病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)家講座

病歷書(shū)寫(xiě)

華北石油總醫(yī)院內(nèi)科教研室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第1頁(yè)概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生依據(jù)問(wèn)診、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)取得資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照要求格式而寫(xiě)成；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展改變，轉(zhuǎn)歸和診療情況系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)。病案系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包含各種輔助檢驗(yàn)）總稱(chēng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第2頁(yè)概述病歷是最主要醫(yī)療文書(shū)，也是臨床醫(yī)生寫(xiě)得最多醫(yī)療文書(shū)，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確病歷既是實(shí)習(xí)綱領(lǐng)要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)必由之路，在臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評(píng)最多要數(shù)病歷書(shū)寫(xiě)了這一內(nèi)容了，所以有必要談?wù)勱P(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)方法。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第3頁(yè)概述病歷主要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供主要基本資料；2）包括醫(yī)療糾紛和訴訟主要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考評(píng)臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第4頁(yè)概述病歷書(shū)寫(xiě)種類(lèi)：住院病歷完整病歷、入院統(tǒng)計(jì)、首次病志、病程統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)等。門(mén)診病歷（包含急診病歷）

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第5頁(yè)病歷臨床價(jià)值及意義病歷臨床價(jià)值及意義能夠從以下幾方面來(lái)描述，從醫(yī)學(xué)角度上看，病歷不但是人類(lèi)認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病主要原始資料，甚至是研究人類(lèi)歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史主要資料。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、判定傷殘主要法律依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第6頁(yè)病歷臨床價(jià)值及意義對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平主要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成病案庫(kù)和對(duì)應(yīng)檢索系統(tǒng)是醫(yī)院主要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴財(cái)富之一。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢(qián)，房子、儀器設(shè)備乃至圖書(shū)都能夠買(mǎi)到，只有病歷和與之相關(guān)輔助檢驗(yàn)圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多金錢(qián)也買(mǎi)不到，它只有經(jīng)過(guò)一代又一代人不懈努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來(lái)，所以說(shuō)病歷和這些資料是醫(yī)院“無(wú)價(jià)之寶”。所以，作為一名醫(yī)生，包含實(shí)習(xí)醫(yī)生，都應(yīng)該寫(xiě)好病歷，不停地為醫(yī)院這一寶貴財(cái)富添磚加瓦。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第7頁(yè)病歷臨床價(jià)值及意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人健康檔案，一份完整病歷可能記載了一個(gè)病人大半身病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程，這不但有利于對(duì)病人病情觀察和治療連續(xù)性，而且其本身就是一份很好臨床教學(xué)和科研素材。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第8頁(yè)病歷臨床價(jià)值及意義對(duì)于醫(yī)生本人來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫(xiě)是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好方法，寫(xiě)好病歷是做好一名醫(yī)生必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開(kāi)病歷。另首先，病歷質(zhì)量高低直接反應(yīng)醫(yī)生水平，是上級(jí)醫(yī)生考查醫(yī)生基本功主要指標(biāo)。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第9頁(yè)病歷臨床價(jià)值及意義由此看來(lái)，病歷不論是對(duì)醫(yī)院、病人還是對(duì)醫(yī)生都有主要意義和價(jià)值，所以，作為實(shí)習(xí)同學(xué)，在實(shí)習(xí)一開(kāi)始就要下決心、花功夫，寫(xiě)好病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第10頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求內(nèi)容要三性即真實(shí)性，系統(tǒng)性和完整性格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名癥狀、體征、診療可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全方面、及時(shí)：版面整齊、字跡清楚：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)字用雙橫線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)字跡。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第11頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求按時(shí)按質(zhì)完成

新入傷病員：24h內(nèi)完成“入院統(tǒng)計(jì)”盡可能在次日晨主治查房前完成

急診、危重?fù)尵龋?

h內(nèi)及時(shí)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院統(tǒng)計(jì)”

