胸部體格檢查專家講座

胸部體格檢驗?zāi)暇┽t(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院高天明1胸部體格檢查第1頁2胸部體格檢查第2頁3胸部體格檢查第3頁胸部區(qū)域胸廓組成4胸部體格檢查第4頁5胸部體格檢查第5頁6胸部體格檢查第6頁7胸部體格檢查第7頁胸廓一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；8胸部體格檢查第8頁胸廓(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成溝；(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.一側(cè)或不足胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁不足隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟骨（3）胸廓一側(cè)或不足凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形9胸部體格檢查第9頁

各

類

胸廓10胸部體格檢查第10頁肺部視診一.呼吸運動（一）正常呼吸運動（二）異常呼吸1.呼吸類型改變（1）胸式呼吸↓一見與肺炎.胸膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)腫瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難11胸部體格檢查第11頁12胸部體格檢查第12頁一.胸廓擴(kuò)張度（檢驗胸廓擴(kuò)張力）(一)檢驗方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動度減弱：見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見于肺氣腫.支氣管炎等

肺部觸診

13胸部體格檢查第13頁兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突

前胸廓擴(kuò)張度14胸部體格檢查第14頁后胸廓擴(kuò)張度兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行15胸部體格檢查第15頁語顫產(chǎn)生原理聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引發(fā)共振觸覺語顫16胸部體格檢查第16頁語顫Tactlefremitus手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)17胸部體格檢查第17頁肺部觸診(三)影響語顫原因（聲波傳導(dǎo)影響原因）1.聲音傳導(dǎo)與管道通暢和阻塞相關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓2.發(fā)音強弱.音調(diào)高低與語顫相關(guān):音弱.調(diào)低.語顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織多少相關(guān):肺組織愈少.語顫愈強4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓5.胸壁厚薄相關(guān):愈薄愈強(四)正常語顫強弱分布及個體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不一樣部位異常:前胸上比下強、右比左強、后部下比上強18胸部體格檢查第18頁肺部觸診(五)語顫病理改變

1.

語顫減弱及消失(1)肺部改變:A.肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下氣腫2.語顫增強(1)肺實變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方19胸部體格檢查第19頁肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白從容.而變深粗糙(二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等20胸部體格檢查第20頁肺部叩診一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)活動為主(4)叩擊動作要靈活.下快速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項1.病人體位:2.對醫(yī)生要求(1)扳指放法(2)檢驗次序(3)對比檢驗21胸部體格檢查第21頁肺部叩診22胸部體格檢查第22頁三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音（清音，過清音，鼓音，濁音或?qū)嵰簦?2)正常肺部叩診音及分布:正常肺部叩診音呈清音,肺組織合氣量多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診23胸部體格檢查第23頁24胸部體格檢查第24頁三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢驗方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)識從清音至濁音那一點,清音帶長度為肺尖寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2.肺下界(1)檢驗方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音點:分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診25胸部體格檢查第25頁B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動度一深吸氣與深呼氣時肺下界移動范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音那一點(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診26胸部體格檢查第26頁27胸部體格檢查第27頁肺部聽診

28胸部體格檢查第28頁肺部聽診

概述：（一）聽診方法：次序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音病理性呼吸音附加音胸膜摩擦音29胸部體格檢查第29頁肺部聽診方法30胸部體格檢查第30頁一.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

31胸部體格檢查第31頁1肺泡呼吸音

產(chǎn)生機制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動結(jié)果。吸氣時氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)閾?dān)心；呼氣時肺泡由擔(dān)心變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性改變和氣流振動是肺泡呼吸音形成主要原因特點：*聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出“fu”聲*吸氣相較長，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強，音調(diào)高分布：肺組織對應(yīng)體表部位32胸部體格檢查第32頁2支氣管呼吸音

特點似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“ha”音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強，音調(diào)高產(chǎn)生機制：吸入空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)越低）33胸部體格檢查第33頁3支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點混合性呼吸音特點*吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相同，但音響較強，音調(diào)略高*呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相同，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)3、4胸椎水平及肺尖前后部34胸部體格檢查第34頁3種正常呼吸音特征比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔沙沙聲正常聽診區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野

35胸部體格檢查第35頁影響肺泡呼吸音強弱原因：1.呼吸深淺2.肺組織彈性3.胸壁厚度4.年紀(jì):兒童＞老年人5.性別:男〉女6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱36胸部體格檢查第36頁

