血栓彈力圖的臨床應(yīng)用醫(yī)院

血栓彈力圖的臨床應(yīng)用醫(yī)院第1頁/共62頁為什么要使用血栓彈力圖？

為了對患者進(jìn)行個性化凝血管理血小板計數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否DIC？是哪個階段？患者是否阿司匹林抵抗？

……因為沒有合適的監(jiān)測手段第2頁/共62頁使用血栓彈力圖的目的

實現(xiàn)對患者進(jìn)行個性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速決定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，節(jié)約治療時間，贏得生命第3頁/共62頁個性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph(TEG)

發(fā)明

(’48)

肝移植采用

TEG

技術(shù)

(’80s)198019902000心血管手術(shù)采用

TEG技術(shù)(’95

–

’96)TEG?

5000

系統(tǒng)獲得專利

(‘00)1995全院化

PlateletMapping專利

(‘04)診斷樹獲得專利

(’03)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG

在40個國家使用第4頁/共62頁主要內(nèi)容血栓彈力圖的一般概念血栓彈力圖的臨床應(yīng)用——普通杯檢測——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實例藥物對血栓彈力圖的影響第5頁/共62頁凝血途徑第6頁/共62頁

血小板聚集(GPIIb/IIIa

+

纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-

纖維蛋白網(wǎng)

血小板聚集

+

纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展

纖維蛋白原靜止的血小板血栓形成過程

XIII

纖維蛋白網(wǎng)

XIIIa

弱纖維蛋白血塊

可溶性纖維

單體

弱的血小板血塊第7頁/共62頁CFMS

（西芬斯）血栓彈力圖三大功能：凝血全貌、肝素殘留、抗血小板藥物藥效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem

凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng)第8頁/共62頁

——樂普醫(yī)療全資子公司定位：國內(nèi)一流的心血管診斷品牌主頁：/樂普科技樂普科技介紹9第9頁/共62頁血栓彈力圖是一項非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床第10頁/共62頁探針旋轉(zhuǎn)振幅

(mm)時間

(min)CMFS反應(yīng)了哪些功能？第11頁/共62頁

TEG參數(shù):R（反應(yīng)時間）R反應(yīng)時間是一段從血液被放置于TEG分析儀，到開始形成纖維蛋白的潛伏時間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時間。血樣置入TEG樣品杯開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達(dá)2mm）所需的時間（min）。R值延長：凝血因子缺乏，需要輸注FFP（新鮮冰凍血漿）R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)，需要抗凝治療。第12頁/共62頁

K值和Angle()值K值從R時間終點至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達(dá)不到20mm，此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。影響角的因素與K值相同（見上）。第13頁/共62頁

MA（最大血塊強(qiáng)度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維/血小板血凝塊的最大強(qiáng)度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)第14頁/共62頁

LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%第15頁/共62頁

常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌16常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血凝塊形成的速度最大血凝塊強(qiáng)度血凝塊穩(wěn)定性第16頁/共62頁主要參數(shù)名稱解釋正常參考范圍R凝血時間是反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。5-10minK血塊動力評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某20mm時的時間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle反應(yīng)纖維蛋白原功能。55°~78°MA血塊強(qiáng)度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度主要反應(yīng)血小板功能51~69mmCI凝血綜合指數(shù)綜合凝血指數(shù),R,K,alpha,MA結(jié)合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘內(nèi)血塊消融的比例（%）。<7.5%EPL預(yù)測纖溶指數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計的血塊消融的比例（%）。<15%常用參數(shù)及意義第17頁/共62頁種類主要作用普通杯檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5.評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶杯檢測1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板杯檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率（普通杯和ADP杯的功能）3.評估纖維蛋白原活性目前CFMS實驗種類和主要用途第18頁/共62頁主要內(nèi)容血栓彈力圖的一般概念血栓彈力圖的臨床應(yīng)用——普通杯檢測——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實例藥物對血栓彈力圖的影響第19頁/共62頁CFMS直接診斷凝血功能障礙原因第20頁/共62頁報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標(biāo)準(zhǔn)<high>和<low>提示超過范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測報告第21頁/共62頁

低纖維蛋白原水平低血小板或功能不良

凝血因子缺乏判斷病人的低凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：出血或者具有出血的風(fēng)險指導(dǎo)意義：圍手術(shù)期及時干預(yù)，防止

大出血第22頁/共62頁

高凝血因子活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝

高血小板活性高凝判斷病人的高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：血栓或者具有血栓的風(fēng)險指導(dǎo)意義：提前干預(yù)，防止血栓事件

的發(fā)生，避免二次手術(shù)第23頁/共62頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)區(qū)分原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第24頁/共62頁心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)（Southampton，UK）第25頁/共62頁指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Transfused

Product

Cost:

30

patients

before

TEG?monitoring

vs.