大批傷病員：由科主任酌情要求完成時(shí)間病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第12頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求統(tǒng)一規(guī)格入院病歷、入院統(tǒng)計(jì)……文筆精煉術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確字跡整齊標(biāo)點(diǎn)正確簡(jiǎn)化字——國(guó)家要求外文縮寫(xiě)——世界通例審閱并署名（住院醫(yī)師、主治、高職.用筆一致）48h內(nèi)修改完成每頁(yè)修改5處或一處修改過(guò)多——重寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第13頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求入院記錄……住院醫(yī)師、（進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）入院病歷……實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師

入院病歷≠入院統(tǒng)計(jì)入院24h后死亡：完成入院統(tǒng)計(jì)……死亡討論等入院24h內(nèi)死亡：可不寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)各類(lèi)癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時(shí)刻）、地點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第14頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格病歷：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格蘭黑墨水禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、

剪貼

禁忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第15頁(yè)完整病歷格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，普通由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

普通資料姓名性別年紀(jì)婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者可靠程度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第16頁(yè)完整病歷格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢(xún)個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第17頁(yè)完整病歷格式（三）體格檢驗(yàn)專(zhuān)科情況試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診療:1．2．醫(yī)師署名：

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第18頁(yè)主訴（一）

定義：患者就診主要癥狀或體征+連續(xù)時(shí)間（起病到就診時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)燒2．功效障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其它：消瘦、食欲不振

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第19頁(yè)主訴（二）

要求：1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2．有明確意向性：可指向何系統(tǒng)疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診療用語(yǔ)，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：連續(xù)時(shí)間為1h——急性連續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者言詞病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第20頁(yè)主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)覺(jué)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)覺(jué)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）不宜用診療或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀

特殊——查體發(fā)覺(jué)患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)覺(jué)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)覺(jué)血壓高1年。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第21頁(yè)現(xiàn)病史（一）

是病史中主體部分。是病人此次患病全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療經(jīng)過(guò)。

時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛

系統(tǒng)問(wèn)詢(xún)：發(fā)覺(jué)伴同癥狀、免漏陰性體征：判別診療

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論分段敘述：各種疾病（較主要）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第22頁(yè)現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能原因及誘因3、主要癥狀系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包含癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第23頁(yè)現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）連續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作連續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第24頁(yè)現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐步加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸可能。②心絞痛患者，此次發(fā)作加劇，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗可能。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第25頁(yè)現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀同時(shí)又出現(xiàn)其它癥狀，這往往是判別診療依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)燒，尤其是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)癥狀）往往含有主要判別意義。在病歷中應(yīng)記述。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第26頁(yè)現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢驗(yàn)？結(jié)果診療怎樣？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、路徑、療效，有沒(méi)有不良反應(yīng)。7、病后普通情況改變：飲食、大小便、睡眠、體力、體重改變。咯血、發(fā)燒等不能放在此處描述

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第27頁(yè)主訴：陣發(fā)性胸悶、氣短、胸骨后灼痛10天。患者10天前始出現(xiàn)每于勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短、胸骨后灼痛伴左側(cè)肩背部疼痛，呈陣發(fā)性，連續(xù)約3-5分鐘，經(jīng)休息或含服一片硝酸甘油后可緩解，無(wú)胸骨后連續(xù)性疼痛、無(wú)大汗、無(wú)頭痛、頭暈及暈厥、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)噯氣返酸、無(wú)腹痛腹瀉、無(wú)尿少及雙下肢浮腫、無(wú)咳嗽、咳痰及喘息、無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，體重?zé)o顯著改變，未予重視及治療。今晨因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，為求深入診治而來(lái)我院，急診室查血壓135/80mmHg，口唇紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清楚，無(wú)啰音。心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部查體無(wú)異常，雙下肢無(wú)浮腫。心電圖：竇性心律，心率86次/分,V1—V3ST段下降0.2mv，T波倒置，化驗(yàn)心肌酶正常。以“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”收入院。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第28頁(yè)

