糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla

糖尿病患者健康管理

湖南省疾控中心慢病防治科劉加吾

年4月22日糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第1頁內(nèi)容123基本概念服務(wù)內(nèi)容管理流程145管理要求考評與評定指標(biāo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第2頁已成為威脅人群健康主要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對糖尿病患者進(jìn)行管理一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第3頁中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者年1.6億，當(dāng)前約2億；預(yù)計糖尿病患者4000多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。4一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第4頁

年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別到達(dá)6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)初預(yù)計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第5頁

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡百分比呈連續(xù)上升趨勢。從1991年到年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。

一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第6頁慢病危險原因水平連續(xù)上升，高血壓成為主要中間危險原因

結(jié)局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險原因血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險原因不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變原因年紀(jì)性別遺傳原因

社會經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第7頁

在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，食物供給不停豐富20年中，人們偏離“平衡膳食”食物消費(fèi)行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費(fèi)增加造成膳食脂肪供能比快速上升，以及谷類食物消費(fèi)顯著下降，食鹽攝入居高不下。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第8頁

伴隨我國工業(yè)化進(jìn)程加緊和生活方式改變，我國居民身體活動不足問題日益突出，而人們自主鍛煉身體意識和行動并未隨之增加。

年全國體質(zhì)調(diào)研和

年中國居民營養(yǎng)與健康情況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每七天參加3次以上體育鍛煉百分比不足三分之一，以30-49歲中年人鍛煉最少。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第9頁一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第10頁

年我國男性吸煙率為66.0%，與1996年比，盡管吸煙率略有下降，但伴隨總?cè)丝谠黾?，男、女吸煙人?shù)共增加了3000萬。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第11頁

年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占二分之一。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第12頁

慢性病多為終生性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者生命質(zhì)量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功效衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。年對我國30個省市大醫(yī)院住院糖尿病病人調(diào)查發(fā)覺：73%糖尿病患者患有一個以上并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第13頁糖尿病特點(diǎn)14終生疾病自我管理疾病常見病漸進(jìn)性疾病可控制疾病一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第14頁糖尿病損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變15一、基本概念糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第15頁P(yáng)resentationtitleSlideno16Date全部糖尿病人僅50%被診療其中50%被治療治療人群50%達(dá)標(biāo)再其中50%取得理想效果最終6%取得成功效果糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第16頁P(yáng)resentationtitleSlideno17Date中國城市糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用0.00%50.00%100.00%直接醫(yī)療費(fèi)用有并發(fā)癥糖尿病患者

無并發(fā)癥糖尿病患者18.9%81.1%陳興寶等:中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),,22(12):21醫(yī)療費(fèi)用百分比糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第17頁改變糖尿病治療模式

預(yù)防

篩檢就醫(yī)

診療

改變生活方式

口服糖尿病藥品GLP1/胰島素治療強(qiáng)化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療

終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生昂貴治療

廉價治療

?將糖尿病大量醫(yī)療費(fèi)用化在治療并發(fā)癥上，是當(dāng)前主要錯誤治療策略

（MarthaEmneus）糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第18頁新開鋪小區(qū)糖尿病患者管理效果

各項(xiàng)指標(biāo)均值呈下降趨勢空腹血糖收縮壓舒張壓餐后血糖糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第19頁管理六個月后，各項(xiàng)臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升空腹血糖餐后血糖舒張壓收縮壓糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第20頁（二）糖尿病診療

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會提議在我國人群中采取WHO（1999）診療標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時血糖值來進(jìn)行判定。假如存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，而且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診療為糖尿病。假如空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診療為糖尿病。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第21頁（二）糖尿病診療糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)

糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第22頁（二）糖尿病診療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第23頁必須注意，在無高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)情況下，一次血糖值到達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實(shí)如復(fù)測未達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確糖尿病診療應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血血糖檢測結(jié)果。（二）糖尿病診療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第24頁（二）糖尿病診療糖調(diào)整受損期（IGR）

