原發(fā)性醛固酮增多癥段

腎上腺解剖解剖學(xué)：

位于兩側(cè)腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。組織學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基質(zhì)目前一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)腎上腺正常CT表現(xiàn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)腎上腺生理功能腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和性激素，腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。

球狀帶細(xì)胞---分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固醇束狀帶細(xì)胞---分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇

網(wǎng)狀帶細(xì)胞---分泌性激素，如脫氫雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮質(zhì)激素。目前七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)腎上腺生理功能髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺髓質(zhì)位于腎上腺的中央部，周圍有皮質(zhì)包繞，上皮細(xì)胞排列成索，該部上皮細(xì)胞經(jīng)鉻鹽處理后，顯棕黃色，故稱為嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻細(xì)胞用組織化學(xué)方法又可分為兩型：一類為腎上腺素細(xì)胞，胞體大，數(shù)量多；主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加強(qiáng)；一類為去甲腎上腺素細(xì)胞，胞體小，數(shù)量少。主要作用是使小動(dòng)脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。目前八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)

下丘腦（CRH）

垂體（ACTH）

腎上腺（糖皮質(zhì)激素）

glucocorticoid

靶器官目前九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)腎上腺病變的分類功能亢進(jìn)性病變Cushing綜合征Con綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）腎上腺性性綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤功能低下性病變Addison?。ù贵w型、腎上腺型）腎上腺非功能性病變囊腫髓脂瘤非功能性腺瘤非功能性皮質(zhì)癌轉(zhuǎn)移癌目前十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)概述醛固酮增多癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原醛癥（primaryaldosteronism）是由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生分泌醛固酮增多所致。不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥,又稱Coon綜合征繼醛癥（secondaryaldosteronism）系腎上腺以外的疾病引起的醛固酮增多癥，包括腎病綜合征、心衰、肝硬化腹水等。原醛癥多見于成人，女性多見，約占高血壓患者的0.4％～2％。近年發(fā)現(xiàn)10%以上血鉀正常的高血壓病患者為原發(fā)性醛固酮增多癥目前十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因分類醛固酮瘤，

最多見，占原醛癥的60-85％，大多數(shù)為一側(cè)單個(gè)腺瘤，直徑1-2cm?；颊哐獫{醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律平行，而對(duì)血漿腎素的變化無(wú)明顯反應(yīng)。

少數(shù)為腎素反應(yīng)性腺瘤。是一種特殊類型，在立位動(dòng)態(tài)試驗(yàn)中，對(duì)站立位所致腎素升高呈醛固酮增多，反應(yīng)同于特醛癥。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因分類特發(fā)性醛固酮增多癥

約占15-40％，其腎上腺病變?yōu)殡p側(cè)球狀帶細(xì)胞增生。病因尚不明，可能為某種腎上腺外的因子興奮醛固酮分泌，也可能與5-HT或組胺介導(dǎo)的醛固酮分泌過(guò)度興奮有關(guān)，也有認(rèn)為與腎上腺球狀帶細(xì)胞對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性增加。ACEI治療有效

少數(shù)為原發(fā)性腎上腺增生所致原醛癥目前十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因分類糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）

