血小板生理與功能

血小板生理與功能第1頁/共42頁回顧血液的組成？血清和血漿的區(qū)別？血細胞生理

紅細胞生理與特性？

白細胞生理與特性？

血小板生理與特性？紅細胞/白細胞計數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？第2頁/共42頁回顧血液的組成？血漿（40-50%，水和溶質）和血細胞（50-60%，紅細胞、白細胞和血小板）血清和血漿的區(qū)別？血漿：有纖維蛋白原；血清：無纖維蛋白原血細胞生理

紅細胞生理與特性？生成？生理特性？可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性（ESR）、滲透特性

白細胞生理與特性？種類？變形游走趨化吞噬分泌，參與炎癥和免疫反應

血小板生理與特性？功能？粘附、聚集、釋放、收縮、吸附紅細胞/白細胞計數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？

血管收縮——血栓形成（血小板的作用）——血液凝固

第3頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第4頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第5頁/共42頁血小板歷史1882年，Osler和Hayem發(fā)現(xiàn)血管損傷后血管壁的傷口是由一種類似白蘑菇的止血釘堵住止血口才導致凝血，以達止血的目的；同年，意大利學者Bizzozero發(fā)現(xiàn)血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，并首次提出血小板的命名；得益于電子顯微鏡的問世，1960年以后才認識清楚血小板與血栓和止血的內在關系；第6頁/共42頁第7頁/共42頁血小板的來源所有的血細胞都來源于造血干細胞，血小板來源于巨核細胞，是成熟的巨核細胞脫落下的一小塊胞質；巨核細胞是骨髓的造血細胞中數(shù)量最少，僅占髓樣有核細胞總數(shù)的0.05%，但其產生的血小板卻對機體的止血功能極為重要。一個成熟的巨核細胞可產生1000-6000個血小板巨核細胞的增殖至少受兩種調節(jié)因子的作用，巨核細胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）第8頁/共42頁第9頁/共42頁血小板結構與形態(tài)組成：由表面結構（血小板外衣、血小板膜和膜下區(qū)域）、骨架（溶膠區(qū)）、細胞器、內含物及特殊的膜結構組成靜息的血小板：兩面微凸，橢圓形或圓盤形，無粘性激活的血小板：顆粒向中央集中、伸出多個偽足、有粘性第10頁/共42頁部分血小板膜受體血小板膜受體配體表達分子量功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶細胞膜結構125/22/82膜骨架鏈接結構糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原、假性血友病因子、玻璃鏈接蛋白細胞膜結構、血小板激活和分泌時在膜表面表達125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb膠原細胞膜結構160/130粘附糖蛋白VI膠原細胞膜結構61聚集FcγIIAIgG細胞膜結構/血小板-內皮細胞相互作用蛋白酶激活受體-1/4凝血酶///P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷///血栓素A2受體血栓素//血小板內皮相互作用P-選擇素P-選擇素糖蛋白受體-1細胞膜結構，血小板激活和分泌時表達140血小板-內皮相互作用第11頁/共42頁血小板內含物血小板內含物特征主要成分與功能α顆粒每個血小板中有幾十個α顆粒，呈圓形，直徑0.15-0.30pm,外有界膜包圍，呈中等電子密度血小板第4因子，β血小板球蛋白，轉化生長因子，纖維蛋白原、膠原組織活化肽III、FIII、蛋白S等致密顆粒直徑250-300nm，每個血小板中有4-8個致密顆粒，致密顆粒有較高的電子密度ADP、ATP、5-羥色胺、鈣離子和焦磷酸鹽溶酶體（γ顆粒）數(shù)目較少，有外界膜包圍，在形態(tài)上很難與顆粒區(qū)別開來含有組織蛋白酶D\E\O，并含有十多種酸性水解酶GPIIb/IIIa受體有纖維蛋白原、假性血友病因子和玻璃鏈接蛋白等，人工合成的RGD能夠競爭性抑制GPII/IIIa與其受體的結合，從而抑制血小板的聚集。第12頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理

——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第13頁/共42頁血小板生理來源：從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質數(shù)量：(100~300)×109／L形態(tài)：雙面微凸的圓盤狀，體積小，無細胞核，直徑2~3μm婦女在月經期可減少50%～75%，幼兒含量稍低血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，1/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換第14頁/共42頁

血小板的生成和調節(jié)血小板生成的調節(jié)：促血小板生成素（TPO）和巨核系集落刺激因子TPO是一種糖蛋白，主要由肝實質細胞產生，通過作用于血小板上的受體促血小板生成。

血小板的破壞血小板進入血液后，壽命為7~14天，但只在最初兩天具有生理功能，每天更新總量的1/10左右衰老的血小板在脾、肝和肺組織中被吞噬破壞在生理性止血活動中，血小板解體并釋放全部活性物質調節(jié)因子成分分子量作用階段作用機理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖細胞階段調節(jié)巨核系祖細胞的數(shù)量，骨髓中巨核細胞總數(shù)減少時促使該調節(jié)因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成階段1、增強祖細胞DNA的合成和增加多倍體的倍數(shù)；2、刺激巨核細胞合成蛋白質；3、增加巨核細胞的總數(shù)，最終增加血小板的生成；第15頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第16頁/共42頁血小板生理特性1.粘附(adhesion)：與非血小板表面2.聚集(aggregation)：與血小板之間3.釋放(release):釋放內含物（ADP\AA\5-HT等）4.收縮(contraction)：收縮蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)第17頁/共42頁血小板粘附（plateletadhesion）：血小板與非血小板表面的粘著。血管內皮細胞受損時，血小板即粘附于內皮下組織。需要結構：

