麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

教學(xué)綱領(lǐng)遺傳學(xué)基礎(chǔ)遺傳方式遺傳原因?qū)λ幋鷦?dòng)力學(xué)影響遺傳原因?qū)λ幮W(xué)影響受體遺傳多態(tài)性與藥品效應(yīng)一些遺傳性疾病麻醉特點(diǎn)麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁(yè)麻醉與遺傳遺傳學(xué)（genetics）是碩士物遺傳（heredity）和變異（variation）科學(xué)。從遺傳學(xué)觀點(diǎn)看，在普通情況下，遺傳學(xué)差異對(duì)接收麻醉病人安危無(wú)多大影響。但不一樣個(gè)體對(duì)同一劑量同一個(gè)藥品能夠有不一樣反應(yīng)，即使年紀(jì)、性別以及體重等條件相同，仍可出現(xiàn)個(gè)體之間差異。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁(yè)遺傳學(xué)基礎(chǔ)細(xì)胞是生命基本結(jié)構(gòu)和功效單位，分為細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核。染色體是遺傳物質(zhì)載體，是細(xì)胞核里線形結(jié)構(gòu)，能被堿性染料著色細(xì)胞器。基因是遺傳基本功效單位、突變單位、重組單位?；蚴禽d著特定遺傳信息DNA分子片段，在一定條件下表

達(dá)遺傳信息，產(chǎn)生特定生理功效。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁(yè)遺傳方式

基因攜帶著遺傳信息按一定方式從上代往下代傳遞，經(jīng)過(guò)表示，形成一定遺傳性狀或遺傳病。單基因遺傳1）常染色體遺傳單基因遺傳中，凡某種性狀基因位于常染色體（第1～22號(hào)染色體）任何一對(duì)上，這種性狀遺傳屬于常染色體遺傳，可分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁(yè)2）性連鎖遺傳：假如基因位于X或Y染色體上，就與性連鎖，這一基因所控制性狀傳遞方式就叫性連鎖遺傳，該遺傳方式又可分為X連鎖顯性遺傳、X連鎖隱性遺傳、Y連鎖遺傳（或限男性遺傳）。（二）多基因遺傳：性狀表示受許多基因控制如高血壓、冠心病、消化性潰瘍及一些先天性畸形等。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁(yè)遺傳變異染色體畸變：指在一些條件下，細(xì)胞中染色體組發(fā)生數(shù)量或結(jié)構(gòu)上改變，基因突變是指基因鹼基對(duì)組成或排列次序因?yàn)槲锢?、化學(xué)和生物等原因所引發(fā)分子結(jié)構(gòu)改變。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁(yè)遺傳原因?qū)λ幋鷦?dòng)力學(xué)影響麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁(yè)血漿膽堿酯酶變異

酯酶（esterases）是機(jī)體內(nèi)作用于酯鍵使物質(zhì)發(fā)生水解反應(yīng)一類代謝酶總稱。人體有兩種膽堿酯酶：一個(gè)是乙酰膽堿酯酶（AChE），主要分布于紅細(xì)胞膜，能特異性水解乙酰膽堿對(duì)其它膽堿酯類水解較慢。另一個(gè)是丁酰膽堿酯酶（BchE），又名血清膽堿酯酶、假膽堿酯酶麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁(yè)BchE變異BchE活性在人群中呈遺傳多態(tài)性分布，遺傳變異可引發(fā)BchE酶活性降低或喪失，這類病人接收常規(guī)用量琥珀酰膽堿后，肌肉麻痹可連續(xù)1小時(shí)甚至數(shù)小時(shí)。這種異常臨床反應(yīng)是因?yàn)椴∪搜逯蟹墙?jīng)典BchE對(duì)琥珀酰膽堿親和力很低，酶活性降低，不能以正常速率水解琥珀酰膽堿，神經(jīng)肌肉接頭處琥珀酰膽堿積聚過(guò)多。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁(yè)生物氧化酶多態(tài)性氧化是最常見(jiàn)藥品代謝反應(yīng)，藥品氧化均在一系列酶系催化下完成。微粒體P450是細(xì)胞色素P450（CYP450）酶系中一個(gè)，主要存在于肝細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁(yè).CYP450代謝藥品