在整個(gè)病史采集過(guò)程中應(yīng)該以主訴為根本，沿著根本進(jìn)行擴(kuò)展問(wèn)診?？偨Y(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第29頁(yè)既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥品過(guò)敏史：青霉素、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)疾病，如慢支、膽石癥等

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第30頁(yè)既往史疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較主要傷病——?dú)w現(xiàn)病史

內(nèi)容：普通健康局灶病史傳染病史藥品過(guò)敏預(yù)防接種系統(tǒng)查詢(xún)外傷手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第31頁(yè)系統(tǒng)查詢(xún)頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第32頁(yè)系統(tǒng)查詢(xún)按照身體各系統(tǒng)詳細(xì)問(wèn)詢(xún)可能發(fā)生疾病，這是規(guī)范病歷不可缺乏部分，它能夠幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)疾病與此次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外本系統(tǒng)疾病也應(yīng)統(tǒng)計(jì)。（1）呼吸系統(tǒng)：有沒(méi)有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有沒(méi)有心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有沒(méi)有食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有沒(méi)有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第33頁(yè)系統(tǒng)查詢(xún)（5）造血系統(tǒng)：有沒(méi)有乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有沒(méi)有畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有沒(méi)有性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有沒(méi)有頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有沒(méi)有肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有沒(méi)有關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第34頁(yè)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，癖好，生活飲食，毒物接觸，有沒(méi)有重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年紀(jì)、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年紀(jì)未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年紀(jì)）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第35頁(yè)家族史

1、家庭中有沒(méi)有遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等,有沒(méi)有類(lèi)似疾病

。2、直系親屬健康情況、死亡原因

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第36頁(yè)體格檢查要求：光線充分體位舒適預(yù)防受涼手法輕巧態(tài)度和善系統(tǒng)全方面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第37頁(yè)體格檢查

生命體征：TPRBP普通狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第38頁(yè)體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專(zhuān)科情況：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第39頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

三大常規(guī)等主要陽(yáng)性及陰性檢驗(yàn)結(jié)果特殊檢驗(yàn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第40頁(yè)摘要將病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)等資料摘要綜合，提醒診療依據(jù)。其它醫(yī)師經(jīng)過(guò)摘要能了解基本病情注意關(guān)鍵點(diǎn)（100—300字）

簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第41頁(yè)摘要內(nèi)容患者普通資料：姓名、性別、年紀(jì)主訴主要現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢驗(yàn)：主要陽(yáng)性和陰性體征試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診療病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第42頁(yè)診療初步診療：

主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫(xiě)病名，后記其它最終診療：

確診日期主治醫(yī)師審查署名病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第43頁(yè)病歷質(zhì)量自查1、檢驗(yàn)病歷是否按要求格式要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，其項(xiàng)目是否齊全，尤其注意是否遺忘大項(xiàng)目。2、檢驗(yàn)每一項(xiàng)目?jī)?nèi)詳細(xì)內(nèi)容是否充實(shí)。如：現(xiàn)病史是否包含了要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽(tīng)”內(nèi)容等等。3、檢驗(yàn)診療依據(jù)充分。依據(jù)病歷中描寫(xiě)癥狀、體征及試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，是否能夠造成診療，這些依據(jù)是否充分。4、檢驗(yàn)判別診療是否充分。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第44頁(yè)住院統(tǒng)計(jì)示例病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第45頁(yè)

姓名:楊××

性別:女

年紀(jì):34歲

婚姻:已婚

民族:漢

職業(yè):農(nóng)民

出生地:大埔縣

住址:廣東省××縣××區(qū)××鄉(xiāng)××村××組(電話:

)