以空腹血糖為標(biāo)按時，空腹靜脈血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～<7.0mmol/L時稱為空腹血糖受損(IFG)。以口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）負(fù)荷后2小時血糖為標(biāo)按時，負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L稱為糖耐量受損(IGT，以往稱為糖耐量減退或低減）。此期是任何類型糖尿病均可能經(jīng)過由正常人發(fā)展至糖尿病者移行階段。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第25頁（三）糖尿病分型糖尿病臨床階段分型正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過不需用胰島素、為代謝控制而需要用胰島素及為了生存而需用胰島素三個過程。患者血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進(jìn)展或停滯于某一階段，即患者一生可終止于某一階段，不一定最終進(jìn)入需胰島素維持生存狀態(tài)。

糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第26頁（三）糖尿病分型病因分型糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類（表3），其中1型糖尿病又分2個亞型，其它特殊類型糖尿病有8個亞型，2型糖尿病占全部糖尿病90%～95%。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第27頁（三）糖尿病分型糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第28頁（三）糖尿病分型2型糖尿病患病特點(diǎn)多在45歲以上起病，多數(shù)起病遲緩，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)覺；確診時患者已可有病程5-10年；患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥；患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常，后者中尤其為腹型肥胖；常有家族史。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第29頁（三）糖尿病分型糖尿病臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)，需要一定時間觀察。要關(guān)注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病發(fā)病早，常伴有肥胖，高血壓，高血脂，有糖尿病家族史，酮癥少見。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第30頁二、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者發(fā)覺糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者年度健康檢驗(yàn)非藥品治療藥品治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第31頁干預(yù)科學(xué)基礎(chǔ)

處于低危險狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第32頁2023/4/263333慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動精神壓力與擔(dān)心行為危險原因普通人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診療個體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個人群三個步驟六種伎倆糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第33頁（一）患者發(fā)覺目標(biāo)早診療、早治療和及早納入管理盡早經(jīng)過行為干預(yù)和藥品治療有效控制血糖水平最大程度地降低或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第34頁（一）患者發(fā)覺發(fā)覺渠道機(jī)會性篩查：經(jīng)過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)覺或診療糖尿病患者。高危人群篩查：對符合高危人群條件對象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：經(jīng)過以往建立人群健康檔案，搜集糖尿病患者。健康體檢：經(jīng)過從業(yè)人員健康體檢、職員健康檢驗(yàn)檢出糖尿病患者。主動檢測：經(jīng)過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)覺糖尿病患者。搜集小區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，搜集不在小區(qū)確診糖尿病患者。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第35頁（一）患者發(fā)覺篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診療糖尿病指標(biāo)。假如FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）晨7～9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)無水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每千克體重1.75g，總量不超出75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第36頁（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年紀(jì)≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年紀(jì)≥30歲妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒婦女；有不能解釋滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥品者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第37頁（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉本身存在糖尿病危險原因，了解危險原因和疾病關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第38頁（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容

（3）每年最少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。②血糖值為糖調(diào)整受損者，告訴患者患糖尿病危險性較高，3個月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引發(fā)血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，假如再次測量血糖結(jié)果依然高于正常，提議并幫助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第39頁（三）糖尿病患者隨訪管理隨訪管理目標(biāo)掌握血壓、血糖、行為危險原因以及并存相關(guān)疾病改變促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自優(yōu)勢，使患者既可得到有效治療和照料，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第40頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測量血糖和血壓，并評定是否存在危急癥狀出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④連續(xù)性心動過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第41頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容⑤體溫超出39度；⑥有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理其它疾病。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第42頁轉(zhuǎn)診目標(biāo)確?；颊甙踩陀行е委熥畲蟪潭劝l(fā)揮小區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自優(yōu)勢和協(xié)同作用盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（三）患者隨訪管理糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第43頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（2）問詢

①癥狀和體征：問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀和體征。②疾病史及用藥情況。③生活方式包含飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第44頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（3）進(jìn)行體格檢驗(yàn)

①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提醒向心性肥胖。②檢驗(yàn)足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。（4）統(tǒng)計檢驗(yàn)結(jié)果