30

patients

after

TEG?

monitoring(Data

obtained

from

Harris

Methodist

Hospital).總費(fèi)用減少

58%第26頁/共62頁美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006年術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理

凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活

化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-

二聚體和凝血酶時間。中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年

凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR

以及血小板功能評估、血栓彈性圖

（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。美國紅十字會-輸血指南-2010年

TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，

從而指導(dǎo)最合理用血

，減少不必要的輸血。血栓彈力圖用于輸血麻醉指南第27頁/共62頁監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT

T

、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C

)

推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5

一2.0

g/L,

應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C

)26血栓彈力圖指導(dǎo)臨床用血指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2013年）

監(jiān)測凝血功能第28頁/共62頁CFMSTM肝素酶杯檢測試劑盒用途

肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并

發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加；

由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，

但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者

用藥過量*；評估各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果評估魚精蛋白中和肝素后的效果判斷病人是否肝素抵抗

Circulation，2004，110(12)：1658—1663.第29頁/共62頁無肝素殘留：

R

值

CKH

=

CK

提示沒有肝素存在

（或未起效）

肝素化：R

值

CKH

<

CK提示有肝素存在

肝素過量：R

值

CKH

<

CK,且RCK>20

或RCK>=2RCKH提示肝素過量CFMSTM肝素酶杯檢測肝素的存在第30頁/共62頁主要內(nèi)容血栓彈力圖的一般概念血栓彈力圖的臨床應(yīng)用——普通杯檢測——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實例藥物對血栓彈力圖的影響第31頁/共62頁血栓氯吡格雷反應(yīng)具有個體差異性——國外數(shù)據(jù)

出血544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性

J

Am

Coll

Cardiol,2005,45:246-251.第32頁/共62頁AA抑制率ADP抑制率15.5%

17.8%28.0%12%

42.2%抗血小板藥物存在很大的個體差異性——國內(nèi)數(shù)據(jù)

2011年，上海近2000例患者血栓彈力圖評估聯(lián)合抗血小板藥物

46.9%通過對某醫(yī)院43例抗血小板藥表現(xiàn)低效和抵抗，且臨床未干預(yù)（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患近1年持續(xù)跟進(jìn)，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等血栓事件的綜合統(tǒng)計率高達(dá)79%。第33頁/共62頁CFMSTM血小板聚集功能檢測試劑盒用途歐洲心臟病學(xué)會建議的人群中阿司匹林抵抗（AR）的發(fā)生率為10-20%，同樣氯吡格雷抵抗的人群幾率為4.2-30%*。分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效

AA途徑：阿司匹林

ADP途徑：氯吡格雷、替格瑞洛等評估再缺血事件的幾率評估纖維蛋白原活性

Chest，2004，126：234S—264S.

Circulation，2003，108(8)：989—995.第34頁/共62頁ThrombinAADP/AA

MA

Thrombin

MA

ADP/AAMA

A

Inhibitio

nFull

plateletcontributionFinished血小板功能檢測杯

%

Inhibition

50%

mm

MA(Thrombin)

60

MA(A)

10

MA(ADP/AA)

35第35頁/共62頁抑制率（AA%或ADP%）藥效臨床建議<20%不敏感更換新藥/加大藥量20-50%抑制效果不良根據(jù)臨床、酌情加量50-75%起效維持現(xiàn)狀>75%抑制明顯維持現(xiàn)狀>95%有出血風(fēng)險根據(jù)臨床、酌情減量抑制率與藥效的評估第36頁/共62頁ASA低反應(yīng)：AA抑制率<50%Plavix低反應(yīng)：ADP抑制率<30%更改治療方案指導(dǎo)支架內(nèi)血栓患者個性化抗栓治療

方法：39例支架內(nèi)血栓患者，在血栓彈力圖指導(dǎo)下個性化抗血小板治療

起始用藥：100mg

ASA和75mg

Plavix，QD

檢測方法

:

血栓彈力圖治療方案：

ASA低反應(yīng)：加大劑量（MAX:300mg)

Plavix低反應(yīng)：改用prasugrel，10mg（<75歲）或5-10mg（>75歲）

prasugrel低反應(yīng)：改用

ticagrelor

90

mg

，bid

Heart

2012;98:706-711第37頁/共62頁

91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后獲得滿意的治療效果。

85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治療方案更改后獲得滿意效果。

截止發(fā)稿前（2012.5），所有患者未發(fā)生新的支架內(nèi)血栓。Heart

2012;98:706-711根據(jù)血小板抑制率調(diào)整藥物，改善預(yù)后第38頁/共62頁有試驗證明通過血栓彈力圖儀檢測的高血小板

-

纖維蛋白原血塊強(qiáng)度(MATHROMBIN)和用光密度比濁法檢測的血小板聚集率(LTAADP)兩個參數(shù)偏高可以預(yù)估PCI手術(shù)后6個月的再缺血事件的

發(fā)

生

幾

率

，

本

實

驗

驗

證

，MATHROMBIN是更好的風(fēng)險預(yù)估參數(shù)。血栓彈力圖檢測發(fā)生缺血事件和未發(fā)生缺血事件MA值有明顯區(qū)別根據(jù)本文章實驗，31mm-47mm是MAADP

最佳標(biāo)準(zhǔn)范圍。

MAADP小于31mm時，患者有出血風(fēng)險；MAADP大于47mm時，患者有血栓風(fēng)險。第39頁/共62頁MACK對血栓事件進(jìn)行評估Gurbel

et

al.

