氣管插管專題知識(shí)專家講座

氣管內(nèi)插管術(shù)

Endotrachealintubation定州市人民醫(yī)院急診科李志輝氣管插管專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)我們要討論問(wèn)題:1.為何要做氣管插管？----適應(yīng)癥2.氣管插管慣用器具3.操作規(guī)范4.急診氣管插管與麻醉科氣管插管區(qū)分5.訓(xùn)練掌握氣管插管技術(shù)必要性氣管插管專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)氣管插管與呼吸道管理實(shí)質(zhì)是呼吸道管理（氣道管理）氣管插管只是呼吸道管理一個(gè)方法，并非全部，只是一項(xiàng)臨床操作技術(shù)。呼吸道管理方法很多，有各自適應(yīng)征如手法、喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等。氣管插管專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)介紹幾個(gè)慣用方法：手法開放氣道仰頭抬頦法托下頜法氣管插管專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)仰頭抬頦法氣管插管專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)托下頜法氣管插管專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)口咽通氣道、鼻咽通氣道氣管插管專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)氣管內(nèi)插管術(shù)臨床麻醉氣道管理主要伎倆麻醉醫(yī)師必須熟練掌握主要技能氣管插管專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)氣管內(nèi)插管概念

氣管內(nèi)插管是指將特制氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)氣管內(nèi)插管臨床應(yīng)用臨床麻醉呼吸系統(tǒng)疾病治療心肺復(fù)蘇氣管插管專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)——建立人工通氣道可靠徑路。

其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸③增加有效氣體交換量④去除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血⑤預(yù)防嘔吐物或返流物所致誤吸窒息危險(xiǎn)⑥便于氣管內(nèi)給藥。

氣管插管專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)二、氣管插管適應(yīng)證1、保護(hù)氣道2、預(yù)防誤吸3、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引病人4、實(shí)施正壓通氣5、對(duì)一些不利于病人生理手術(shù)體位6、手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢。7、使用面罩控制呼吸困難病人。氣管插管專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)氣管插管適應(yīng)證、禁忌證㈠適應(yīng)證呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件氣管插管專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)㈡禁忌證沒(méi)有絕對(duì)禁忌，只有相對(duì)禁忌~！喉水腫急性喉炎-----因?yàn)椴骞芸墒寡装Y擴(kuò)散頸椎骨折嚴(yán)重凝血功效障礙----易并發(fā)皮下及粘膜下廣泛岀血，插管可致呼吸道內(nèi)岀血，引發(fā)窒息，需待凝血機(jī)制糾正后再插管巨大主動(dòng)脈瘤，尤其是位于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤氣管插管專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)

插管前準(zhǔn)備及麻醉氣管插管專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)氣管內(nèi)插管術(shù)裝置

㈠氣管導(dǎo)管

現(xiàn)在使用氣管導(dǎo)管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。氣管插管專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)㈡喉鏡（laryngoscopes）喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle）和燈泡（bulb）組成。直型喉鏡依據(jù)喉鏡片外形（straightblade）彎型喉鏡（curvedblade）喉鏡依據(jù)其大小可分1～4個(gè)型號(hào)。氣管插管專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)氣管插管專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)氣管插管專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)

1、病史：復(fù)習(xí)病史，過(guò)去有沒(méi)有麻醉統(tǒng)計(jì)，有氣管插管困難病史病人，要尤其重視氣道問(wèn)題。2、普通檢驗(yàn)：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提醒有氣管插管困難可能。一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)3、頭頸活動(dòng)度：檢驗(yàn)寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需口、咽、喉三軸線靠近重合操作至關(guān)主要。一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)4、檢驗(yàn)甲頦距離：（thyromentaldistance)

正常值在6.5cm以上。假如此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)5、口齒情況：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指，此謂3-3-2法則。6、氣道分級(jí)(Mallampati氣道分級(jí))：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部。一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級(jí)：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級(jí)：只能看到軟腭Ⅳ級(jí)：只能看到硬腭一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管病人應(yīng)問(wèn)詢鼻腔通暢情況，咽喉部檢驗(yàn)有沒(méi)有炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢驗(yàn)：X線檢驗(yàn)用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀患者。一、術(shù)前檢驗(yàn)和評(píng)定氣管插管專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)

