蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座

中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導規(guī)范

國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第1頁動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一個嚴重危害人類健康腦血管疾病，占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）85%

左右。中國aSAH患者發(fā)病后28天、3個月、6個月和12個月累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。不過當前該病死亡率在發(fā)達國家逐步下降，而且越來越多數(shù)據(jù)表明：動脈瘤早期治療和并發(fā)癥主動防治均可改進患者臨床預后。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第2頁當前我國aSAH整體治療水平還有待深入提升，編寫委員會在循證醫(yī)學標準指導下，從臨床實踐出發(fā)，參考國際最新研究進展，結合我國國情特點，針對aSAH診療和治療撰寫了本指導規(guī)范。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第3頁aSAH診斷1.aSAH臨床表現(xiàn)與體征突發(fā)猛烈頭痛是aSAH最常見癥狀，往往被患者描述為此生最為猛烈，呈炸裂樣并立刻到達最重程度頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功效障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達20%

aSAH患者伴有各種類型癲痛發(fā)作，相關危險原因包含前交通或大腦中動脈動脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第4頁部分動脈瘤破裂之前2～8周，患者可能出現(xiàn)相對較輕頭痛、惡心嘔吐等「先兆性出血」或「警示性滲血」癥狀，可連續(xù)數(shù)天，及時發(fā)覺并給予治療可防止致命性出血。但對于昏迷、合并外傷或不經(jīng)典頭痛患者，輕易誤診。考慮aSAH患者需要盡快進行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評定患者生命體征及意識水平。研究提醒，入院時神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年紀及頭顱CT顯示出血量與aSAH預后關系最為親密。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，尤其是意識水平是決定預后最主要原因，有利于指導后續(xù)治療方案。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第5頁當前對SAH患者臨床評定系統(tǒng)主要有Hunt-Hess分級、GCS、WFNS和PAASH。Hunt-Hess分級是判斷病清輕重及預后主要工具，簡單有效，但對aSAH患者神經(jīng)功效評定有其不足。GCS評分在觀察期內(nèi)含有良好重復一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS結果進行分級，對患者預后也有主要參考價值。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見臨床體征，一些局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對破裂動脈瘤部位有一定提醒意義，如單側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第6頁指導提議：a）aSAH是一個經(jīng)常被誤診臨床急癥。突發(fā)猛烈頭痛患者應高度懷疑aSAH。b）對于懷疑aSAH患者應盡快進行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評定患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS分級系統(tǒng)是簡單有效評定患者嚴重程度及判斷臨床預后伎倆。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第7頁2.aSAH輔助檢驗

非增強型頭顱CT對診療早期SAH敏感度很高，對于懷疑SAH患者均應盡早行頭顱CT檢驗。SAH早期CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包含三種形式：第一個為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH經(jīng)典表現(xiàn)；第二種即經(jīng)典良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴散，此種類型中約5%為腦動脈夾層出血造成；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第8頁SAH3天內(nèi)頭顱CT診療靈敏度可達93%～100%，伴隨時間推移，陽性率急劇降低，2周時敏感度降至30%以下。頭顱CT不但是早期SAH主要診療伎倆，還可對預后判斷提供主要依據(jù)。Fisher分級是依據(jù)出血量及分布部位對SAH

