合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座

薛城區(qū)人民醫(yī)院

合理規(guī)范臨床用血合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第1頁(yè)20實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》其中

第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，制訂本方法合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第2頁(yè)20實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》其中第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，依據(jù)患者病情和試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)定，制訂輸血治療方案。第二十八條醫(yī)師應(yīng)該將患者輸血適應(yīng)證評(píng)定、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考評(píng)指標(biāo)體合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第3頁(yè)現(xiàn)階段臨床輸血社會(huì)背景臨床需求不停增加，外傷患者，我院大手術(shù)，慢性病患者不停增加輸血傳染疾病和輸血不良反應(yīng)發(fā)生只能盡可能降低發(fā)生率，但不可能完全杜絕發(fā)生；醫(yī)患關(guān)系擔(dān)心，患者期望值高；臨床還存在血液不合理應(yīng)用血液供給不足（血荒），年四月取消互助獻(xiàn)血，深入血源降低。年互助獻(xiàn)血占整年采血量15%。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第4頁(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻面對(duì)需求量大，血源擔(dān)心情況下，怎樣開(kāi)展輸血工作，滿(mǎn)足臨床需求？1、開(kāi)源增加采血量。社會(huì)行為2、合理規(guī)范用血合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第5頁(yè)臨床醫(yī)生用血規(guī)范樹(shù)立概念：不輸血醫(yī)療患者血液管理不輸血相關(guān)技術(shù)輸血前評(píng)定保護(hù)血液嚴(yán)格輸血指證怎樣規(guī)范用血，嚴(yán)格輸血指證，先從血源各成份功效談起合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第6頁(yè)血液各成份主要功效紅細(xì)胞作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。適用：①各種急性失血輸血；

②各種慢性貧血；

③高鉀血癥、肝、腎、心功效障礙者輸血；

④小兒、老年人輸血合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第7頁(yè)血液各成份主要功效血小板作用：止血。適用：①血小板降低所致出血；②血小板功效障礙所致出血需做交叉配合試驗(yàn)，要求ABO相合，一次足量輸注。

提前預(yù)約合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第8頁(yè)血液各成份主要功效血漿作用：補(bǔ)充凝血因子，擴(kuò)充血容量。適用：①補(bǔ)充全部凝血因子(包含不穩(wěn)定凝血因子V、Ⅷ);

②大面積燒傷、創(chuàng)傷。

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第9頁(yè)血液各成份主要功效冷沉淀含有：血漿20-25ml規(guī)格：200ml制備Ⅷ因子80~100單位;纖維蛋白原約250mg;

適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥要求與受血者ABO血型相同或相容

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第10頁(yè)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)紅細(xì)胞制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，馬上輸注血紅蛋白＜70g/L，血細(xì)胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞容積＜0.18應(yīng)輸注血紅蛋白70-100g/L之間，倘若患者伴有較顯著臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包含：頭暈、乏力和心悸等，血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較顯著臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包含：頭暈、乏力和心悸等，合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第11頁(yè)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)血小板制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L馬上輸注血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L應(yīng)輸注血小板計(jì)數(shù)50-00×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功效低下血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功效低下合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第12頁(yè)值得一提是很多慢性病患者，大多對(duì)低紅細(xì)胞含量及低血小板含量已經(jīng)耐受，能夠適當(dāng)減低輸注要求臨床實(shí)際應(yīng)用合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第13頁(yè)推薦<20×109/L無(wú)顯著出血不輸注<20×109/L有發(fā)燒或感染或有潛在出血<5×109/L需緊急輸注（很輕易發(fā)生顱內(nèi)出血）80×109/L硬模外麻閾值<50×109/L做侵入性檢驗(yàn)（如中心靜脈置管、胸穿、呼吸道或者胃腸道活檢、肝活檢、腰穿、鼻竇抽吸、拔牙等）或腹部手術(shù)(骨髓穿刺例外）<50×109/L失血不多手術(shù)和陰道分娩，消化道出血<100×109/L關(guān)鍵部位手術(shù)（如：腦、眼、一些泌尿外科手術(shù)、體合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第14頁(yè)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝?。?.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

（2）急性大出血輸注大量保留期相對(duì)較長(zhǎng)紅細(xì)胞制劑后，仍出血不止

（3）有先天性凝血功效障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供給缺乏時(shí)

（4）反抗華法令藥品過(guò)量

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第15頁(yè)臨床輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià)2.冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）取得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實(shí)施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供給缺乏時(shí)

（2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有顯著出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供給缺乏時(shí)

（3）1型（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）血管性血友?。╲WD），在含vWF血漿藥源性FⅧ供給缺乏時(shí)

（4）血小板聚集功效減弱尿毒癥伴有出血、溶栓治療過(guò)分和原位肝移植出血等合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第16頁(yè)臨床輸血有效性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法

（1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)

（2）經(jīng)過(guò)單一試驗(yàn)室指標(biāo)改變

或單一臨床癥狀與體征改變，

或試驗(yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)改變

（3）有效：客觀指標(biāo)改進(jìn)（試驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、心率等）

好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn)