藥品

可能毒性作用

異喹胍

低血壓美托洛爾、布非洛爾

β-阻滯效應(yīng)+去甲替林

精神錯(cuò)亂降糖靈

乳酸中毒非那西丁

高鐵血紅蛋白

哌克昔林

肝毒性、神經(jīng)病變麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁(yè)醇脫氫酶多態(tài)性乙醇經(jīng)醇脫氫酶作用可氧化成乙醛。該酶多態(tài)性可引發(fā)個(gè)體對(duì)乙醇耐受力差異。亞洲人群對(duì)該酶親和力低者較多，這些人常出現(xiàn)戒酒反應(yīng)，即少許飲酒后出現(xiàn)面紅、心悸、頭痛。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁(yè)單胺氧化酶遺傳多態(tài)性MAO主要位于細(xì)胞線粒體，可催化生物胺類包含神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT氧化降解。MAO活性與人類一些疾病含有相關(guān)性。而許多激素和藥品也可影響MAO活性，糖皮質(zhì)激素可阻斷切除腎上腺后所造成MAO活性增高。丙基硫氧嘧啶、利血平也可增加MAO活性。MAO基因缺失則可造成嚴(yán)重精神神經(jīng)改變。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁(yè)遺傳原因?qū)λ幮W(xué)影響遺傳對(duì)藥效學(xué)影響是指在不直接影響藥動(dòng)學(xué)條件下，對(duì)藥效學(xué)所產(chǎn)生影響。臨床上有些疾病可能因使用一些藥品而誘發(fā)代謝紊亂或臨床表現(xiàn)，也有因解剖異常在使用一些藥品后出現(xiàn)特殊藥效學(xué)效應(yīng)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(yè)卟啉癥

又名紫質(zhì)癥，是有先天性卟啉癥代謝紊亂所致卟啉前體及（或）卟啉在體內(nèi)聚集一組疾病。卟啉是血紅素合成過(guò)程中中間產(chǎn)物。依據(jù)卟啉代謝紊亂臨床表現(xiàn)，卟啉癥分為急性間歇型(AIP)、遺傳性糞卟啉型、變異型（VP）和癥狀型。與麻醉有親密關(guān)系是AIP。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床癥狀為慢性并急性發(fā)作和間歇緩解。腹痛呈連續(xù)和絞痛狀，并可向背部放射，腹軟但有觸痛，可伴有猛烈嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂及便秘，其癥狀與闌尾炎、腸梗阻及膽石癥相混同而被施行手術(shù)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁(yè)誘發(fā)原因全部巴比妥類、氯氮卓、依靠咪酯、磺胺類、安泰酮、吸入麻醉藥如安氟醚、甲氧氟烷，一些局麻藥如利多卡因，均可誘發(fā)AIP急性發(fā)作。其它一些藥品如乙醇、苯妥英鈉、類固醇激素、氨基比林、丙咪嗪、尼可剎米、麥角新堿、硫脲類等，以及手術(shù)創(chuàng)傷、感染、進(jìn)食不足、勞累、精神刺激、婦女月經(jīng)和妊娠，也可引發(fā)AIP發(fā)作。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁(yè)AIP急性發(fā)作治療辦法對(duì)AIP發(fā)作引發(fā)脫水、低鈉血癥和低鎂血癥、心動(dòng)過(guò)速及腹痛應(yīng)給予對(duì)癥處理。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁(yè)惡性高熱

是一個(gè)罕見(jiàn)含有臨床異質(zhì)性疾病，是最先發(fā)覺(jué)受體缺點(diǎn)而含有遺傳藥理學(xué)特征疾病之一。惡性高熱是一個(gè)以體溫升高、代謝亢進(jìn)和肌肉強(qiáng)直為特征致死性綜合征。當(dāng)易感個(gè)體用強(qiáng)效全身麻醉藥如氟烷合并去極化肌松藥如琥珀酰膽堿時(shí)，可誘發(fā)該綜合征。該病為常染色體顯性遺傳，其發(fā)生率呈年紀(jì)依賴性，兒童約為1/15,000，成人約為1/50,000，分布遍布全世界。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁(yè)雷諾定受體基因位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂，這種突變?cè)谌祟悙盒愿邿峒彝ブ姓?%，另一可能基因是激素敏感型酯酶。惡性高熱臨床表現(xiàn)、癥狀嚴(yán)重程度和病死率各不相同。惡性高熱病人及其家族組員?；加须[性或顯性先天性肌病，如先天性骨骼肌畸形、眼瞼下垂、斜視、肌肉抽搐癥、疝及自發(fā)性關(guān)節(jié)脫位，這些均為染色體改變突出表現(xiàn)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁(yè)

已知可引發(fā)MH藥品有：去極化肌松藥、全部揮發(fā)性麻醉藥，包含地氟烷，以及氧化亞氮。丹曲林是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)肌松劑，作為惡性高熱預(yù)防和治療用藥已顯著地改進(jìn)了預(yù)后，早先病死率高達(dá)70～80%，但早期診療和非特異性治療可使其降至30%。而丹曲林早期使用已使麻醉誘發(fā)惡性高熱病死率降至10%以下。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁(yè)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6-PD）是一個(gè)X連鎖遺傳性疾病，是紅細(xì)胞酶缺乏引發(fā)溶血性貧血中最常見(jiàn)一個(gè)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁(yè)G-6-PD缺乏時(shí)，使細(xì)胞內(nèi)還原型輔酶Ⅱ（NADPH）產(chǎn)量降低，不能及時(shí)將氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH），因而體內(nèi)GSH生成量降低。普通情況下GSH量不足，還不至于引發(fā)細(xì)胞膜損傷，但在一些情況下，如食入新鮮蠶豆、感染和新生兒期，使用了含有氧化性藥品，即可誘發(fā)急性溶血反應(yīng)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(yè)能引發(fā)溶血反應(yīng)藥品和化學(xué)制劑有50各種，常見(jiàn)有氨基喹啉類衍生物、磺胺類、呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥、VitK等G-6-PD缺乏癥患者麻醉時(shí)應(yīng)防止使用上述可誘發(fā)溶血藥品。溶血發(fā)生后，病人可表現(xiàn)為頭暈、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、血紅蛋白尿、肝脾腫大等，嚴(yán)重者可發(fā)生脫水、酸中毒、休克、腎功效衰竭甚至死亡。搶救辦法包含輸血、糾正酸堿失衡及對(duì)癥處理。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁(yè)受體遺傳多態(tài)性與藥品效應(yīng)