CT表現(xiàn)進行分級，有利于預測腦血管痙攣風險。另外，在關注出血同時還應注意是否合并腦積水等清況。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第9頁因為磁共振成像（MRI）技術改進，尤其是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）、質(zhì)子密度成像、彌散加權成像（DWI）和梯度回波序列等應用，使其在aSAH診療敏感性提升，但因為磁共振成像時間長、費用高及病人配合度要求高等原因，當前主要應用于CT不能確診可疑SAH患者。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第10頁腰椎穿刺檢驗依然是排除SAH最終伎倆，其結果陰性可排除最近2～3周SAH。假陰性原因主要為出血后6～12小時內(nèi)腦脊液內(nèi)血液還未充分在蛛網(wǎng)膜下腔流動。因為CT及MRI有漏診可能，對于懷疑SAH而CT和（或）MRI結果為陰性時，仍需腰椎穿刺以排除SAH。對于血性腦脊液，應排除穿刺損傷原因，腦脊液黃變診療SAH愈加可靠。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第11頁CT血管成像（CTAngiography，CTA）診療顱內(nèi)動脈瘤敏感性和特異性均可靠近100%，不過CTA敏感性伴隨動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤(<3mm)，CTA敏感性有所降低，需要進行DSA深入明確。同時，容積效應現(xiàn)象會擴大動脈瘤頸，單純依靠CTA可能做出不宜單純動脈瘤栓塞治療誤判。這可能與掃描技術、層厚以及不一樣血管重建技術相關。磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）因為檢驗條件要求嚴格，對于aSAH診療尚無充分證據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第12頁全腦血管造影依然是診療顱內(nèi)動脈瘤金標準。腦血管造影也存在假陰性可能，動脈痙攣、動脈瘤過小、周圍血管遮擋、造影劑蜇或壓力不適當、評判醫(yī)師水平差異等都可能造成假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢驗有利于降低假陰性率，同時可準確顯示動脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管關系；如以上造影未發(fā)覺出血相關病變時需要加做雙側(cè)頸外動脈，雙側(cè)鎖骨下動脈造影，以排除硬腦膜動靜脈疫、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D旋轉(zhuǎn)造影技術可全方位展示動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈、鄰近穿支關系，有利于后續(xù)治療方式選擇，提升治療安全性。有研究報道，14%首次造影陰性aSAH患者可能會在DSA復查中發(fā)覺小動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第13頁指導提議：a）懷疑aSAH患者應盡早進行頭顱CT平掃檢驗。對于aSAH發(fā)覺有顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者，CT有利于判斷責任動脈瘤。b）高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性，MR

FLAIR/DWI/梯度回波序列有利于發(fā)覺aSAH。c）CT或MR陰性但高度懷疑aSAH患者提議行腰穿檢驗。d）CTA可被用于aSAH病因?qū)W診療，但CTA診療不明確時仍需進行全腦血管造影。e）全腦血管造影是診療顱內(nèi)動脈瘤金標準。首次造影陰性明確SAH患者，提議復查腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第14頁aSAH治療顱內(nèi)動脈瘤再出血與SAH引發(fā)相關并發(fā)癥是影響aSAH患者預后最主要原因。所以，aSAH治療重點是對顱內(nèi)動脈瘤再出血預防及對SAH引發(fā)相關并發(fā)癥處理。在對aSAH進行明確診療與充分評定同時，治療應盡早開始，以預防病情深入惡化，改進患者預后。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第15頁1.普通治療顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血與高殘死率直接相關。文件報道顯示，再破裂出血高發(fā)時段為首次出血后2～12小時，24小時內(nèi)再出血發(fā)生率為4%～13.6%。實際上，超出1/3再出血發(fā)生在首次出血3小時內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后6小時以內(nèi)，且再出血發(fā)生時間越早，其預后越差。動脈瘤再出血相關原因包含：病情重、未能得到早期治療、入院時即出現(xiàn)神經(jīng)功效缺損、早期意識狀態(tài)改變、先兆頭痛（超出1小時嚴重頭痛，但未診療出aSAH），動脈瘤體積較大和收縮壓>160mmHg等。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第16頁患者應在神經(jīng)監(jiān)護病房或卒中單元內(nèi)進行嚴密監(jiān)測，其監(jiān)測內(nèi)容包含：體溫、瞳孔、心電圖、意識水平（GCS）、肢體功能等，監(jiān)測間隔不應超出1小時。