入院曰期:.3.23.15:00

統(tǒng)計(jì)曰期:.3.23

病史敘述者：患者本人

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第46頁(yè)主訴：勞累后心悸、氣促7年，加重1月余，下肢浮腫4天。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第47頁(yè)現(xiàn)病史：患者自年起每于過(guò)勞或登樓時(shí)感心悸氣促，休息后即減輕，當(dāng)初曾在湖南平江縣人民醫(yī)院透視發(fā)覺(jué)“心臟擴(kuò)大”，因癥狀不重故未治療，年冬以來(lái)因天所嚴(yán)寒“感冒”，咳嗽甚劇，休息時(shí)亦心悸、氣促，夜間喜用高枕，因發(fā)燒入該院，經(jīng)注射“青霉素”等治療（量不詳），并臥床休息兩周癥狀消失。今年4月初因勞累過(guò)分，以受風(fēng)寒，當(dāng)晚咳嗽，咽痛，痰中帶血，心悸氣促不能平臥。鄉(xiāng)村醫(yī)師給服“止咳劑”，并注射“青霉素”，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，近4天來(lái)出現(xiàn)下肢水腫，尿少，色黃，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，體重?zé)o顯著改變。病程中未用過(guò)“洋地黃”。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第48頁(yè)既往史：過(guò)去體質(zhì)較弱，自幼常有咽痛發(fā)作。1969年患“瘧疾”治愈；1972年行“闌尾切除術(shù)”。否定“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，有卡介苗接種史，無(wú)外傷、無(wú)輸血史及藥品過(guò)敏史，無(wú)長(zhǎng)久用“洋地黃”及其它藥品史。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第49頁(yè)系統(tǒng)查詢(xún)

1．呼吸系統(tǒng)：自幼常有咽痛，發(fā)作時(shí)咽部有異物感，有時(shí)伴有發(fā)燒，服“消炎片”數(shù)曰即愈。1990年后，冬季常有輕咳，無(wú)痰，無(wú)胸痛、盜汗、咯血。

2．循環(huán)系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史，無(wú)心前區(qū)疼痛、頭昏、頭痛及暈厥史。

3．消化系統(tǒng)無(wú)反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便史。

4．泌尿系統(tǒng)：無(wú)蒼白、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛史。

5．血液系統(tǒng)：無(wú)頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛史

6．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)多飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無(wú)顯著改變。

7．神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)意識(shí)障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。

8．關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：3年前于天冷或氣候改變時(shí)出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)疼痛，非游走性，局部無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第50頁(yè)

婚姻生育史：26歲結(jié)婚，婚后從未懷孕。

家族史：父母均健在，2妹2弟，除大妹有膝關(guān)節(jié)痛外均健康，無(wú)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病及遺傳病史，家眷組員中無(wú)一樣患者。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第51頁(yè)

個(gè)人史：生于原籍，未去過(guò)其它地方，小學(xué)畢業(yè)后就地務(wù)農(nóng)，無(wú)煙酒癖好，無(wú)毒物及疫水接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷，居住條件較潮濕。

月經(jīng)史：1994年2月30曰，月經(jīng)量不多，無(wú)血塊及痛經(jīng)。白帶量不多，無(wú)異味。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第52頁(yè)體格檢驗(yàn)T38℃P88次/分R30次/分BP100/70mmHg

普通情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，檢驗(yàn)合作。

皮膚：溫度稍高、干燥、彈性減弱，無(wú)出血點(diǎn)，蜘蛛痣、皮疹。

淋巴結(jié)：兩頜下均可觸及一個(gè)淋巴結(jié)，直徑1.5cm,質(zhì)軟，可移動(dòng)，輕度壓痛。其它淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第53頁(yè)體格檢驗(yàn)

頭部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。

眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無(wú)充血、出血及濾泡。鞏膜未見(jiàn)黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓、對(duì)光反射、調(diào)整反射存在。

耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。

鼻：無(wú)畸形，中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第54頁(yè)體格檢驗(yàn)口腔：無(wú)特殊氣味，唇發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒，牙齦無(wú)紅腫溢膿，舌苔薄白，咽部充血，兩扁桃體II度腫大，無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。

頸部：頸軟，可見(jiàn)頸靜脈怒張及動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不腫大。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第55頁(yè)體格檢驗(yàn)

