖癥，應主動查找病因，進行病因治療早產(chǎn)兒和其管理第29頁管理關鍵點---感染---預防為主要嚴格恪守消毒隔離制度（手衛(wèi)生），盡可能降低接觸患兒、降低侵襲性操作早產(chǎn)兒室嚴格消毒，包含各種監(jiān)護治療儀器（監(jiān)護儀、呼吸機、保暖箱等）護理按無菌技術操作，治療遵照無創(chuàng)傷標準早產(chǎn)兒感染臨床表現(xiàn)不經(jīng)典早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多早產(chǎn)兒和其管理第30頁管理關鍵點---呼吸管理---氧療指征（嚴格掌握）：包含發(fā)紺、氣促、呼吸暫停。在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50

mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）<85%者目標：是維持PaO250～80mmHg，或SPO290％～93％標準：嚴控指征、濃度（30％～40％）、間歇、時間（短）和方法，對缺乏用氧指征早產(chǎn)兒勿濫用氧。停頓用氧時盡可能采取逐步降低氧濃度方法，而不是突然停頓早產(chǎn)兒和其管理第31頁管理關鍵點---呼吸管理---機械通氣指征嚴重低氧血癥：PaO2<6.7kPa（50mmHg）或TcSO2<90%高碳酸血癥：PaCO2>8.0kPa（>60mmHg）頻發(fā)呼吸暫?；驀乐睾粑щy已診療RDS小早產(chǎn)兒、肺出血進展期、及各種原因引發(fā)心跳、呼吸暫停經(jīng)復蘇后仍未建立有規(guī)則自主呼吸者應盡早應用普通先用常頻機械通氣，依據(jù)病情和血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)早產(chǎn)兒和其管理第32頁NRDS預防產(chǎn)前預防：有可能發(fā)生早產(chǎn)孕婦，于產(chǎn)前給予類固醇，促進早產(chǎn)兒肺部成熟。地塞米松5～10mg，肌注或靜滴，每日1次，共3天產(chǎn)后預防：指出生后半小時內(nèi)給新生兒PS以預防RDS發(fā)生或減輕其癥狀，多用于產(chǎn)前孕母未作預防嬰兒，預防量和治療量相仿。聯(lián)合預防：產(chǎn)前孕婦用腎上腺皮質(zhì)激素，產(chǎn)后早產(chǎn)兒用PS早產(chǎn)兒和其管理第33頁呼吸暫停防治頸部姿勢自然刺激呼吸：托背、彈足底、按摩耳垂，出現(xiàn)青紫與氣囊給氧藥品治療：氨茶堿、枸櫞酸咖啡因、納洛酮頻發(fā)阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應主動治療原發(fā)病早產(chǎn)兒和其管理第34頁早產(chǎn)兒黃疸干預主動防治，因為早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征：生后3～4w開始出現(xiàn)阻塞防治辦法包含：

-盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)

-降低腸道外營養(yǎng)量和時間

-防治感染早產(chǎn)兒和其管理第35頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)防治主動預防：要主動治療早產(chǎn)兒各種合并癥，降低對氧需要；合理用氧；監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超出95%；防止血氧分壓波動過大早期診療：關鍵在于開展篩查，出生體重<g早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應