JACC

2005;

46:1820，Sinai

Center

for

ThrombosisResearch

Baltimore,

Maryland

;and

South

Bend,Indiana心臟病患者

(

PCI術(shù)后)

(n=173）

高M(jìn)A是評估缺血事件最敏感的參數(shù)之一McCrath

DJ

et

al.

Anesth

Analg

2005普通外科患者

(n=204)第40頁/共62頁血栓彈力圖在各科室的應(yīng)用總結(jié)第41頁/共62頁主要內(nèi)容血栓彈力圖的一般概念血栓彈力圖的臨床應(yīng)用——普通杯檢測——肝素酶杯檢測

——血小板功能杯檢測血栓彈力圖的應(yīng)用實例藥物對血栓彈力圖的影響第42頁/共62頁實例—大量輸血案例分析(湘潭中心醫(yī)院)患者：龍某

住院號：459720臨床診斷：產(chǎn)后即時出血。病例摘要：36歲女性患者，2014年5月31日在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，為求進(jìn)一步診治來我院。6月1日22點入院患者情況：1.產(chǎn)后大出血、失血性休克、失血性貧血、缺血缺氧性腦病、多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭、DIC；2.腹壁血腫、腹腔內(nèi)出血待刪；3.肺部感染；4.剖宮產(chǎn)術(shù)后；5.代謝性酸中毒；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂.診斷明確，患者血色素低，重度貧血，積極予以大量輸血、輸血血漿、白蛋白，改善貧血與低蛋白血癥，必要時輸注冷沉淀糾正凝血功能。6月2日及6月3日組織全院會診，6月3日至6月5日進(jìn)行了三次介入治療。第43頁/共62頁實例—大量輸血案例分析(湘潭中心醫(yī)院)

患者6月2日輸血情況：

紅細(xì)胞：28U

血漿：3750ml

冷沉淀：22.75U

血小板：10U患者6月4日輸血情況：

紅細(xì)胞：17.5U

血漿：1950ml

冷沉淀：27.5U

血小板：10U

患者6月3日輸血情況：

紅細(xì)胞：16.5U

血漿：2150ml

冷沉淀：14U

血小板：19U患者經(jīng)過介入止血治療后，6月5日輸血情況：

紅細(xì)胞：10U

血漿：750ml

冷沉淀：9.75U

血小板：15U第44頁/共62頁實例二、普通杯的抗纖溶治療（宣武醫(yī)院麻醉科）EF55%患者：男性，73歲病史：高血壓病史20年，未規(guī)律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常-左室心尖部運(yùn)動幅度明顯降低，心臟標(biāo)志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現(xiàn)狹窄，狹窄分別為70%和75%診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行CABG術(shù)。

右圖是進(jìn)行抗纖溶治療后（采用氨甲環(huán)酸靜脈滴注：0.5g）第45頁/共62頁案例2—原發(fā)性纖溶亢進(jìn)患者的診斷治療——

6-氨基己酸治療后——

治療前第46頁/共62頁案例3—不明原因出血的診斷和治療

患者：男性，57歲，腎內(nèi)科

診斷：慢性腎功能不全

臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動脈穿刺點出血

未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測結(jié)果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/L已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞6U輸注新鮮冰凍血漿輸注單采血小板

1200mL2U血液成分輸注治療后出血癥狀未改善第47頁/共62頁血栓彈力圖普通杯檢測R值：24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL，出血癥狀無改善案例3—不明原因出血的診斷和治療第48頁/共62頁肝素酶杯檢測普通杯檢測檢測結(jié)果：提示肝素殘留案例3—不明原因出血的診斷和治療第49頁/共62頁連續(xù)給予20mg魚精蛋白進(jìn)行中和治療后再行血栓彈力圖檢測氣管插管處只有少量出血檢測結(jié)果：無肝素殘留，凝血功能正常案例3—不明原因出血的診斷和治療第50頁/共62頁案例4—抗血小板藥物藥效的監(jiān)測與評估患者：男性，53歲病史：高血壓病史20年，未規(guī)律服降血壓藥，控制在130/80mmHg左右主訴：飯后突發(fā)氣短、胸憋、拌心悸，連續(xù)3次，服用速效救心丸后30分鐘緩解，自發(fā)病以來，精神和食欲未見異常，大小便正常ECG或者心臟超聲：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常-左室心尖部運(yùn)動幅度明顯降低，EF

66%心臟標(biāo)志物：TNI和心肌酶未見異常冠脈造影：前降支對角開口處和中段出現(xiàn)狹窄診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行PCI治療，術(shù)后服用常規(guī)劑量阿司匹林和氯吡格雷第51