無(wú)效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無(wú)改進(jìn)

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第17頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)

紅細(xì)胞制劑輸注：（1）試驗(yàn)室指標(biāo)①普通50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u（洗滌紅細(xì)胞3u）大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細(xì)胞容積升高0.03。

因?yàn)檠t蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。臨床缺氧癥狀與體征改進(jìn)或消失。

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第18頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)2、血小板制劑輸注指標(biāo)

1、粗略計(jì)算普通50kg體重患者輸注輸注單采血小板1u（含血小板總數(shù)2.2x1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高30x109/L.應(yīng)排除出血、DIC等傾向2、臨床出血癥狀與體征改進(jìn)或消失。

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第19頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)3、血漿與冷沉淀輸注試驗(yàn)室指標(biāo)①準(zhǔn)確計(jì)算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評(píng)定指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。

②粗略計(jì)算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時(shí)間改進(jìn)或恢復(fù)至正常

（2）臨床出血癥狀改進(jìn)或消失。

合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第20頁(yè)科學(xué)合理用血合理用血是輸注安全血液，用以治療能造成患者死亡或引發(fā)患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其它方法有效預(yù)防和治療疾病。

科學(xué)用血采取輸血新技術(shù)，將最適血液成份安全、有效輸注。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第21頁(yè)合理用血目標(biāo)合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第22頁(yè)輸血目標(biāo)提升血液攜氧能力，糾正出凝血功效異常。除了上述以外輸血即為不合理輸血合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第23頁(yè)合理用血標(biāo)準(zhǔn)

(1)能不輸血盡可能不輸血(2)能少輸盡可能不多輸(3)大力開(kāi)展成份輸血、本身輸血，做到科學(xué)、合理用血(缺什么，補(bǔ)什么)不輸血三標(biāo)準(zhǔn)：不可替換滿(mǎn)足生理需求風(fēng)險(xiǎn)躲避合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第24頁(yè)當(dāng)前臨床用血現(xiàn)實(shí)狀況

紅細(xì)胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性搭配性輸血較為普遍“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)“血荒”長(zhǎng)久存在輸血有效性評(píng)定不重視合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第25頁(yè)強(qiáng)化合理用血理念做到能少輸，果斷少輸可輸可不輸，果斷不輸能夠替換，果斷不輸杜絕“人情血”、“撫慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第26頁(yè)我們還需要做加強(qiáng)與臨床有效溝通合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第27頁(yè)加強(qiáng)臨床用血前評(píng)定患者出凝血功效進(jìn)行全方面評(píng)定和調(diào)控，依據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血小板數(shù)量和功效測(cè)定結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否給予輸注血漿和血小板。對(duì)患者血紅蛋白(Hb)或血細(xì)胞比容(Hct)檢測(cè)能夠指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注,連續(xù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、Hct等各項(xiàng)試驗(yàn)室指標(biāo)是指導(dǎo)輸血關(guān)鍵。臨床提出輸血申請(qǐng)后，輸血科按輸血指證及患者病情和試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)臨床用血進(jìn)行綜合評(píng)定，發(fā)放血液。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第28頁(yè)評(píng)定非手術(shù)科室用血合理性

床醫(yī)生按照輸血指征及臨床醫(yī)療需求提出臨床用血申請(qǐng)輸血科實(shí)時(shí)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，適時(shí)查閱病歷，評(píng)定用血需求是否合理，與臨床溝通、協(xié)調(diào)來(lái)決定是否發(fā)放血液。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第29頁(yè)評(píng)定手術(shù)科室用血可能性合理性

術(shù)前——做好手術(shù)前備血合理性及術(shù)中用血可能性進(jìn)行評(píng)定。手術(shù)中——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者輸血指標(biāo)，與手術(shù)室溝通，降低無(wú)須要輸血。我院已經(jīng)開(kāi)始做自體血液回收。擇期大出血手術(shù)及急性大失血病人術(shù)中采取自體血回收是安全有效方法。既節(jié)約了大量血源、降低輸血后并發(fā)癥，又顯著提升了術(shù)中大出血病人搶救成功率。提議推廣。手術(shù)后——反饋術(shù)中已用血量，依據(jù)輸血后指標(biāo)評(píng)定術(shù)中用血合理性。備血量≥6U或者術(shù)前Hb≤80g/L患者，醫(yī)療組組長(zhǎng)需與血庫(kù)聯(lián)絡(luò)，同意后給予備血。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第30頁(yè)當(dāng)務(wù)之急——應(yīng)對(duì)血荒目標(biāo)：將稀缺而寶貴血液資源用于最需要病人身上，發(fā)揮最大作用，重點(diǎn)保障危、急、重患者臨床用血。盡可能滿(mǎn)足臨床普通患者用血。合理規(guī)范臨床用血專(zhuān)家講座第31頁(yè)面對(duì)血源緊缺我們要做安全合理輸血備血擇期手術(shù)：普通紅細(xì)胞與血漿提前24小時(shí)備血，血庫(kù)有血才算備上，不要沒(méi)有備血，強(qiáng)行手術(shù)。血小板