氣管插管包：（面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡片、口咽通氣道、牙墊、管芯、吸痰管等）二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)1、面罩適合用于現(xiàn)場(chǎng)搶救和短時(shí)間人工通氣管理。二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)2、氣管導(dǎo)管是由質(zhì)地堅(jiān)韌、無(wú)毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無(wú)刺激，也不引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)塑料或橡膠制成管壁光滑導(dǎo)管。二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)

氣管導(dǎo)管型號(hào)及選擇：

成年男性慣用ID7.5~8.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.0~8.0，插入深度21cm。鼻腔插管多項(xiàng)選擇取ID7.0~7.5。小兒氣管導(dǎo)管選擇公式：ID=歲/4+5，氣管導(dǎo)管插入深度(cm)=年紀(jì)/2+12。二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)小兒氣管導(dǎo)管選擇最適中尺寸推薦小兒年紀(jì)導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）小兒年紀(jì)導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）

新生兒3.0 6歲 5.56個(gè)月3.5 8歲 6.018個(gè)月4.0 12歲 6.53歲4.5 16歲 7.05歲5.0二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)3、麻醉喉鏡(laryngscope)

是直接窺喉時(shí)幫助氣管插管主要工具，通常由喉鏡柄及不一樣類型喉鏡片組成。二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)4、其它輔助插管用具（1）纖維光導(dǎo)支氣管鏡(fiberopticbronchoscope)：二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)（2）氣管導(dǎo)管管芯（stylet）（3）插管鉗（4）牙墊（5）噴霧器（6）麻醉機(jī)和吸引器必須在備用狀態(tài)二、插管用具及準(zhǔn)備氣管插管專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)氣管插管專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)三、插管前麻醉1、預(yù)充氧2、全麻誘導(dǎo)3、局部麻醉氣管插管專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)氣管內(nèi)插管操作氣管插管專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)

依據(jù)徑路能夠分為經(jīng)口腔(oratrachealintubation)

或鼻腔插管(nasotrachealintubaition)，按插管時(shí)是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。一、氣管內(nèi)插管方法氣管插管專題知識(shí)專家講座第37頁(yè)

氣管內(nèi)插管術(shù)（endotrachealintubation）氣管內(nèi)插管術(shù)分類（classification）

1．依據(jù)插管路徑：經(jīng)口腔插管法oral

經(jīng)鼻腔插管法nasal

經(jīng)氣管造口插管法tracheostomized

氣管插管專題知識(shí)專家講座第38頁(yè)2.依據(jù)插管前麻醉方法：誘導(dǎo)插管法（induction）清醒插管法（awake）

3.依據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）氣管插管專題知識(shí)專家講座第39頁(yè)上呼吸道三軸線正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機(jī)交互成角，為了到達(dá)暴露聲門目標(biāo)，必須想方法使這三條線重迭。

氣管插管專題知識(shí)專家講座第40頁(yè)LOWERAIRWAY-LarynxGlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea氣管插管專題知識(shí)專家講座第41頁(yè)四、經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥同時(shí)，用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。氣管插管專題知識(shí)專家講座第42頁(yè)2、經(jīng)口插管頭位病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”位置（sniffingposition)

使口、咽、喉三軸重合。四、經(jīng)口明視插管法氣管插管專題知識(shí)專家講座第43頁(yè)用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。氣管插管專題知識(shí)專家講座第44頁(yè)顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。

氣管插管專題知識(shí)專家講座第45頁(yè)彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

氣管插管專題知識(shí)專家講座第46頁(yè)3、喉鏡置入操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角進(jìn)入口內(nèi)。四、經(jīng)口明視插管法氣管插管專題知識(shí)專家講座第47頁(yè)四、經(jīng)口明視插管法