統(tǒng)計上次隨訪到此次隨訪期間試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第45頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù)

①告訴患者及家眷如異常情況須馬上復(fù)診②對患者進(jìn)行健康教育③進(jìn)行非藥品治療：糖尿病非藥品治療主要是幫助患者建立良好生活方式，包含飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第46頁（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容④分類干預(yù)：血糖控制滿意，無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，在滿1月時隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)患者，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第47頁（三）患者隨訪管理隨訪管理方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件小區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；

③電話隨訪：適合用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢驗(yàn)項(xiàng)目者；

④集體隨訪：在小區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次

對確診2型糖尿病患者，每年最少應(yīng)提供4次面對面隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第48頁（四）患者年度健康檢驗(yàn)頻次與方式每年最少應(yīng)進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)；年度健康檢驗(yàn)可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容普通體格檢驗(yàn)；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢驗(yàn)；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢驗(yàn)；老年患者提議進(jìn)行認(rèn)知功效和情感狀態(tài)初篩檢驗(yàn)。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第49頁（五）非藥品治療定義非藥品治療是經(jīng)過指導(dǎo)其采取對應(yīng)辦法，改進(jìn)生活方式、消除不利于心理和身體健康行為和習(xí)慣、控制可改變危險原因，到達(dá)預(yù)防控制糖尿病目標(biāo)。

非藥品治療標(biāo)準(zhǔn)是治療基礎(chǔ)，應(yīng)終生進(jìn)行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥品治療前首先應(yīng)用或與藥品治療同時進(jìn)行；要與日常生活相結(jié)合，要詳細(xì)化、個體化；循序漸進(jìn)，逐步改進(jìn)，持之以恒；定時隨訪，以提升效果。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第50頁非藥品治療內(nèi)容膳食指導(dǎo)運(yùn)動治療控制體重戒煙心里指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第51頁

膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第52頁膳食指導(dǎo)主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食降低食鹽攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果攝入增加魚、豆、奶攝入糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第53頁糖尿病飲食治療標(biāo)準(zhǔn)54少許多餐禁煙酒控制總熱量向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,,123-125.合理配餐高纖維飲食口味清淡糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第54頁膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右。總熱量攝入多少應(yīng)依據(jù)每個人情況詳細(xì)計算。計算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再依據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第55頁膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第56頁舉例

患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會計，計算其每日所需總熱量。第一步計算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實(shí)際體重88kg，超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%，屬肥胖，職業(yè)會計屬輕體力勞動。第二步計算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25kcal/（kg/d），則天天所需總熱量=70×（20～25）kcal/（kg/d）=1400～1750kcal。膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第57頁平衡膳食

平衡膳食是一個科學(xué)合理膳食，能到達(dá)總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食物多樣化。三大營養(yǎng)素供能比到達(dá)：碳水化合物占每日總熱量50%～60%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占12%～15%。膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第58頁中國居民平衡膳食寶塔()糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第59頁降低脂肪和飽和脂肪酸攝入總脂肪：

<總熱量30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo)

<10%LDL-C升高或心血管病人

<7%膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第60頁降低食鹽攝入防止食用加工過食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）用其它調(diào)味品代替鹽了解食品含鹽量及烹調(diào)用鹽量制作低鹽食品，如低鈉鹽多食鉀——每人每日食鹽攝入小于6克糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第61頁介紹幾個食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二兩油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克

二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第62頁每100克食物中膽固醇含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克——<300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克降低膽固醇攝入糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第63頁水果:中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜:8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果攝入膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第64頁適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品

適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白

膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第65頁100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量豬肉（肥瘦）

100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量雞肉膳食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：詳細(xì)化

以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo)?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第66頁限酒最好不飲酒！如飲，每日飲用量折合白酒少于1兩

膳食指導(dǎo)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第67頁運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第68頁運(yùn)動治療作用

