結(jié)直腸癌指南講課

結(jié)直腸癌指南講課結(jié)直腸癌指南講課第1頁

結(jié)腸癌診療結(jié)直腸癌指南講課第2頁a.已知患者存在臨床顯性腸梗阻，標準上禁止行結(jié)腸鏡檢驗，因為結(jié)腸鏡檢驗前腸道準備會加劇梗阻或造成穿孔。b.假如結(jié)腸鏡不能完全檢驗全部結(jié)腸，考慮加做鋇劑灌腸了解殘余腸段情況。腸梗阻患者不應(yīng)該接收鋇劑灌腸檢驗。c.應(yīng)該使用靜脈注射和口服對比增強。假如腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT靜脈造影禁忌癥，能夠考慮腹/盆腔增強MRI加上非增強胸部CT。推薦CT平掃/增強掃描及多角度重建影像用于：判斷結(jié)腸癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官相對關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及周圍血管腫瘤侵犯。

結(jié)直腸癌指南講課第3頁d.臨床或US/CT檢驗懷疑肝轉(zhuǎn)移時，尤其肝轉(zhuǎn)移有潛在手術(shù)切除機會時，應(yīng)該行肝臟MRI檢驗，能最有效確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小及分布；有條件者可行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI，該方法有利于檢出更多肝內(nèi)1cm以下小病灶。e.指擬行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除、或治療決議重大更改時；PET/CT用于發(fā)覺可能存在更多轉(zhuǎn)移灶，從而防止了過分手術(shù)/治療。f.不推薦PET/CT作為結(jié)腸癌診療常規(guī)檢驗伎倆。結(jié)直腸癌指南講課第4頁直腸癌診療結(jié)直腸癌指南講課第5頁a.已知患者存在臨床顯性腸梗阻，標準上禁止行結(jié)腸鏡檢驗，因為結(jié)腸鏡檢驗前腸道準備會加劇梗阻或造成穿孔。b.假如結(jié)腸鏡不能完全檢驗全部結(jié)腸，考慮加做鋇劑灌腸了解殘余腸段情況。腸梗阻患者不應(yīng)該接收鋇劑灌腸檢驗。c.強調(diào)對全部懷疑直腸癌患者，均應(yīng)行肛門指診，盡管不能作為診療客觀依據(jù)。d.盆腔MRI應(yīng)被列為全部直腸癌患者分期檢驗伎倆；對于直腸系膜筋膜（MRF）判斷，盆腔高分辨率MRI是最優(yōu)檢驗。結(jié)直腸癌指南講課第6頁e.對T分期判斷，直腸內(nèi)置超聲及MRI皆優(yōu)于CT，T2及以下分期直腸內(nèi)置超聲優(yōu)于MRI；f.臨床或超聲/CT檢驗懷疑肝轉(zhuǎn)移時，尤其肝轉(zhuǎn)移有潛在手術(shù)切除機會者，應(yīng)該行肝臟MRI檢驗，能最有效確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小及分布；有條件者可行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI，該方法有利于檢出更多肝內(nèi)1cm以下小病灶。g.指擬行轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除、或治療決議重大更改時；PET/CT用于發(fā)覺可能存在更多轉(zhuǎn)移灶，從而防止了過分手術(shù)/治療。h.不推薦PET/CT作為直腸癌診療常規(guī)檢驗伎倆。結(jié)直腸癌指南講課第7頁

結(jié)直腸癌WHO組織學分型結(jié)直腸癌指南講課第8頁組織學分級與組織學分型關(guān)系結(jié)直腸癌指南講課第9頁原發(fā)腫瘤（T）

Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官或結(jié)構(gòu)

結(jié)直腸癌指南講課第10頁區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周

圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit）,

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌指南講課第11頁遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位

（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上器官/

部位或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌指南講課第12頁結(jié)直腸癌指南講課第13頁Tis：包含腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層抵達黏膜下層。T4b：T4b直接侵犯包含穿透漿膜侵犯其它腸段，并得到鏡下診療證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者，位于腹膜后或腹膜下腸管腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其它臟器或結(jié)構(gòu)，比如降結(jié)腸后壁腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。腫瘤肉眼上與其它器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。不過，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。結(jié)直腸癌指南講課第14頁V和L亞分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤。前綴：cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接收新輔助治療后腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療取得一段無瘤間期后復發(fā)患者（rTNM）。結(jié)直腸癌指南講課第15頁結(jié)腸腺瘤或個別T1期結(jié)腸腺癌可采取內(nèi)鏡下治療,詳細內(nèi)容以下：結(jié)直腸癌指南講課第16頁a全部沒有蒂息肉或懷疑癌變息肉，均提議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特殊內(nèi)鏡檢驗方法有利于判斷息肉良惡性。b在T1（SM）癌內(nèi)鏡治療后，不但局部行結(jié)腸鏡檢驗，同時需檢測腫瘤標志物癌胚進行抗原（CEA）、腹部超聲、胸部和腹部CT。c確定治愈性內(nèi)鏡下切除T1結(jié)直腸癌組織學標準：①粘膜下浸潤小于1000um病變，②缺乏淋巴血管侵犯情況，③腫瘤分化好，④無腫瘤萌芽，⑤腫瘤距切緣≥1毫米。d當切緣無法判斷陰性還是陽性時，提議在3-6個月之內(nèi)復查內(nèi)鏡。假如切緣陰性能夠在內(nèi)鏡治療后1年內(nèi)復查。e較大病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（PEMR），但PEMR局部復發(fā)率較高，需加強監(jiān)測。

結(jié)直腸癌指南講課第17頁息肉鏡下切除術(shù)后處理策略結(jié)直腸癌指南講課第18頁手術(shù)治療結(jié)直腸癌指南講課第19頁說明a根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃[1-2]。腫瘤血管起始部根部淋巴結(jié)及清掃范圍外可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也應(yīng)切除或活檢。只有完全切除手術(shù)才能認為是根治性[3-4]。b可選手術(shù)方式包含：I期切除吻合,或I期切除吻合+近端保護性造口，或I期腫瘤切除近端造口遠端閉合,或造瘺術(shù)后II期切除。c腸梗阻者不提議腹腔鏡手術(shù)。d腸道支架通常適合用于遠端結(jié)腸病灶,而且放置后能使近端結(jié)腸減壓,從而擇期結(jié)腸切除時能一期吻合病例[5]。e視腹腔污染程度選擇，手術(shù)方式同b，充分沖洗引流。結(jié)直腸癌指南講課第20頁術(shù)后輔助化療結(jié)直腸癌指南講課第21頁說明aII期患者：高危原因，包含:T4(IIB、IIC期)、組織學分化差(3/4級,不包含MSI-H者)、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚。低危原因指MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或dMMR（錯配修復蛋白缺失）。普危原因指既沒有高危原因也沒有低危原因者。b依據(jù)MOSAIC試驗及使用奧沙利鉑后可能遠期后遺癥,FOLFOX方案不適適用于無高危原因II期患者輔助治療。c推薦單藥氟尿嘧啶方案包含：口服卡培他濱（首選），5-FU/LV連續(xù)靜脈輸注雙周方案。d推薦聯(lián)合化療方案包含：XELOX（又稱CapeOx）和mFOLFOX6。結(jié)直腸癌指南講課第22頁e全部II期患者均應(yīng)考慮進行錯配修復蛋白（MMR）檢測。MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）Ⅱ期患者可能預(yù)后較好，且不會從單藥5-FU輔助化療中獲益。f輔助化療詳細方案需要考慮年紀、身體情況、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/LV能夠使