胸廓：對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，肋間隙無(wú)顯著增寬及變窄，胸壁無(wú)壓痛，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房扁平，松弛，無(wú)硬結(jié)。無(wú)皮下捻發(fā)感。

肺

望診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。

觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)相等，讀音震顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感。

叩診：兩肺呈清音，右肺尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處罰別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動(dòng)度約2cm.。

聽(tīng)診：兩肺肺泡呼吸音稍減弱，可聞及散在干性啰音，肺底部可聞及濕性啰音，以右側(cè)為甚，未聞及異常呼吸音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)顯著增強(qiáng)或減弱，未聞及胸膜摩擦音。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第56頁(yè)體格檢驗(yàn)心臟

望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2.5cm外最顯著。未見(jiàn)心臟搏動(dòng)。

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，彌散，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。

叩診：心濁音界以下所表示。

右（cm）

肋間

左（cm）

2

Ⅱ

5

4

Ⅲ

7.5

5

Ⅳ

9.5

/

Ⅴ

11

鎖內(nèi)中線距前正中線8.5cm，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第57頁(yè)體格檢驗(yàn)聽(tīng)診：心率100次/min，節(jié)律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，未聞及附加音。心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)性收縮期及隆隆性舒張期雜音，前者向背部傳導(dǎo)。未聞及心包摩擦音。

血管檢驗(yàn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等。有脈搏短絀，脈率89次/min,末見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第58頁(yè)體格檢驗(yàn)腹部

望診；腹部微飽滿(mǎn)，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露。

觸診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫駐腹部腫塊。肝臟右肋緣下4cm,劍突下6cm,質(zhì)地中等，邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾、腎、膽囊均未捫及，肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛，水波感陽(yáng)性。

叩診：腹中部鼓音，兩側(cè)叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙腎區(qū)、肝區(qū)都有輕叩痛。

聽(tīng)診；腸鳴音6次/min,無(wú)震水音及血管雜音。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第59頁(yè)體格檢驗(yàn)

肛門(mén)及外生殖器：無(wú)外痔、脫肛。外生殖器無(wú)畸形，發(fā)育正常。

脊柱四肢：無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指，手指輕度發(fā)紺，雙下肢中度凹陷性水腫。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第60頁(yè)體格檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng):雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。雙側(cè)肌張力對(duì)稱(chēng)正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射（＋＋）。淺反射對(duì)稱(chēng)正常。共濟(jì)失調(diào)征陰性?？四涓袷?、布氏征陰性。巴彬斯基征陰性。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第61頁(yè)問(wèn)題現(xiàn)病史問(wèn)詢(xún)關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？雙手肝臟觸診法方法與內(nèi)容？病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第62頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)：RBC3.96×

1012/L,Hb108g/L,WBC13.5×109/L,N0.82,L0.18.

尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，相對(duì)密度1.019，蛋白（+），糖（-），鏡檢白細(xì)胞3～5/HP,透明管型0～1/HP

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第63頁(yè)摘要

患者楊**，女，34歲，農(nóng)民，因勞累后心悸，氣促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中帶血，夜間不能平臥，近4天出現(xiàn)下肢水腫，于1994年3月23曰入院，此次發(fā)病與勞累受寒相關(guān)，病程中未用過(guò)“洋地黃”治療。入院時(shí)體查：T380C，P89次/min,呼吸急促，30次/min,BP100/70mmHg,口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率100次/min,節(jié)律絕對(duì)不齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，心尖部聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及隆隆樣舒張期雜音，脈搏短絀。兩肺有散在干性啰音，肺底部有濕性啰音，肝大右肋下4cm,劍突下功夫6cm并有壓痛，腹水征陽(yáng)性，雙下肢中度凹陷性水腫。紅細(xì)胞3.96×1012/L,血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞13.5×109/L,N0.82,

L0.18,尿常規(guī)蛋白（+），鏡檢可見(jiàn)少許白細(xì)胞，透明管型號(hào)0～1/HP。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第64頁(yè)初步診療