增加胰島素敏感性，改進(jìn)血糖控制；減輕體重，增強(qiáng)患者體力和心肺功效；規(guī)律運(yùn)動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改進(jìn)作用。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第69頁運(yùn)動指導(dǎo)關(guān)鍵安全性：嚴(yán)格掌握禁忌癥。以下情況不宜運(yùn)動治療：冠心病伴有心功效不全、增殖性視網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運(yùn)動前要體檢，發(fā)覺潛在疾病，降低意外發(fā)生；重視運(yùn)動感覺，出現(xiàn)不適應(yīng)停頓運(yùn)動；注意環(huán)境改變和身體改變，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動。運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第70頁

無運(yùn)動習(xí)慣,運(yùn)動量較小，無有效運(yùn)動運(yùn)動不規(guī)律(三天打魚,兩天曬網(wǎng))

運(yùn)動時間過長或不連續(xù)空腹鍛煉運(yùn)動強(qiáng)度不夠受天氣、環(huán)境等影響，運(yùn)動不能長久堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉存在哪些問題運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第71頁進(jìn)行有規(guī)律體育鍛煉形式。依據(jù)患者身體情況、個人喜好和實(shí)際條件，多樣化。普通以適量、全身性、有節(jié)奏性有氧運(yùn)動為宜。頻率。每七天最少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度。健康人運(yùn)動時適宜心率可參考下面公式來推算：運(yùn)動時適宜心率=170–年紀(jì)。運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第72頁高強(qiáng)度體力活動短期內(nèi)高強(qiáng)度運(yùn)動主要以消耗體內(nèi)碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供能量為主，而不是首先消耗脂肪。中低強(qiáng)度體力活動連續(xù)時間長動員脂肪分解提供能量，消耗脂肪比高強(qiáng)度體力活動多運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第73頁幾個常見活動能量消耗

（體重65千克男子活動30分鐘為例）活動量活動項(xiàng)目能量消耗運(yùn)動時心率極輕睡眠、靜臥35＜80臥位看電視、看書、寫字、玩牌、聊天、編織、修鞋49家務(wù)烹調(diào)、掃地94購物、擦地、熨衣服12180-100輕度臺球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太極拳、走（中速）、跳舞（猛烈）168－172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、網(wǎng)球、旱冰、少林拳224－240100-120運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第74頁自我感覺判定法

運(yùn)動量小運(yùn)動量大運(yùn)動量適宜汗無淋漓微汗脈搏改變無運(yùn)動后15分鐘不能恢復(fù)加緊運(yùn)動后15分鐘恢復(fù)自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞次日感覺疲勞乏力輕松愉快運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第75頁

運(yùn)動方式有氧運(yùn)動依據(jù)病人平時運(yùn)動習(xí)慣最好不受季節(jié)、場所等原因限制提倡步行運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第76頁運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第77頁最好運(yùn)動是步行

增強(qiáng)心、肺功效有效伎倆之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正常化有利于延緩解預(yù)防骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)改變可緩解神經(jīng)肌肉擔(dān)心“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持鍛煉方式

運(yùn)動治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第78頁體重控制糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第79頁控制體重衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體質(zhì)指數(shù)（BMI）衡量。

BMI=體重(kg)/身高2（m2）。

BMI在18.523.9kg/m2為正常體重，

2427.9kg/m2為超重，

28kg/m2為肥胖。超重或肥胖患者應(yīng)主動減重。

減重目標(biāo)：BMI<24kg/m2

腰圍：男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第80頁單純性肥胖體重增加生理機(jī)制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)整原因遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第81頁減重步驟與速度減重步驟

第一步：確定目標(biāo)第二步：制訂一系列短期目標(biāo)，到達(dá)最終目標(biāo)第三步：獎勵第四步：監(jiān)測減重速度

比原體重減5%-10%(6個月),每七天降低1-2斤

控制體重糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第82頁減重逐層目標(biāo)確實(shí)定體重治療年數(shù)或間歇性監(jiān)測正常過重肥胖體重深入增加自然進(jìn)程成功是否1.維持現(xiàn)有體重而不深入增加2.輕度減肥以降低患并發(fā)癥危險性3.中等程度減肥并伴有明顯各種危險因素降低如降低血壓4.體重恢復(fù)至正常：少見AdaptedfromRosner,1997糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第83頁減重手段低熱量膳食：