喉鏡片在前進(jìn)過(guò)程中逐步移向左側(cè)，并將舌體擋在其左側(cè)?？吹綍?huì)厭后，將彎喉鏡片(Macintosh)置入會(huì)厭谷并將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。氣管插管專題知識(shí)專家講座第48頁(yè)氣管插管專題知識(shí)專家講座第49頁(yè)左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)氣管插管專題知識(shí)專家講座第50頁(yè)把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。氣管插管專題知識(shí)專家講座第51頁(yè)氣管插管專題知識(shí)專家講座第52頁(yè)4、導(dǎo)管插入氣管顯露聲門后，右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。四、經(jīng)口明視插管法氣管插管專題知識(shí)專家講座第53頁(yè)判斷看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對(duì)稱;檢測(cè)——PetCO2氣管插管專題知識(shí)專家講座第54頁(yè)金標(biāo)準(zhǔn)明視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓PETCO2,出現(xiàn)連續(xù)波形氣管插管專題知識(shí)專家講座第55頁(yè)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管方法1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門2、壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清楚肺泡呼吸音四、經(jīng)口明視插管法氣管插管專題知識(shí)專家講座第56頁(yè)4、如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見顯著“白霧”樣改變5、病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）更易判斷ETCO2有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。四、經(jīng)口明視插管法氣管插管專題知識(shí)專家講座第57頁(yè)五、經(jīng)鼻氣管插管法1、經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備

對(duì)鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導(dǎo)管宜選取ID7.0或ID7.5導(dǎo)管，導(dǎo)管前1/3應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。

2、經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管氣管插管專題知識(shí)專家講座第58頁(yè)六、困難氣道識(shí)別與處理

1、定義：

ASA提議對(duì)困難氣道做以下定義：

(1)經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或（和）氣道插管時(shí)碰到了困難；

(2)面罩通氣困難(difficultmaskventilation,DMV)；

(3)喉鏡暴露困難；

(4)氣管插管困難(difficultintubation)氣管插管專題知識(shí)專家講座第59頁(yè)2、困難氣道原因(1)氣道生了解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其它六、困難氣道識(shí)別與處理氣管插管專題知識(shí)專家講座第60頁(yè)3、困難氣道處理規(guī)則普通可在病清醒保留自主呼吸狀態(tài)下采取各種插管技術(shù)。

ASA困難氣道處理規(guī)則(TheASADifficultAirwayAlgorithm)是指導(dǎo)困難插管完整、實(shí)用流程圖。六、困難氣道識(shí)別與處理氣管插管專題知識(shí)專家講座第61頁(yè)4、慣用困難氣道插管(1)氣管導(dǎo)管法(2)管芯(stylet)(3)插管探條樹膠彈性探條(4)喉罩應(yīng)用(5)纖維光鏡引導(dǎo)插管(6)逆行插管六、困難氣道識(shí)別與處理氣管插管專題知識(shí)專家講座第62頁(yè)六、困難氣道識(shí)別與處理(7)視頻喉鏡插管氣管插管專題知識(shí)專家講座第63頁(yè)第三節(jié)支氣管內(nèi)插管氣管插管專題知識(shí)專家講座第64頁(yè)

雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumenendotrachealtube.DLT)、單腔支氣管堵塞導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管(endobronchialtube)能將兩肺分隔并能進(jìn)行單肺通氣。一、支氣管內(nèi)插管意義氣管插管專題知識(shí)專家講座第65頁(yè)二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

適應(yīng)證：

1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺大泡等；

2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺；

3、擬行肺葉或全肺切除術(shù)病人；氣管插管專題知識(shí)專家講座第66頁(yè)二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)；

5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ)；

6、胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。優(yōu)點(diǎn)：可顯著改進(jìn)開胸條件，即開胸側(cè)不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。氣管插管專題知識(shí)專家講座第67頁(yè)三、雙腔氣管導(dǎo)管

雙腔導(dǎo)管種類當(dāng)前用于肺隔離和單肺通氣雙腔管有Carlens

雙腔管和Robertshaw雙腔管兩種。Robertshaw雙腔管更慣用。氣管插管專題知識(shí)專家講座第68頁(yè)

假如雙腔氣管導(dǎo)管是帶隆突鉤，在導(dǎo)管尖端經(jīng)過(guò)聲帶前，隆突鉤方向向后。當(dāng)導(dǎo)管尖端經(jīng)過(guò)聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度，使導(dǎo)管經(jīng)過(guò)聲門時(shí)隆突時(shí)方向是向前。四、雙腔導(dǎo)管插管方法

氣管插管專題知識(shí)專家講座第69頁(yè)①給氣管和支氣管套囊充氣，給予正壓通氣，假如雙腔管位置正確，則雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一