親密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征改變，維持穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效，首先為后續(xù)手術治療贏得時間，首先有利于及時發(fā)覺再出血。絕對臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對癥處理，也有利于降低動脈瘤再出血風險。當前普遍認為aSAH發(fā)生后，在未行動脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血風險。有證據(jù)表明血管收縮壓>160mmHg可能增加aSAH后早期再出血率?？刂蒲獕嚎山档驮俪鲅?，但過分降壓也可能增加腦梗死風險。所以，血壓控制標準需要依據(jù)患者年紀、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第17頁在手術夾閉或介入栓塞動脈瘤之前，能夠使用鎮(zhèn)痛藥品和降壓藥品將收縮壓控制在160mmHg以內(nèi)，但控制不宜過低，平均動脈壓應控制在90mmHg以上并保持足夠腦灌注壓，所以應選取靜脈滴注便于調(diào)控血壓藥品。臨床上有各種降壓藥品能夠選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動范圍較小，但當前并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預后差異。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第18頁對動脈瘤再出血時間分析結果顯示，發(fā)病后6h內(nèi)是再出血高峰時間。而因為醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運延遲等原因限制，在此時間內(nèi)接收動脈瘤手術概率很低。一項研究表明，aSAH病人治療前短期應用抗纖維蛋白溶解藥品（氨基乙酸等）能夠降低再出血發(fā)生率。但蕓萃分析結果顯示，應用抗纖溶藥品治療aSAH，降低出血風險同時，增加缺血發(fā)生率，總體預后無改進。另外，抗纖溶治療可能會增加深靜脈血栓風險，但不增加肺栓塞風險。即使對這類藥品臨床應用還需要深入評價，但可在短時間（<72小時）內(nèi)應用抗纖溶藥品并盡早行動脈瘤手術治療，以降低再出血風險。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第19頁指導提議：a）顱內(nèi)動脈瘤確切冶療前應對患者進行親密監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。b）在aSAH發(fā)生后到動脈瘤閉塞前，適當控制血壓以降低再出血風險（將收縮壓降至<160mmHg是合理，但需考慮腦灌注壓維持和預防腦梗死發(fā)生。c）當前尚無能經(jīng)過降低顱內(nèi)動脈瘤再出血改進轉(zhuǎn)歸內(nèi)科治療伎倆，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療患者，能夠應用抗纖溶止血藥品進行短期治療（<72小時），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血風險。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第20頁2.顱內(nèi)動脈瘤手術治療aSAH治療主要目標是閉塞顱內(nèi)動脈瘤，以預防動脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開顱夾閉兩種方法。因為aSAH后發(fā)生再次出血風險很高，且一旦再出血預后極差，所以不論選擇開顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應盡早進行，以降低再出血風險。隨若顯微手術和血管內(nèi)治療技術進步，依據(jù)患者和動脈瘤特點決定到底應該采取何種治療評定方案在連續(xù)改進。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第21頁國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）是最主要比較開顱手術和血管內(nèi)治療多中心隨機對照研究。其結果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開顱夾閉組（31%），造成以上差異主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關并發(fā)癥較低（開顱手術組19%，血管內(nèi)治療組8%）。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第22頁另外，發(fā)生癲痛和嚴重認知功效下降風險血管內(nèi)治療組也較開顱手術組低，然而晚期再出血率和動脈瘤復發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開顱手術組。Barrow破裂動脈瘤研究（BarrowRupturedAneurysmTrial）也是一項兩種方式治療破裂動脈瘤隨機對照研究，結果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開顱手術組含有較高完全閉塞率，較低復發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預后優(yōu)于開顱手術夾閉組。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第23頁大腦中動脈動脈瘤處理當前爭議較多。即使沒有較強證據(jù)支持，但多數(shù)教授認為大腦中動脈動脈瘤更適于開顱手術夾閉治療。