800-1500千卡/天限制過量飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)酒,脂肪,糖和零食是高熱量起源花生米2兩600千卡白酒2兩395千卡油1湯匙80千卡合理飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運(yùn)動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡返回控制體重糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第84頁不一樣減體重方式對健康指標(biāo)素影響（1）指標(biāo)單獨(dú)控制飲食控制飲食＋運(yùn)動最大氧吸收量降低改進(jìn)瘦體重?fù)p失增加或保持體脂肪丟失少丟失多營養(yǎng)缺乏輕易發(fā)生普通不發(fā)生胰島素敏感度？改進(jìn)肌肉和韌帶力量降低肌肉張力和韌帶力量改進(jìn)糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第85頁不一樣減體重方式對健康指標(biāo)素影響（2）指標(biāo)單獨(dú)控制飲食控制飲食＋運(yùn)動體力下降改進(jìn)、耐力提升精神狀態(tài)壓力大改進(jìn)、對減體重有信心靜息代謝率下降保持或增加血清HDL-C水平下降提升減體重計劃不易堅(jiān)持輕易執(zhí)行和堅(jiān)持減體重后反彈輕易發(fā)生普通不會發(fā)生糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第86頁肥胖藥品治療以下情況考慮在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，非藥品減肥失敗因增加體力活動可能加重原有疾病者適應(yīng)癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量大合并高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝合并關(guān)節(jié)疼痛肥胖引發(fā)呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥BMI＞24，合并有上述合并癥BMI＞28，不論是否有合并癥，經(jīng)3-6月非藥品治療無效（減重＜5％），甚至體重有上升趨勢糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第87頁戒煙解釋危害戒煙意識制訂戒煙日營造環(huán)境藥品治療

尼古丁替換治療（NRT） 鹽酸安非他酮（Bupropion）戒斷癥狀易怒缺乏耐心敵意焦慮情緒沮喪注意力不集中失眠坐立不安食欲和體重增加糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第88頁戒煙糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第89頁判斷標(biāo)準(zhǔn)：

0～2分為極輕；3～4分為較輕；5分為普通；6～7分為較重；≥8分為極重。戒煙教授認(rèn)為：煙癮程度評分≥5分者，就應(yīng)采取尼古丁替換治療（NRT），煙癮程度評分≥8分者，不采取尼古丁替換治療幾乎極難戒煙。戒煙糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第90頁心理指導(dǎo)減輕精神壓力，保持平衡心理開導(dǎo)

使之保持樂觀主動心態(tài)，緩解精神擔(dān)心。勉勵 勞逸結(jié)合 社交活動 培養(yǎng)興趣糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第91頁糖尿病藥品作用機(jī)制促進(jìn)胰島素分泌磺脲類列奈類增加組織對胰島素應(yīng)用雙胍類抑制糖吸收雙胍類Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類92(六)藥品治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第92頁（六）藥品治療分類治療體重正常、無代謝綜合征糖尿病患者藥品治療；肥胖或超重2型糖尿病患者藥品治療。聯(lián)適用藥經(jīng)過非藥品治療及單獨(dú)使用一類藥品血糖控制不滿意者，應(yīng)該采取不一樣機(jī)制口服藥品聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療兩種藥品聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采取胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長期有效胰島素。轉(zhuǎn)院治療口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第93頁體重正常、無代謝綜合征糖尿病患者

可首先采取胰島素促分泌劑類降糖藥品或α-糖苷酶抑制劑1、磺脲類

注意事項(xiàng)：用量過大可能造成低血糖。腎功效不全及孕婦忌用2、格列奈類3、α-糖苷酶抑制劑94（六）藥品治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第94頁

（六）藥品治療糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla第95頁肥胖或超重2型糖尿病患者應(yīng)首先采取非胰島素促分泌劑類降糖藥品治療（有代謝綜合征或伴有其它心血管疾病危險原因者優(yōu)先選取雙胍類藥品或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