1．

風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，心臟擴(kuò)大心房纖顫，心功效IV級(jí)

2．

肺部感染

3．

慢性扁桃體炎

醫(yī)師署名：

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第65頁(yè)

統(tǒng)計(jì)日期年8月1日

病史陳說(shuō)者患者本人

入院記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第66頁(yè)

患者張XX，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師。因停經(jīng)38+2周，頭痛，頭暈3天，加重4小時(shí)，于年8月1日11：20急診入院?；颊吣┐卧陆?jīng)年11月6日，停經(jīng)50天在我院驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性、B超診療為早孕。停經(jīng)22周來(lái)院產(chǎn)前檢驗(yàn)，血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性，停經(jīng)26周后產(chǎn)前檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)血壓高，最高達(dá)140/90mmHg，平時(shí)波動(dòng)在120-140/70-90mmHg，下肢浮腫+，經(jīng)口服降壓藥（佩爾地平40mg，3次/日）血壓可降至正常,下肢浮腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。7月28日晚起感頭痛、頭暈，無(wú)眼花，耳鳴，未服用任何藥品，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今早晨7時(shí)頭痛、頭暈加重，急診查血壓160/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（++），即收入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)45天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第67頁(yè)

停經(jīng)2月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右感有胎動(dòng)。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。平素身體健康，5歲時(shí)患“麻診”，10天痊愈，否定其它急、慢性傳染病史。生于西安，7歲上學(xué)，年大學(xué)畢業(yè)任教，曾到過(guò)北京、上海、武漢、成都等地，無(wú)血吸史疫水接觸史。無(wú)煙酒癖好。

月經(jīng)史：123-5／28-30，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)頭痛。23歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫28歲，體健。父58歲，體健。母57歲，有高血壓史5年，最高達(dá)180/120mmHg。一兄身體健康，否定家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第68頁(yè)

體格檢驗(yàn)

體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓力70/110mmHg，身高160cm，體重70kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合體，全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)異常，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音，心界正常，心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。

產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。預(yù)計(jì)胎兒體重3500g左右。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第69頁(yè)

肛診：宮口未開(kāi)，宮頸長(zhǎng)度為2cm，硬度中等，先露-2，宮頸Bishop評(píng)3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I0，坐骨切跡容3橫指。骨盆外測(cè)量24cm，27cm，20cm，9cm，恥骨弓>900。

檢驗(yàn)：血像無(wú)特殊。尿蛋白（++）。B超：胎方位LOA，雙頂經(jīng)9.4cm，股骨長(zhǎng)7.5cm，胎心率140次/分，胎盤(pán)功效Ⅲ級(jí)，羊水適量。初步診療

1、妊娠38+2周，1/0，LOA，待產(chǎn)2、妊娠高血壓綜合征，重度

于XX/

李XX病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第70頁(yè)

－8－112：00病程記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第71頁(yè)

患者張××，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師，因妊娠38＋2周，血壓高12周，頭痛、頭暈3天，加重4小時(shí)于－8－111：20急診入院。入院查血壓170／110mmHg,下肢水腫（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有不規(guī)律宮縮，肛查先露－2，宮頸長(zhǎng)度約2Cm，宮口未開(kāi)。Hb11g，血球壓積32.5%，尿蛋白(++)。初步診療:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待產(chǎn)；2妊娠高血壓綜合征,重度。

入院后處理：1、先兆子癇常規(guī)護(hù)理，吸氧，左側(cè)臥位，胎監(jiān)；2、解痙：25％硫酸鎂20ml，肌注，25％硫酸鎂，40ml＋5％葡萄糖液500ml，靜滴，2g/h；

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第72頁(yè)3、降壓：佩爾地平40mg，3次／日口服；4、眼科會(huì)診，查眼底；5、急查肝、腎功、心電圖；6、找家眷談話交待病情，講明妊高征（先兆子癇），隨時(shí)可能發(fā)生子癇可能；患妊高征，胎盤(pán)易老化，功效不全，胎兒缺氧，隨時(shí)可能出現(xiàn)胎心改變，對(duì)胎兒有危險(xiǎn)。當(dāng)前主動(dòng)控制病情發(fā)展，注意血壓，胎心等改變，有情況及時(shí)處理，擇期終止妊娠。