血小板膜上糖蛋白——GPIb是參與黏附的主要蛋白

內皮下成分——主要是膠原蛋白

血漿vWF因子——血小板黏附的橋梁過程：血管受損后，內皮下膠原暴露，vWF與暴露的膠原結合血小板膜上GPIb與變構的vWF結合黏附在膠原纖維上GPIb受損、vWF缺乏和膠原纖維變性都可能導致出血血小板生理特性——粘附血管損傷內皮下膠原血漿vWFvWF變構血小板adhesion血小板膜糖蛋白GPIb暴露第18頁/共42頁血小板聚集（plateletaggregation）:血小板與血小板之間的相互黏著。需纖維蛋白原、Ca離子、血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa參與。過程：在致聚劑的激活下，GPⅡb/Ⅲa分子上的纖維蛋白原受體暴露，在Ca離子作用下與纖維蛋白原結合，從而使血小板聚集。

處于活化狀態(tài)下的GPⅡb/Ⅲa也能與vWF結合（次要粘附）致聚劑

生理性：凝血酶、膠原、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細菌、病菌、免疫復合物、藥物等受cAMP調節(jié)——細胞第二信使

能降低血小板內cAMP濃度、提高游離Ca離子濃度的因素，均可促進血小板聚集能提高血小板內cAMP濃度、降低游離Ca離子濃度的因素，均可抑制血小板聚集血小板生理特性——聚集第19頁/共42頁GPⅡb/Ⅲa上的纖維蛋白原受體暴露致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板aggregation生理性：凝血酶、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細菌、病毒、免疫復合物、藥物等血小板聚集圖第20頁/共42頁

第一聚集時相第二聚集時相

發(fā)生迅速發(fā)生緩慢可逆性聚集不可逆性聚集

低濃度ADP

中高濃度ADP致聚劑凝血酶凝血酶膠原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚劑血小板聚集反應的形式可因致聚劑的種類和濃度不同而有差異ADP：低濃度——第一聚集時相；

中濃度——第一時相結束后出現(xiàn)不可逆聚集，第二時相出現(xiàn)由血小板釋放內源性ADP所致；

高濃度——不可逆聚集；凝血酶：與ADP相似，呈劑量依賴方式，引起單向或雙向血小板聚集膠原：單向不可逆聚集，與內源性ADP的釋放和TXA2的形成有關第21頁/共42頁血小板聚集曲線體外實驗中，血小板聚集會引起懸液的光密度降低，因此可根據(jù)血小板懸液的光密度變化來動態(tài)了解血小板聚集情況A：ADP引起血小板聚集時血小板懸液透光度的增加呈雙相變化，表面血小板先迅速發(fā)生聚集，然后解聚，進而發(fā)生更強的不可逆性聚集；B：膠原引起血小板聚集時血小板懸液透光度呈單相性持續(xù)增高，表明血小板呈單一的不可逆性聚集。第22頁/共42頁血小板釋放的TXA2具有強烈的聚集血小板和縮血管的作用阿司匹林可抑制環(huán)氧化物酶而減少TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用若血管內皮受損，局部PGI2生成減少，利于血小板聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶環(huán)氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶↓cAMP↑Ca2+↑cAMP↓Ca2+＋＋－－TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列環(huán)素；cAMP:環(huán)磷酸腺苷；＋：表示促進；－：表示抑制阿司匹林AA作用途徑第23頁/共42頁ADP作用途徑氯吡格雷通過腸胃代謝后85%轉化為無活性的部分，只有15%轉化為活性藥物活性藥物選擇性的修飾ADP受體從而抑制ADP與其的結合，以達到抑制血小板的聚集cAMP濃度的增加能夠抑制GPIIb/IIIa受體的活化第24頁/共42頁血小板釋放（platelet

release）：血小板受刺激后將儲存在致密體、

α-顆?；蛉苊阁w內的物質排出的現(xiàn)象，或稱血小板分泌。釋放的物質：致密體：ADP、ATP、5-HT、Ca離子

α-顆粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、vWF、纖維蛋白原、

凝血酶敏感蛋白、PDGF等臨時合成并釋放：血栓烷A2（TXA2）血小板的粘附、聚集與釋放幾乎同時發(fā)生，能引起血

小板聚集的因素多數(shù)能引起血小板凝聚反應。不同的致聚劑引起血小板顆粒釋放的強度也不一樣，其中凝血酶>膠原>TXA2>ADP臨床上通過測定血漿β-血小板球蛋白和PF4的含量了解血小板的活化情況。血小板生理特性——釋放ADP