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：（2）肺泡呼吸音增強（3）粗糙性呼吸音37胸部體格檢查第37頁二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實變(2）肺內(nèi)大空洞（3）壓迫性肺不張

38胸部體格檢查第38頁羅音產(chǎn)生機制

三.啰音39胸部體格檢查第39頁斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為顯著部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失

濕

啰

音

特

點(一)濕啰音

40胸部體格檢查第40頁濕羅音分類

管腔徑大小，滲出物多寡,時期：粗濕啰音（大水泡音）中濕啰音（中水泡音）細(xì)濕啰音（小水泡音）捻發(fā)音；41胸部體格檢查第41頁大

水

泡

音產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死患者,心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等42胸部體格檢查第42頁中

水

泡

音發(fā)生于中等大小支氣管，多見于吸氣中期，見于肺炎、支氣管炎43胸部體格檢查第43頁小

水

泡

音發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎44胸部體格檢查第44頁捻

發(fā)

音極細(xì)而均勻一致濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)聲音特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失生理性：老年人，長久臥床病人4.病理性：肺淤血、肺水腫早期；肺膨脹不全肺實質(zhì)性炎變，早期肺結(jié)核、肺泡炎45胸部體格檢查第45頁捻

發(fā)

音

機

制細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生聲音46胸部體格檢查第46頁濕羅音臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎不足濕鳴--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提醒空洞存在小濕鳴音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎47胸部體格檢查第47頁(二)干啰音：1.產(chǎn)生機理：因為氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生聲音.

48胸部體格檢查第48頁連續(xù)時間較長2.帶樂音呼吸附加音，音調(diào)較高3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時顯著4.部位不固定，易變性干

啰

音

特

點49胸部體格檢查第49頁干

啰

音

分

類哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管50胸部體格檢查第50頁臨床意義雙側(cè)性:1.慢性支氣管炎2.支氣管哮喘3.心源性哮喘不足:支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.腫瘤

51胸部體格檢查第51頁四.胸膜摩擦音

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。2.檢驗方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。

52胸部體格檢查第52頁四.胸膜摩擦音3聽診特點：*聽診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚*可變性大，時消時現(xiàn)，屏住呼吸可消失．４.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等53胸部體格檢查第53頁病例一劉××，28歲，男性，漢族，

電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、

咳鐵銹色痰1天入院。

患者2天前淋雨受涼后，突起畏

寒、高熱，測體溫最高達(dá)39C0，最

低為37.7C0，自認(rèn)為“感冒”，服用

“康得”及“病毒唑”后無好轉(zhuǎn)，第2天

出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就

醫(yī)，化驗血常規(guī)：WBC20.3X109/L，

N83%，L17%。胸片檢驗顯示：左

下肺大片致密陰影。

54胸部體格檢查第54頁肺部體格檢驗時可發(fā)覺體征是：

視診：

觸診：

叩診：

聽診：

胸廓對稱、左側(cè)呼吸運動減弱。

氣管居中，病變部位語音震顫增強。病變部位叩診呈濁音。病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮，

濕啰音語音共振增強，累及胸膜者

可聞及胸膜摩擦音。55胸部體格檢查第55頁病例二

李××，18歲，男性，漢族，學(xué)生。

因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時入院。

該患者2小時前打籃球用力投籃后，

突發(fā)右胸針刺樣猛烈疼痛，并出現(xiàn)氣促，

大汗，臉色蒼白。

56胸部體格檢查第56頁

57胸部體格檢查第57頁肺部體格檢驗時可發(fā)覺體征有：

視診

觸診

叩診

聽診右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。氣管向左側(cè)移位，右側(cè)語音振顫消失。右側(cè)呈鼓音。肝濁音界下移。右側(cè)呼吸音消失，語音共振減弱或消失。58胸部體格檢查第58頁病例三

魏××，25歲，男性，漢族，干

部。因干咳嗽，低熱，10天，呼吸困

難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，

無痰，下午發(fā)燒，體溫多在38-----

38.5C0，伴有盜汗，近6天來逐步感

到氣促，到醫(yī)院就診，胸片檢驗(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低弧形影，放射科診療為右側(cè)胸腔積液。59胸部體格檢查第59頁心臟體格檢驗60胸部體格檢查第60頁61胸部體格檢查第61頁心臟體表投影及結(jié)構(gòu)62胸部體格檢查第62頁心濁音界各部組成1