于××／李××病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第73頁(yè)各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)鍵點(diǎn)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第74頁(yè)呼吸內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）起病時(shí)間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇時(shí)間，氣候改變對(duì)癥狀影響，體位改變與咳嗽、咳痰關(guān)系，連續(xù)時(shí)間。（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，連續(xù)時(shí)間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)時(shí)間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位關(guān)系。（7）有沒(méi)有畏寒、發(fā)燒、食欲不振和體重減輕等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第75頁(yè)呼吸內(nèi)科病歷2．過(guò)去史、個(gè)人史有沒(méi)有吸煙癖好（吸煙時(shí)間長(zhǎng)短及天天幾支）、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。3．體格檢驗(yàn)（1）神志狀態(tài)，有沒(méi)有鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有沒(méi)有皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有沒(méi)有壓痛和粘連；有沒(méi)有杵狀指（趾）。（3）氣管位置，有沒(méi)有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有沒(méi)有水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。（4）胸廓檢驗(yàn)，肺及心臟四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢驗(yàn)。（5）有沒(méi)有肝脾腫大。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第76頁(yè)消化內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）食欲情況，有沒(méi)有吞咽困難（發(fā)生及連續(xù)時(shí)間，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺(jué)咽下困難部位，進(jìn)展速度）。（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有沒(méi)有節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解原因，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒關(guān)系。（3）惡心、嘔吐：發(fā)生時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食關(guān)系；與其它癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等關(guān)系；嘔吐物性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有沒(méi)有伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便關(guān)系。（5）腹部腫塊：發(fā)覺(jué)時(shí)間、連續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有沒(méi)有疼痛及移動(dòng)性。（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有沒(méi)有里急后重。（7）有沒(méi)有發(fā)燒、體重減輕等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第77頁(yè)消化內(nèi)科病歷2．過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史有沒(méi)有乙型肝炎病毒感染、血吸蟲(chóng)病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒癖好程度及年限；家族中有沒(méi)有類(lèi)似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3．體格檢驗(yàn)（1）皮膚、粘膜：有沒(méi)有黃染、色素從容，有沒(méi)有毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周?chē)苷骱透贡跍\表靜脈曲張，有沒(méi)有肝臭。（2）有沒(méi)有腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有沒(méi)有男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。（3）腹部四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢驗(yàn)。（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有沒(méi)有壓痛，可否移動(dòng)，與呼吸關(guān)系。（5）肛門(mén)指檢。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第78頁(yè)心血管內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）胸痛：開(kāi)始發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引發(fā)疼痛誘因及緩解方法。（2）心悸：誘因及時(shí)間。（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有沒(méi)有端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。（4）水腫：開(kāi)始出現(xiàn)部位及發(fā)展次序，是否伴有尿量（包含夜尿量）改變，有沒(méi)有腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。（5）有沒(méi)有頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。（6）近期用藥情況，尤其是強(qiáng)心甙類(lèi)和抗心律失常藥品名稱(chēng)、劑量和療程。2．過(guò)去史有沒(méi)有風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功效亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第79頁(yè)心血管內(nèi)科病歷3．家族史有沒(méi)有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.體格檢驗(yàn)(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有沒(méi)有區(qū)分。（2）有沒(méi)有鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢驗(yàn)。（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有沒(méi)有脈搏短絀、奇脈和周?chē)荏w征。（5）有沒(méi)有肝、脾腫大，腹部血管雜音。（6）有沒(méi)有四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有沒(méi)有環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第80頁(yè)泌尿內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）水腫：出現(xiàn)時(shí)間、部位及發(fā)展次序。（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其它癥狀關(guān)系。（3）血尿：同泌尿外科病歷。（4）有沒(méi)有尿量、尿色異常，有沒(méi)有排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）有沒(méi)有食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。（6）以往用藥情況：激素（種類(lèi)、劑型、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類(lèi)物和抗凝、抗血栓治療情況。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第81頁(yè)泌尿內(nèi)科病歷2．過(guò)去史有沒(méi)有糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過(guò)敏性疾病史，有沒(méi)有腎臟手術(shù)及外傷史，有沒(méi)有應(yīng)用腎毒性藥品史和毒物接觸史。3．家族史有沒(méi)有高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第82頁(yè)泌尿內(nèi)科病歷4．體格檢驗(yàn)（1）普通情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。（2）皮膚：色澤，有沒(méi)有水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素從容、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。（3）頭頸部：有沒(méi)有頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽(tīng)力情況，耳廓有沒(méi)有尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有沒(méi)有鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有沒(méi)有發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有沒(méi)有怒張。（4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)心音性質(zhì)，有沒(méi)有雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有沒(méi)有包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有沒(méi)有移動(dòng)性濁音，血管性雜音部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。（6）其它：有沒(méi)有尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有沒(méi)有關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有沒(méi)有雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第83頁(yè)血液內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）有沒(méi)有疲乏、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。（2）有沒(méi)有皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有沒(méi)有醬油色或葡萄色尿。（3）有沒(méi)有畏寒、發(fā)燒、骨骼疼痛和體重下降。（4）有沒(méi)有食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥品，有沒(méi)有應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥品、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥品，有沒(méi)有輸血史，過(guò)去化療情況。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第84頁(yè)血液內(nèi)科病歷2．過(guò)去史、個(gè)人史患者營(yíng)養(yǎng)情況、飲食習(xí)慣，有沒(méi)有糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有沒(méi)有放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有沒(méi)有病毒性肝炎史，有沒(méi)有組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有沒(méi)有誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。3．家族史