多于青少年期起病，可以為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。臨床和原醛癥類似，特征是給予小劑量的地塞米松（0.5～1.5mg/d），1～2周后可改善癥狀。發(fā)病機(jī)制是存在11β-羥化酶基因和醛固酮合成酶基因發(fā)生不等交換，產(chǎn)生了新的嵌合基因，導(dǎo)致醛固酮合成酶在束狀帶異位表達(dá)，并受ACTH調(diào)控。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因分類醛固酮癌少見，分泌大量醛固酮，還分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。瘤體大，直徑5cm以上，切面常顯示出血、壞死迷走的分泌醛固酮組織偶爾本病可以由卵巢癌引起，腎上腺皮質(zhì)功能正常，屬于異源性醛固酮增多癥，不屬于本章內(nèi)容。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病理主要在腎上腺及腎臟腎上腺：增生大多為球狀帶彌漫性增生，偶爾為局灶性增生，可含有小結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為束狀帶增生，鏡下見大量透明細(xì)胞。腺癌鏡下可見癌細(xì)胞。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病理腎臟：主要病變?yōu)殚L(zhǎng)期失鉀所致，近曲小管上皮細(xì)胞空泡形成、水腫變性、顆粒樣變，嚴(yán)重者可有小管壞死。腎小球出現(xiàn)玻璃樣變，周圍纖維化。此外：肌細(xì)胞蛻變明顯，橫紋不同程度消失。生化中提示肌細(xì)胞鉀含量減低而鈉濃度增高。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病理生理學(xué)主要是過(guò)量醛固酮引起潴鈉、排鉀所引起。潴鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多，引起高血壓；細(xì)胞外液擴(kuò)張到一定程度后（一般體液增加2～4L）引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應(yīng)，腎近曲小管重吸收鈉減少，心鈉肽分泌增加，使鈉、水潴留停止，出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，因而避免了細(xì)胞外液的進(jìn)一步擴(kuò)張和出現(xiàn)水腫。目前十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病理生理學(xué)大量失鉀引起一系列神經(jīng)、肌肉、心臟及腎的功能障礙。細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失后，鈉、氫離子增加，細(xì)胞內(nèi)pH下降，細(xì)胞外液氫離子減少，pH上升呈堿血癥。堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足搐搦。醛固酮直接作用于心血管系統(tǒng)，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)分期：早期：僅有高血壓，無(wú)低血鉀，血漿醛固酮/腎素比值上升。高血壓，輕度鉀缺乏期：輕度缺鉀。高血壓，嚴(yán)重鉀缺乏：出現(xiàn)肌麻痹。

目前二十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)高血壓：最常最早出現(xiàn)，一般不呈惡性演變，隨病情進(jìn)展，血壓漸高。藥物療效差神經(jīng)肌肉功能障礙：

1）陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹，血鉀越低，肌肉受累愈重，多累及下肢，補(bǔ)鉀后可好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。

2）肢端麻木、陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣，可出現(xiàn)低鉀嚴(yán)重時(shí)不明顯，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，補(bǔ)鉀后明顯。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)失鉀性腎病及腎盂腎炎腎小管功能紊亂，上皮細(xì)胞空泡變性，濃縮功能損傷，出現(xiàn)多尿、夜尿增多，繼發(fā)口渴、多飲。并發(fā)尿路感染多見。久病者可有腎小動(dòng)脈硬化發(fā)生蛋白尿和腎功能不全。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)心臟表現(xiàn)心電圖呈低血鉀圖形：Q-T延長(zhǎng)，T波增寬或倒置，U波明顯，T、U波相連成雙峰。心律失常：常見早搏或室上速，最嚴(yán)重可有室顫。其他兒童患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙；低鉀時(shí)胰島素釋放減少，出現(xiàn)糖耐量降低。本病的特點(diǎn)是不出現(xiàn)或僅輕度浮腫，但后期如出現(xiàn)腎功能不全或心衰時(shí)可出現(xiàn)水腫。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化改變

1、低血鉀，一般在2-3mmol/L，可以為持續(xù)性或者間歇性的。

2、高血鈉，一般在正常高限或略高于正常。

3、堿血癥，血pH和CO2結(jié)合力常偏高。

4、

血氯為正常低值或略低于正常。

5、鈣磷多正常，血鎂輕度降低。

6、糖耐量異常。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)尿液及生化檢查

1、常規(guī)，尿pH多呈中性或堿性，可示間歇性或持續(xù)性蛋白尿，尿量增多，尿比重偏低且固定，并發(fā)感染者可有白細(xì)胞。

2、尿鉀：在普通飲食條件下，血鉀低于3.5mmol/L，但尿鉀不低，每日尿鉀仍在25mmol以上，是特征之一。

3、尿鈉：排出量較攝入量為少或接近平衡。

4、部分患者有尿蛋白，少數(shù)發(fā)生腎功能減退。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)醛固酮測(cè)定

受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響，嚴(yán)重低鉀時(shí)，醛固酮分泌受抑制，補(bǔ)鉀后，醛固酮增多更為明顯。

正常范圍：尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L

目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)

腎素及血管緊張素II測(cè)定正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓：腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h)

激發(fā)后：3.48±0.09pg/(ml?h)（注射速尿和立位2小時(shí)）

血管緊張素II臥位：26.0±1.9pg/(ml?h)