心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。

右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

63胸部體格檢查第63頁心濁音界各部組成2

心上界相當(dāng)于第3肋骨前瑞下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。64胸部體格檢查第64頁內(nèi)容視診觸診叩診聽診65胸部體格檢查第65頁1.視診檢驗方法：視診時患者仰臥位，檢驗者站在患者右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動66胸部體格檢查第66頁心前區(qū)隆起與凹陷－1心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨右緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴(kuò)張67胸部體格檢查第67頁心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm68胸部體格檢查第68頁心尖搏動移位橫膈位置影響縱隔位置影響一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸——心尖搏動移向健側(cè)心臟增大體位心尖搏動－269胸部體格檢查第69頁心尖搏動-3心尖搏動強度改變心尖搏動增強運動、激動發(fā)燒、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）70胸部體格檢查第70頁心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤71胸部體格檢查第71頁心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動72胸部體格檢查第72頁2.觸診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指指腹—心尖搏動73胸部體格檢查第73頁心臟觸診74胸部體格檢查第74頁觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震顫（thrill）心包摩擦感75胸部體格檢查第75頁震顫是器質(zhì)性心血管病特征性體征之一機制：與雜音相同普通情況下，震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比76胸部體格檢查第76頁心前區(qū)震顫臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主狹胸骨左緣第二肋間肺狹胸骨左緣第3-4肋間室缺心尖區(qū)重度二閉舒張期心尖區(qū)二狹連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉77胸部體格檢查第77頁心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚78胸部體格檢查第78頁3.叩診叩診目標(biāo)：確定心界大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)

相對濁音區(qū)反應(yīng)了心臟實際大小79胸部體格檢查第79頁心臟邊界與肺臟重合關(guān)系示意圖叩診

－附圖180胸部體格檢查第80頁叩診

－附圖2心臟絕對濁音界和相對濁音界81胸部體格檢查第81頁叩診叩診方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行次序：從清—濁注意：82胸部體格檢查第82頁叩診叩診次序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐一肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐一肋間向上，直至第2肋間83胸部體格檢查第83頁叩診

－附圖3叩診心臟濁音界時板指位置84胸部體格檢查第84頁叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部組成85胸部體格檢查第85頁叩診

－附圖4右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對濁音界86胸部體格檢查第86頁叩診

－附圖5心臟各部在胸壁投影87胸部體格檢查第87頁心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸—心界移向健側(cè)心臟本身原因88胸部體格檢查第88頁心臟本身原因1左心室增大表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病89胸部體格檢查第89頁左心房及肺動脈段增大

表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄心包積液

表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張

表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身原因290胸部體格檢查第90頁91胸部體格檢查第91頁心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診92胸部體格檢查第92頁心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚部位。瓣膜聽診區(qū)是依據(jù)各瓣膜產(chǎn)生聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁不一樣部位來確定，因而與各瓣膜解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。93胸部體格檢查第93頁心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2。肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。2134594胸部體格檢查第94頁心率指每分鐘心跳次數(shù)。檢驗時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超出100次／mm，嬰幼兒心率超出150次／mm，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。95胸部體格檢查第95頁心律指心臟跳動節(jié)律吸氣時心律增快．呼氣時心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)心律不齊稱為竇性心律不齊。普通無臨床意義。心房顫動是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生多個折返所致。聽診特點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功效亢進(jìn)等。96胸部體格檢查第96頁心音心音有四個，按出現(xiàn)先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在一些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4般聽不到，如能聽到可能為病理性.97胸部體格檢查第97頁第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然擔(dān)心引發(fā)振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引發(fā)瓣膜振動所產(chǎn)生。98胸部體格檢查第98頁S1S299胸部體格檢查第99頁第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12一0.15s。s2產(chǎn)生是因為心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引發(fā)室壁(包含乳頭肌和腱索)振動所致。100胸部體格檢查第100頁s3聽診特點1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.連續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚；6.仰臥位或左側(cè)臥位清楚，拾高低肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.普通在呼氣末較清楚。101胸部體格檢查第101頁第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，普通認(rèn)為s4產(chǎn)生與心房收縮右關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生低頻振動，人耳聽不到。102胸部體格檢查第102頁第四心音s4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。103胸部體格檢查第103頁標(biāo)志機制：瓣膜起源學(xué)說特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)104胸部體格檢查第104頁心音改變心音強度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂S2分裂105胸部體格檢查第105頁第一心音強度改變增強：s1增強見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動過速及心室收縮力加強4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房與心室同時收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長時，左窒充盈過分，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。心音強度改變106胸部體格檢查第106頁心音強度改變