ATP

5-HTCa2+β-血小板巨球蛋白PF4vWF纖維蛋白原等酸性蛋白水解酶組織水解酶血小板粘附活化釋放致密體、α-顆粒、溶酶體第25頁/共42頁血小板收縮：血小板具有收縮能力，血小板的收縮與收縮蛋白有關。

收縮蛋白系統(tǒng)：肌動蛋白、肌球蛋白、微管和各種相關蛋白血小板胞質內的Ca2+濃度增高可引起活化的血小板收縮反應作用：血凝塊中血小板收縮使血塊回縮。生理意義：根據(jù)血塊回縮情況估計血小板數(shù)量及功能是否正常血小板生理特性——收縮第26頁/共42頁血小板吸附：血小板膜表面有一層糖衣，可吸附血漿中多種凝血因子（如凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅷ）。血管內皮破損后，血小板黏附和聚集于破損的局部，使局部凝血因子濃度升高，有利于血液凝固和生理止血。血小板生理特性——吸附第27頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第28頁/共42頁血小板功能血小板功能

(1)生理止血

(2)凝血作用

(3)營養(yǎng)和支持毛細血管，保持血管壁的完整性同時，血小板能釋放腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等血管收縮素，引起血管收縮，促進止血體內的抗栓系統(tǒng)第29頁/共42頁生理性止血的過程1.血管收縮

損傷刺激；血管壁的損傷；血小板釋放縮血管物質，腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等2.血小板血栓形成

血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）3.血液凝固

激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）第一步第二步第三步第30頁/共42頁止血栓形成的大致過程在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細胞和紅細胞，形成穩(wěn)固的血栓活化的血小板釋放ADP\5-HT等并合成TXA2反過來又作用于血小板的激活血小板通過GPIIb/IIIa受體活化與纖維蛋白原結合而聚集內皮損傷，膠原暴露，血小板通過vWF與膠原粘附第31頁/共42頁凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)第32頁/共42頁主要內容血小板組成與結構血小板生理與功能

——血小板生理——血小板生理特性

——血小板功能血小板與疾病第33頁/共42頁血小板相關疾病1、血小板增多的疾病

骨髓增生性疾病

繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血小板增生癥病因臨床癥狀計數(shù)與功能治療措施原發(fā)性血小板增生癥原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因為放射化學、病毒、遺傳因素等導致自發(fā)性出血，以腸胃出血為多，脾臟腫大，常伴有消化道潰瘍和血栓等1000-3000×109/L血小板形態(tài)和功能異常1、骨髓抑制性藥物，如羥基脲、白消安等；2、干擾素；3、血小板分離術等繼發(fā)性血小板增生癥常見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術藥物等引起的血小板過多生成一般無癥狀，部分病人有血栓形成外周血小板計數(shù)在400～1000×109/L和原發(fā)性的治療方法相似，若有血栓形成，采取相應的抗血小板治療第34頁/共42頁2、血小板減少的疾病

血小板減少性紫癜癥，血小板計數(shù)：20-50×109/L，常伴隨出血癥狀病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫癜與病毒感染密切相關，如孢疹病毒、EB病毒等常見于兒童和年輕女性，表現(xiàn)為粘膜出血，皮膚瘀斑紫癜等初始治療：服用糖皮質激素、丙種球蛋白等二線治療：環(huán)孢素A、硫唑嘌呤等繼發(fā)性血小板減少性紫癜血小板生成障礙或無效生成；血小板破壞增加或消耗過多；主要有血栓類微血管疾病等患者有病史，臨床表現(xiàn)為有皮膚粘膜瘀點紫斑，重者可能發(fā)生顱內出血輸注血小板懸液、血漿置換治療等血栓性血小板減少性紫癜內皮細胞受損，使其抗血栓能力降低皮膚粘膜出血，有不同程度的意識障礙和紊亂血漿置換為首選治療方法WAS綜合征（濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合癥）：一種罕見的遺傳性疾病，發(fā)病率為十萬分之一，發(fā)病容易導致出血感染，女性攜帶但不發(fā)病，男性發(fā)病極易死亡。第35頁/共42頁血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成是機體促凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)失衡的結果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變3、血栓類疾病第36頁/共42頁動脈血栓定義(病理生理學):在動脈粥樣硬化血管內形成的一個富含血小板的血栓，常見癥狀為疼痛、麻木、運動障礙和皮膚皮溫改變，多見于中老年人、高血壓、冠心病患者等。臨床后果:（1）累及多處動脈血管床(如,PAD（外周動脈疾病）患者發(fā)生心梗和中風的危險性增高)（2）是導致心肌梗死、缺血性中風、血管性死亡的主要原因第37頁/共42頁動脈血栓:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊第38頁/共42頁抗栓治療體內存在4大抗栓系統(tǒng)分別為：抑制血小板聚集系統(tǒng)（抗血小板藥物）滅活X因子和II因子系統(tǒng)（抗凝治療）蛋白C系統(tǒng)（自身固有的抗凝系統(tǒng)）纖溶系統(tǒng)（纖維蛋白溶解）第39頁/共42頁抗血小板藥物總結藥物常規(guī)劑量