伴有腦內(nèi)出血>50mL病人不良預后發(fā)生率增高，但如能在3.5h內(nèi)去除血腫被證實能夠改進預后，所以提議伴有巨大血腫病人行開顱手術治療。盡管多數(shù)教授認為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，不過這類研究證據(jù)較少。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第24頁臨床Hunt-Hess分級較重患者可能更適合做血管內(nèi)治療，尤其是年紀較大患者，因為此時血管內(nèi)治療微創(chuàng)性顯得更為主要。假如患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，尤其是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第25頁血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤已取得廣泛認可。有meta分析指出：基底動脈分叉處動脈瘤血管內(nèi)治療死亡率為0.9%，長久并發(fā)癥風險為5.4%。一項比較手術和血管內(nèi)治療基底動脈尖端動脈瘤研究指出：血管內(nèi)治療組不良預后為11%，而開顱手術組為30%，主要差異是治療過程中腦缺血和出血發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血百分比基本相同。Barrow研究也提醒，術后1年、3年隨訪后循環(huán)動脈瘤血管內(nèi)治療mRS優(yōu)于開顱手術組。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第26頁顱內(nèi)動脈瘤治療后長久穩(wěn)定性依然是該領域熱點問題，尤其是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤復發(fā)率可高達20.8%～36%。即使有證據(jù)表明應用水膨脹彈簧圈和支架能夠改進動脈瘤預后，但依然有一定復發(fā)率。顱內(nèi)動脈瘤患者因為存在遺傳、血流動力學、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險原因，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤可能性大。所以，對aSAH患者治療后應終生隨訪，以早期發(fā)覺動脈瘤復發(fā)和新發(fā)動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第27頁顱內(nèi)破裂動脈瘤開顱夾閉手術選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最主要是保持顱內(nèi)血流動力學穩(wěn)定，以到達降低術中動脈瘤破裂風險和預防缺血性腦損傷目標。在臨床上慣用辦法為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有造成早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功效障礙風險，尤其是平均動脈壓下降超出50%后更與不良預后直接相關。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第28頁既往有推薦使用術中全身低溫保護腦組織，預防缺血性損傷，但一項多中心、隨機對照研究認為，降低體溫是相對安全，但并不能使術前分級較高病人死亡率和神經(jīng)功效恢復得到改進。另外，術中高血糖同長久認知功效下降和神經(jīng)功效不良相關。關于血管內(nèi)介入治療麻醉管理文件極少，最常見是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉?？紤]到血管內(nèi)介入治療時對影像質(zhì)量要求較高，同時為了方便處理術中并發(fā)癥，多主張采取全身麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第29頁指導提議：a）對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術應盡早進行，以降低aSAH后再出血風險。b）提議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制訂治療方案。c）對于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d）對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50mL）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術，而對于高齡患者（大于70歲）、aSAH病清重（WFNSIV/V級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第30頁3.aSAH相關并發(fā)癥治療3.1腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血伴隨醫(yī)療條件發(fā)展，aSAH后腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS）預后已經(jīng)顯著改進，但其仍是aSAH致死、致殘主要原因。aSAH后造影顯示，30%～70%患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性CVS通常在出血后3d開始出現(xiàn)，2周后逐步消失。