急性心梗診療規(guī)范范本

精品文檔急性心梗診療規(guī)急性心肌梗死為冠心病嚴(yán)重類型。冠狀動脈粥樣硬化由于斑塊的突然破裂、血栓的急劇形成造成管腔的急性閉塞，血流被阻斷，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)時以上，即可發(fā)生心肌梗死。主要原因是冠狀動脈粥樣斑塊破潰，管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，心肌缺血時間過長發(fā)生壞死。在一些誘因的作用下更易發(fā)生，如休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減；重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，使得左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化病變伴血栓形成，血管腔完全閉塞；心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成?！九R床表現(xiàn)】1．先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2．癥狀(1)疼痛。最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，超20分鐘至數(shù)小時，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人早期就迅速出現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫。(2)全身癥狀。發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在℃左右。(3)胃腸道癥狀。惡心，嘔吐和上腹脹痛，重者有呃逆。(4)心律失常。多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，24時內(nèi)最常見。室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時，易發(fā)生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。(5)低血壓和休克。休克多在起病后數(shù)小時至周內(nèi)發(fā)生，多為心源性。(6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3．體征(1)心臟體征。心界擴(kuò)大、心尖部第一心音減弱、可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，可有各種心律失常。.

精品文檔(2)血壓降低。主要是容量不足和左心功能不全?！驹\斷要點】1．心電圖，特征性改變有Q波心梗的心電圖特點：(1)壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(2)損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(3)缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。(4)背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。以上改變在相鄰的二個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)可以診斷心肌梗死其定位方法是：II、III、aVF為下壁導(dǎo)聯(lián)；I、aVL為高側(cè)壁;V1-V3前間壁；V1-V5為廣泛前壁；V7-V9為正后壁；為右心室。2．心肌酶譜，cTnI或cTnT、CK、CK-MB、GOT，LDH升高。cTnI或起病3～4小時后升高，24～48時內(nèi)恢復(fù)正常；在4時內(nèi)增高，3～4d復(fù)正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù)1～2周。其中或cTnT的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。3．血象，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快。4.超聲心動圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)階段性室壁運動障礙有助于心肌梗死早期診斷，對疑診主動脈夾層、心包炎及肺動脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價值?！局委熍c預(yù)防】1．監(jiān)護(hù)和一般治療(1)休息臥床休息1周，床邊輕度活動，保持環(huán)境安靜。流質(zhì)飲食氧(2L／min×6小時)鼻管面罩吸氧。(3)觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測，對心電圖，血壓，心率，心律和呼吸監(jiān)測至少5-7天，必要時監(jiān)測毛細(xì)血管壓和靜脈壓。維持靜脈通道。2．解除疼痛常用藥物：（1）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。）輕者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含服或靜脈滴注，注意心率加快和低血壓。3．心肌血流重建一旦確診為心肌梗死，只要發(fā)病在15鐘～小時內(nèi)，均應(yīng)首選并盡快開始實施再注治療包括溶栓或急診冠脈介入手服阿司匹林300mg/頓服匹格雷頓服，并給予低分子肝素單位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治療的準(zhǔn)備工作。(1)溶解血栓療法常用尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)滴完，還可用鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。溶栓治療的指征有：①AMI患者來院距發(fā)病≤6小時，最佳≤2小)②不能進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)；.

精品文檔溶栓再通指征①心電圖太高的ST段于2小時內(nèi)回降＞②胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），間接判斷血栓溶解，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。(2)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)PCI對于基層醫(yī)院應(yīng)盡快將病人送往大的有條件的中心醫(yī)院進(jìn)行急診PCI，其血管開通和血運重建、療效遠(yuǎn)高于藥物溶栓。急診PCI治療的指征有危TEMI患者心源性休克或合并心力衰竭(killip≥Ⅲ級)；溶栓禁忌者(有出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險；來院較晚者(發(fā)病>3小時)；疑診為非ST段抬高的心肌梗死者。4．常規(guī)藥物治療：包括：硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈滴注，適用于發(fā)心衰、高血壓和持續(xù)缺血者；阿司匹林、β受體阻滯劑無禁忌時常規(guī)使用；ACEI合于前壁AMI伴肺淤血、LVEF<40％的患者；ARB適于不能耐受ACEI、并發(fā)有心力衰竭和LVEF<O.4者；劇烈胸痛者可用嗎啡2～4mg靜脈推人，5～15分鐘可重復(fù)但不應(yīng)>3次)；抗焦慮劑和通便劑應(yīng)為AMI患者的常規(guī)用藥。5．消除心律失常（1室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因靜脈注射而后靜脈滴注，也可以使用胺碘酮靜脈滴注和口服。（2）心室顫動時，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢的竇性心律可用阿托品靜注。（4）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。（5）室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。（6）控制休克1)補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌；2)應(yīng)用升壓藥以多巴胺為主3-5μg/（㎏·min；3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，僅在合并左心功能不全時使用，不能造成血壓進(jìn)一步降低。4)其他對癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6．治療心力衰竭急性肺水腫治療措施有：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸酯、多巴(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑右室梗塞慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。7．其他治療.

精品文檔（1）應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大和心室重構(gòu)。（2）極化液療法氯化鉀，胰島素，葡萄糖配制而成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。（3）抗凝療法。8．恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。9．并發(fā)癥的處理（1）機械并發(fā)癥包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂等在積極保證血流動力學(xué)穩(wěn)定時，應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。（2）體循環(huán)栓塞抗凝和抗血小板治療。（3）心室壁瘤穩(wěn)定一月后手術(shù)切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)。10．右心室心肌梗死的處理（1）低血壓無左心衰時宜擴(kuò)張血容量，無效時用正性肌力藥。（2）不宜用利尿劑急性心肌梗死有較高的死亡率在良好的治療條件下在，如90分鐘內(nèi)有效的血流重建治療（PCI）后死亡率可