第二心音強度改變影響s2強度主要原因是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月瓣完整性和彈性等。s2兩個主要成份，即主動脈瓣成份(A2)和肺動脈瓣成份(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清楚，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清楚。107胸部體格檢查第107頁第二心音強度增強主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強見于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A2增強外，?？蓭в腋哒{(diào)金屬撞擊聲。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強：因為肺動脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴右左至右分流先天性心臟病也可聽到P2增強。108胸部體格檢查第108頁心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時，第一心音失去原有低鈍性質(zhì)，而與第二心音相同，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一主要體征，提醒病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS109胸部體格檢查第109頁額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音110胸部體格檢查第110頁舒張期額外心音奔馬律在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成韻律如奔弛馬蹄聲舒張期奔馬律實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律S1之前出現(xiàn)一附加聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重合型奔馬律舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時相互重合所引發(fā)111胸部體格檢查第111頁舒張期額外心音2二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）二尖瓣狹窄S2后，音調(diào)高、響度強、時限短促尖銳拍擊性附加音112胸部體格檢查第112頁心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同時。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉也不完全同時，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。如在一些情況下，這種差異增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分現(xiàn)象，稱為心音分裂。113胸部體格檢查第113頁第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉顯著遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；機械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。114胸部體格檢查第114頁第一心音分裂115胸部體格檢查第115頁第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末能夠聽到s2分裂，呼氣時又成為單一s2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見類型，即右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉顯著遲于主動脈瓣關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。116胸部體格檢查第116頁第二心音分裂117胸部體格檢查第117頁第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣影響，分裂兩個成份時距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性，是主要心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。118胸部體格檢查第118頁雜音正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)一個連續(xù)時間較長異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音119胸部體格檢查第119頁雜音機理血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大120胸部體格檢查第120頁雜音產(chǎn)生機理

121胸部體格檢查第121頁聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序122胸部體格檢查第122頁雜音聽診關(guān)鍵點最響部位1)最響部位：雜音最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)相關(guān)。普通說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提醒病變在該區(qū)對應(yīng)瓣膜。如雜音在心尖部最響，提醒二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提醒主動脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽到響亮而粗糙收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動脈導(dǎo)管末閉。123胸部體格檢查第123頁雜音聽診關(guān)鍵點時期2)時期：不向時期出現(xiàn)雜音，常反應(yīng)不一樣病變。同在心尖部聽到雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提醒二尖瓣關(guān)閉個全，在舒張期出現(xiàn)，則提醒二尖瓣狹窄。普通分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)早晚相連續(xù)時間長短，深入分為早期、中期、晚期和全期雜音。124胸部體格檢查第124頁雜音聽診關(guān)鍵點性質(zhì)臨床上常以生活中類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機器樣、樂音祥、鳥鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，經(jīng)典粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提醒二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄特征。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關(guān)閉不全特點。125胸部體格檢查第125頁雜音聽診關(guān)鍵點傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可抵達(dá)心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣判別是該瓣膜產(chǎn)生還是傳導(dǎo)而來？126胸部體格檢查第126頁雜音聽診關(guān)鍵點強度即雜音響度。雜音強度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：127胸部體格檢查第127頁雜音強度改變1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；128胸部體格檢查第128頁129胸部體格檢查第129頁雜音臨床意義有主要價值，但并非必備條件功效性雜音與器質(zhì)性雜音功效性雜音生理性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音130胸部體格檢查第130頁功效性與器質(zhì)性雜音

判別關(guān)鍵點判別點功效性器質(zhì)性年紀(jì)兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)連續(xù)時間短促較長、常全收縮期強度普通3/6級以下普通3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣131胸部體格檢查第131頁收縮期雜音132胸部體格檢查第132頁收縮期雜音臨床意義1二尖瓣區(qū)功效性：運動、發(fā)燒、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴(kuò)大引發(fā)相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)133胸部體格檢查第133頁收縮期雜音臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動脈擴(kuò)張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和134胸部體格檢查第134頁收縮期雜音臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓引發(fā)肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫135胸部體格檢查第135頁收縮期雜音臨床意義4三尖瓣區(qū)相對性：右室擴(kuò)大引發(fā)三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級以下吸氣增強右室擴(kuò)大時雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見可伴有頸靜脈及肝臟收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