雖經(jīng)全力救治，仍有15%～20%患者死于腦血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第31頁遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemia，DCI）定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血（超出1h）造成神經(jīng)功效惡化，且不能由其它影像學、電生理或化驗結果顯示異常情況來解釋。aSAH后CVS和DCI早期監(jiān)測及診療對預后至關主要。CT及MRI灌注成像應用能夠早期發(fā)覺腦灌注受損，評價腦組織缺血程度，有利于指導對癥狀性CVS患者早期治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第32頁針對腦血管痙攣病因治療至關主要，aSAH后早期盡可能地去除蛛網(wǎng)膜下腔積血是預防SAH后CVS有效伎倆，包含開顱去除血腫、重復腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管連續(xù)引流等方法。多項循證醫(yī)學研究均證實口服尼莫地平能夠降低aSAH后DCI所致神經(jīng)功效障礙，顯著降低CVS引發(fā)致死和致殘率。尼莫地平應用應遵照早期、全程、足量、安全標準，已經(jīng)有臨床試驗證實靜脈應用尼莫地平與口服并無差異。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第33頁針對他汀類藥品應用于SAH蕓萃分析和大型多中心研究（STASH研究）證實他汀不能改進aSAH患者預后。硫酸鎂因其價格低廉、安全性較高而在臨床應用廣泛，然而當前臨床試驗顯示靜脈應用鎂劑并不能使aSAH后CVS患者臨床受益。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第34頁在病例報道中顯示，3H療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴容、血液稀釋）可使部分患者病清改進，但有造成腦水腫、繼發(fā)腦出血、腦臼質(zhì)病和心力衰竭風險，至今缺乏臨床對照研究來證實此療法效果。所以，越來越多文件已將重點轉(zhuǎn)為維持血容量平衡，僅在懷疑DCI且破裂動脈瘤已處理患者中采取誘導性高血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第35頁當經(jīng)過藥品治療患者癥狀仍進行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損時，應盡快行DSA檢驗和（或）血管內(nèi)治療，主要方法包含抗腦血管痙攣藥品動脈灌注和痙攣血管球囊擴張等。有多個臨床研究表明，對于嚴重節(jié)段性腦血管痙攣患者，60%～80%患者在球囊血管擴張術后數(shù)小時內(nèi)臨床癥狀有顯著改進。而對于球囊不能到達血管或者廣泛CVS，也可經(jīng)過動脈內(nèi)灌注血管擴張藥品?？墒褂醚軘U張藥有很各種，主要是鈣離子拈抗劑和法舒地爾。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第36頁指導提議：a）aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預后主要原因。b）經(jīng)顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有利于監(jiān)測血管痙攣發(fā)生。c）全部aSAH患者均應開啟尼莫地平治療，有利于改進臨床預后。d）提議維持正常循環(huán)血容量，對臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進行誘導性升壓治療。e）對于癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能快速起效患者，進行腦血管成形術和（或）選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴張藥治療是合理。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第37頁3.2aSAH后腦積水處理腦積水是aSAH常見并發(fā)癥，15%～87%

aSAH患者可發(fā)生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發(fā)生率達8.9%～48%。aSAH相關急性腦積水處理包含腦室外引流（externalventriculardrainage，EVD）和腰大池引流。文件報道，急性腦積水患者神經(jīng)功效在經(jīng)過腦室外引流術治療后，多數(shù)能夠得到改進。對于EVD手術是否增加動脈瘤再出血和顱內(nèi)感染風險，當前仍有爭議。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第38頁腰大池引流治療aSAH相關性腦積水安全性在回顧性研究中得到了證實。行腰大池引流術，必須警覺可能發(fā)生腦組織移位甚至腦亦。明確梗阻性腦積水并造成意識水平改變時，則應首選EVD。有研究報道腰大池引流同時可降低血管痙攣發(fā)生可能。也有研究證實了重復腰穿對于aSAH相關性腦積水治療安全性。但約50%急性腦積水患者神經(jīng)功效癥狀可自行緩解，故急性腦積水患者手術指征還存在爭議。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第39頁aSAH相關漫性腦積水通常采取腦室分流方法進行治療。僅部分急性腦積水患者會發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。關于EVD拔管前耐受夾閉時間與最終是否需要行腦脊液分流術研究證實二者沒有相關性。