藥品和毒物等外源性活性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)過(guò)代謝動(dòng)力學(xué)，與靶器官受體發(fā)生相互作用，最終造成藥理或毒理效應(yīng)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁(yè)阿片受體遺傳多態(tài)性腎上腺素受體遺傳多態(tài)性麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁(yè)麻醉用藥對(duì)遺傳物質(zhì)影響大多數(shù)慣用麻醉藥不屬于至突變物質(zhì)，有毒性還未確定。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁(yè)

某

些

遺

傳

性

疾

病

麻醉特點(diǎn)麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁(yè)肌肉疾病

肌強(qiáng)直癥：包含強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、先天性肌強(qiáng)直癥及先天性副肌強(qiáng)直癥，均為常染色體顯性遺傳。其麻醉處理有以下特點(diǎn)：①加強(qiáng)呼吸管理。②防治肌強(qiáng)直。琥珀膽堿、嚴(yán)寒刺激及叩擊，可誘發(fā)肌強(qiáng)直發(fā)作。③注意防治因心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。④麻醉方法對(duì)非去極化肌松藥雖反應(yīng)正常，仍以不用為好。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁(yè)周期性麻痹是以重復(fù)發(fā)作骨骼肌松弛性麻痹為特征一組疾病。依據(jù)發(fā)作時(shí)血清鉀水平，分為低血鉀性、高血鉀性及正常血鉀性周期性麻痹，均屬常染色體顯性遺傳。對(duì)低血鉀性者麻醉處理應(yīng)注意：①術(shù)前晚餐不宜進(jìn)食過(guò)多②術(shù)前盡可能糾正低血鉀；③麻醉中輸注5%葡萄糖，0.25%氯化鈉；④注意保暖，以免低溫誘發(fā)肌無(wú)力；⑤加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)，；⑥術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)密觀察。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁(yè)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)特征是進(jìn)行性加重肌肉萎縮與無(wú)力，但面部和手部肌肉常不受損害，屬X性連鎖遺傳。麻醉前要控制已存在肺部感染，麻醉中注意預(yù)防誤吸。不用琥珀膽堿和揮發(fā)性吸入麻醉藥，以免出現(xiàn)類似MH表現(xiàn)。加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。若出現(xiàn)類似于MH肌強(qiáng)直，快速給予硝苯呋海因。麻醉方法宜選取局部麻醉和靜脈麻醉復(fù)合氧化亞氮吸入。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁(yè)骨和結(jié)締組織疾病

馬凡綜合征：特征性表現(xiàn)是手指細(xì)長(zhǎng)和全身長(zhǎng)管狀骨過(guò)長(zhǎng)，兩臂伸開(kāi)長(zhǎng)度超出身長(zhǎng)。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)分，肌肉發(fā)育差，常伴有主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及脊柱側(cè)彎。心血管病變是最常見(jiàn)直接死亡原因。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁(yè)麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)預(yù)防氣管插管所可能引發(fā)高血壓以防血管瘤破裂。喉鏡暴露和氣管插管應(yīng)注意不要過(guò)分牽拉下頜關(guān)節(jié)。因脊髓管內(nèi)容量增加可影響椎管內(nèi)或硬膜外阻滯所需藥量。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁(yè)其它遺傳性疾病21三體綜合征（Downsyndrome,DS）本病臨床體征多樣，許多器官組織都有異常。肌張力低下，顱面部畸形，約50%病人患有先心病，免疫缺點(diǎn)致常發(fā)呼吸道感染。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁(yè)麻醉前應(yīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥，DS患者呼吸道分泌物多，抗膽堿藥須常規(guī)給予。該類患者因小下頜、舌突出，氣管插管可能困難，氣管導(dǎo)管型號(hào)選擇應(yīng)偏小。慣用劑量鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥可能引發(fā)過(guò)分反應(yīng)。麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁(yè)復(fù)習(xí)題共用題干A常染色體顯性遺傳B常染色體顯性遺傳CX連鎖遺傳D多因子遺傳E以上都不是1惡性高熱2高血壓3馬方綜合征4遺傳性舞蹈病5葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥麻醉和遺傳醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁(yè)6可誘發(fā)惡性高熱藥品是（多項(xiàng)選擇）：A氟烷B異氟烷C丙泊酚D琥珀膽堿E七氟烷7關(guān)于惡性高熱治療，處理正確是（多項(xiàng)選擇）A停頓給予全部吸入麻醉藥和琥珀膽堿B靜