有沒(méi)有出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第85頁(yè)血液內(nèi)科病歷4．體格檢驗(yàn)（1）皮膚粘膜有沒(méi)有蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲改變。（2）皮膚有沒(méi)有淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有沒(méi)有出血。（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門(mén)等部位有沒(méi)有壞死性潰瘍、膿腫及其它感染灶。（4）有沒(méi)有淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有沒(méi)有胸骨叩擊痛和其它部位骨骼壓痛及腫塊。（5）有沒(méi)有特殊面容及血栓性靜脈炎。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第86頁(yè)代謝與內(nèi)分泌科病歷1.現(xiàn)病史（1）有沒(méi)有畏寒、怕熱、無(wú)力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過(guò)胖或過(guò)瘦、四肢感覺(jué)異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。（2）有沒(méi)有頭痛、視力障礙和偏盲。（3）有沒(méi)有震顫、痙攣，有沒(méi)有性格、智力改變，有沒(méi)有性器官發(fā)育、第二性征和性功效改變。（4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長(zhǎng)發(fā)育情況。2．過(guò)去史、個(gè)人史月經(jīng)情況，有沒(méi)有產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有沒(méi)有結(jié)核病、高血壓、其它本身免疫性疾病和腫瘤等病史。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第87頁(yè)代謝與內(nèi)分泌科病歷3．家族史有沒(méi)有先天性遺傳性疾病或類(lèi)似疾病。4．體格檢驗(yàn)（1）身高（必要時(shí)測(cè)指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有沒(méi)有特殊面容及體型。（2）淋巴結(jié)有沒(méi)有腫大。（3）皮膚有沒(méi)有黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有沒(méi)有色素從容。（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)；Ⅲ度：超出胸鎖乳突?。?，質(zhì)地，有沒(méi)有結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第88頁(yè)代謝與內(nèi)分泌科病歷（5）有沒(méi)有甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟聽(tīng)診檢驗(yàn)。（7）腹部外觀和有沒(méi)有腫塊。（8）第二性征情況，外生殖器發(fā)育有沒(méi)有異常。（9）脊柱及四肢：肢體骨骼