激發(fā)后：45±6.16pg/(ml?h)原醛癥患者興奮值較基礎(chǔ)值只有輕微增加或無(wú)反應(yīng)醛固酮瘤患者腎素、血管緊張素受抑制程度較特發(fā)性原醛癥更顯著目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)原醛癥：血漿醛固酮（ng/dl）/血漿腎素活性[ng/(ml.h)]比值大于30提示原醛癥可能性，大于50具有診斷意義。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素

許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié),在測(cè)定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周:

安體舒通（拮抗醛固酮作用)

雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)停用2周:

噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)

吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷原醛診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓及低血鉀疑似螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽(yáng)性

3次尿鉀量大于25mmol/l初步診斷血、尿醛固酮高（立臥位實(shí)驗(yàn)）確診血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ降低腎上腺CT

目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)必備條件：

1）低血鉀伴腎性失鉀

2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因診斷一般醛固酮瘤較特醛癥者為重。低血鉀、堿中毒更明顯，血、尿醛固酮更高。動(dòng)態(tài)試驗(yàn)1、上午立位前后血漿醛固酮濃度變化（立臥位試驗(yàn)）醛固酮的分泌受體位變化和腎素-血管緊張素影響較小，而與ACTH晝夜變化有關(guān)。

正常人上午8-12時(shí)取立位時(shí)，血漿醛固酮高于上午8時(shí)。（體位超過(guò)ACTH影響）

醛固酮瘤患者上午8-12時(shí)取立位時(shí)，血漿醛固酮不上升，反而下降，因RAAS系統(tǒng)受抑制更重。

特醛者在相同條件下，血漿醛固酮上升超過(guò)正常人。Ⅱ目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)速尿加立位試驗(yàn)：方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位2h。試驗(yàn)前后測(cè)定腎素及血管緊張素Ⅱ活性正常：R-A活性明顯上升。原醛癥無(wú)明顯變化目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因診斷影像學(xué)檢查可鑒別腎上腺腺瘤與增生，并可確定腺瘤的部位。腫瘤體積特大，直徑5cm或更大者，提示癌腫。1、B超可查出直徑大于1cm的腫瘤。2、131I膽固醇腎上腺掃描或照相如一側(cè)有放射性濃集者，表示為腺瘤，直徑在1cm以上者可以正確定位。如兩側(cè)都有，提示增生。有時(shí)雙側(cè)放射性可不對(duì)稱。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因診斷影像學(xué)檢查

3、腎上腺CT和MRI可檢出5mm以上的腫瘤，特醛癥可表現(xiàn)為正?；螂p側(cè)彌漫性增大。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>5mm腺瘤腎上腺靜脈血激素測(cè)定:可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對(duì)診斷價(jià)值較大

影像學(xué)檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病因診斷腎上腺靜脈血激素測(cè)定取雙側(cè)靜脈血，有助于確定是單側(cè)還是雙側(cè)分泌過(guò)多，還可以同時(shí)行ACTH興奮試驗(yàn)，若為醛固酮瘤，興奮后病側(cè)醛固酮/皮質(zhì)醇比值顯著增加，而對(duì)側(cè)無(wú)明顯變化。腺瘤Aldo/F>10。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)鑒別診斷1.非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征引起的高血壓和低血鉀。

主要鑒別點(diǎn)：低腎素、血管緊張素，血、尿醛固酮不高，反降低。（一）真性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征合成腎上腺皮質(zhì)激素酶系缺陷，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇（去氧皮質(zhì)酮DOC）。如17-羥化酶、11β-羥化酶缺陷，可伴有性發(fā)育異常，均伴有雙側(cè)腎上腺增大，易被誤診為增生型醛固酮增多癥目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)鑒別診斷（二）表象性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征：

病因?yàn)橄忍煨?1β-羥類固醇脫氫酶（11β-HSD）缺陷。多見于兒童和青少年，嚴(yán)重高血壓、低鉀性堿中毒，可有抗維生素D的佝僂病。

主要鑒別點(diǎn)：尿-17羥、游離皮質(zhì)醇明顯低于正常，但血漿皮質(zhì)醇正常，主要由于皮質(zhì)醇滅活、清除減慢，每日分泌量減少。

目前四十頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)2).非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮212121

11β

11β171717

11β

11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)鑒別診斷2.L