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第40頁指導提議：a）aSAH相關急性癥狀性腦積水應依據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。b）aSAH相關漫性癥狀性腦積水應采取腦脊液分流術。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第41頁3.3aSAH相關癲癇預防與控制aSAH相關癲癇發(fā)生率為6%～18%，其中大多數(shù)癲癇患者抽搐發(fā)生在接收醫(yī)療評定前，遲發(fā)性癲癇發(fā)生率僅3%～7%。早期發(fā)生aSAH相關癲癇危險原因，包含動脈瘤位于大腦中動脈、較多蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，再出血、腦梗死、神經(jīng)功效分級較差高血壓病史。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第42頁因為癲癇發(fā)生同功效預后相關性仍不明確，而常規(guī)應用抗癲癇藥品副作用發(fā)生率為23%，1項單中心、回顧性研究發(fā)覺，預防性應用苯妥英類藥品是aSAH后3個月認知功效不良獨立危險原因。所以，aSAH患者是否需要常規(guī)進行抗癲癇治療還必須權衡抗癲癇藥品造成不良反應。另外，在沒有癲癇病史患者中，短程（72h）預防性抗癲痛治療似乎與長程治療對預防癲痛性發(fā)作一樣有效。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第43頁昏迷aSAH患者（分級較差）應用連續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測可發(fā)覺10%～20%病例存在非驚厥性發(fā)作。但因為動態(tài)腦電圖監(jiān)測費時費勁，患者耐受性差，而且沒有充分證據(jù)表明aSAH患者能夠從中受益，故不需要常規(guī)對aSAH患者行動態(tài)腦電圖監(jiān)測。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第44頁指導提議：a）不推薦常規(guī)長久使用抗癲癇藥品，除非患者存在已知遲發(fā)性癇性發(fā)作危險原因，如既往有癇性發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等。b）對于件有臨床顯著癇性發(fā)作患者，應給予抗癲癇藥品冶療。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第45頁aSAH預防1.顱內(nèi)動脈瘤形成及破裂危險因素未破裂顱內(nèi)動脈瘤準確自然病史當前并未說明，可能促進其形成和破裂危險原因很多，包含：（1）年紀：各項大規(guī)模對于未破裂動脈瘤隨訪研究發(fā)覺，年紀增加會增加未破裂動脈瘤出血風險。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)覺，女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤百分比高于男性患者，一些研究也證實女性動脈瘤患者破裂風險更高，其原因還有待于更深入研究。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第46頁（3）吸煙：許多病例對照研究已經(jīng)證實吸煙是aSAH獨立危險原因，戒煙能夠降低aSAH風險。（4）酗酒：飲酒與aSAH危險關系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒能夠增加aSAH風險。（5）高血壓：高血壓是否能夠作為aSAH獨立危險原因尚存在爭議，但可能與動脈瘤形成破裂相關。故對高血壓患者應進行監(jiān)測并控制血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第47頁（6）家族史：家族性動脈瘤有眾多報道，遺傳原因也被認為是aSAH獨立危險原因，不過也應該排除家族生活習慣（如吸煙、酗酒）和家族遺傳高血壓等原因影響，與動脈瘤形成和破裂出血相關基因還需要更多研究，一些疾病可能會使顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率大大提升，如多囊腎馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第48頁2.未破裂動脈瘤篩查伴隨神經(jīng)血管影像學方法不停改進，以無創(chuàng)影像學方法對含有高危原因人群進行顱內(nèi)動脈瘤篩查已經(jīng)成為防控aSAH主要方法。研究表明，大約10%

aSAH患者有家族史；aSAH患者I、II級親屬發(fā)生aSAH風險為5%～8%，對無癥狀人群進行篩查發(fā)覺，2名或以上I級親屬患aSAH家族人群患顱內(nèi)動脈瘤比率高達10%多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤另一個主要危險原因（RR=4.4）。以上患者即使首次篩查并未發(fā)覺顱內(nèi)動脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤風險依然很高，常規(guī)影像學隨訪是必要。另外，對于患有高血壓病，且具備其它危險原因患者，應推薦無創(chuàng)血管影像學篩查，如CTA、MRA。蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范專家講座第49頁3.未破裂動脈瘤危險原因防控及干預顱內(nèi)動脈瘤真實發(fā)病率還未明確。我國基于小區(qū)流行病學調(diào)查研究提醒，35～75