肺系病證肺癆

肺系病證肺癆肺系病證肺癆第1頁一、概述（一）定義：肺癆是指因為正氣虛弱，感染“癆蟲”，侵蝕肺臟所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐步消瘦等為主要臨床表現，含有傳染性慢性虛弱性疾病。肺系病證肺癆第2頁（二）源流歷代醫(yī)家命名甚多，以傳染性有：尸疰、勞疰、蟲疰、毒疰、傳尸等；以癥狀有：骨蒸、勞嗽、急癆、癆瘵等?，F今普通通稱肺癆。

《素問．玉機真藏論篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱脫肉......肩髓內消”。雖無肺癆病名，卻生動描述了肺癆主癥。

《中藏經．傳尸》始認識到本病含有傳染性，《諸病源候論．尸疰候》指出“死后復傳之旁人，乃至滅門”。

《普濟本事方》明確了肺癆病因、病位，如《諸蟲飛尸鬼疰》篇：“肺蟲居肺葉之內，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”。元代葛可久《十藥神書》收載十方，為我國現存第一部治療肺癆專著。朱丹溪認為病機“主乎陰虛”，并確立滋陰降火治療大法。明．虞搏《醫(yī)學正傳．勞瘵》確立了殺蟲與補虛兩大治療標準，迄今仍為對肺癆治療含有主要指導意義。肺系病證肺癆第3頁（三）范圍：西醫(yī)學中肺結核及肺外結核與本病表現相類同，可參考本節(jié)進行辨證治療。肺系病證肺癆第4頁流行病學情況（一）結核病在我國主要表現有“五高”：高患病率高感染率高死亡率高耐藥率高非結核分枝桿菌感染率肺系病證肺癆第5頁流行病學情況（二）

多年來因為HIV/AIDS流行、移民，各種耐藥結核菌增多，以及不少國家和地域對結核病控制忽略等原因，全球結核病形勢急劇惡化，20億人口感染，萬人患病，每年新發(fā)860~1000萬。其中涂陽380萬，每年死亡300萬。肺系病證肺癆第6頁當代醫(yī)學認識及進展（一）肺結核臨床分型：原發(fā)型肺結核（Ⅰ型）血行播散型肺結核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型）結核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結核（Ⅴ型）

肺系病證肺癆第7頁當代醫(yī)學認識及進展（二）診療方法：1、結核菌素皮膚試驗（PPD）2、影像學檢驗（胸部X線、胸部CT）3、纖支鏡檢驗4、試驗室檢驗（常規(guī)細菌學、血清免疫學和分子生物學）肺系病證肺癆第8頁二、證候特征１、傳染性、慢性虛證；２、含有咳嗽、潮熱、盜汗、咳血四大癥狀。肺系病證肺癆第9頁三、病因病機（一）病因內因：正氣內虛（發(fā)病關鍵）外因：癆蟲侵肺（發(fā)病條件）肺系病證肺癆第10頁

（二）病機接觸患者吸入有癆蟲空氣稟賦不足七情內傷酒色勞倦癆蟲侵肺正氣內虛肺癆肺陰虧損腎陰虛陰虛火旺脾虛氣陰兩虛及腎盜母氣三陰臟損俱及損陽陰陽兩虛肺系病證肺癆第11頁四、診療１、四大主癥：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗。次癥：胸痛、疲乏、納差、進行性消瘦。２、有與肺癆患者親密接觸史。３、肺部病灶呼吸音減弱，或聞及支氣管呼吸音及濕羅音。４、試驗室檢驗：痰涂片或結核菌培養(yǎng)陽性，血沉增快，結核菌素皮試（PPD）呈強陽性有助診療。

5、Ｘ線胸透或胸片可見肺結核病灶陰影。肺系病證肺癆第12頁試驗室檢驗痰涂片細菌培養(yǎng)肺系病證肺癆第13頁結核菌素皮試（PPD）在前臂掌側下1/3和中1/3結合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小時觀察其硬結反應，無硬結或<5mm者為陰性反應；硬結在5-9mm為普通陽性；10-19mm為中度陽性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性。肺系病證肺癆第14頁胸部Ｘ線表現肺結核胸部Ｘ線表現復雜多樣，主要依據肺不一樣病理改變則定。結核病基礎組織改變?yōu)闈B出、變質（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞，在長久病程中，三者能夠相互伴存。肺系病證肺癆第15頁原發(fā)型肺結核（Ⅰ型）肺系病證肺癆第16頁血行播散型肺結核（Ⅱ型）肺系病證肺癆第17頁繼發(fā)型肺結核（Ⅲ型）肺系病證肺癆第18頁結核性胸膜炎（Ⅳ型）肺系病證肺癆第19頁五、判別診療

肺癆虛勞相同：虛弱性疾病病位：肺五臟并重，脾腎為主病因：感染癆蟲內傷七情飲食勞倦病性：獨立慢性傳染病各種慢性疾病虛損總稱以陰虛為主五臟氣血陰陽虧虛為要癥狀：咳嗽咳血潮熱盜汗各臟虛損癥狀特點

及身體逐步消瘦肺系病證肺癆第20頁六、辨證論治（一）辨證關鍵點1、辨病理屬性：區(qū)分陰虛、陰虛火旺、氣虛不一樣，掌握肺與脾、腎關系。2、辨病情輕重：初起多輕，日久或癥著多。3、辨證候順逆：依據是否元氣衰、胃氣傷判斷。肺系病證肺癆第21頁

（二）治療標準補虛培元，治癆殺蟲為基礎標準。治療大法以滋陰為主，火旺者兼降火，合并他證當同時兼顧。肺系病證肺癆第22頁（三）分證論治

１、肺陰虧虛癥狀：四大主癥（較輕）＋胸悶隱痛、口干咽燥、午后手足心熱，皮膚干灼，舌紅、苔薄少津，脈細數。治法：滋陰潤肺，清熱殺蟲方藥：月華丸

肺系病證肺癆第23頁沙參、二冬、二地——滋陰潤肺百部、獺肝、川貝——潤肺止咳，殺蟲阿膠、三七——止血和營茯苓、山藥——健脾補氣菊花、桑葉——清肺熱加減：痰中帶血——+白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草低熱不退——+加銀柴胡、功勞葉、地骨皮神疲食少——+太子參陰虛甚——+百合、玉竹肺系病證肺癆第24頁

２、陰虛火旺癥狀：四大主癥（較重）＋五心煩熱，顴紅，心煩口渴，失眠易怒，形體日漸消瘦，腰酸痛、男者遺精，女子月經不調甚至閉經，舌質紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細數。治法：補益肺腎，滋陰降火方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散肺系病證肺癆第25頁百合、麥冬、生地、玄參、二地——滋陰潤肺生津鱉甲、知母——滋補腎陰，清熱秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿——清熱除蒸川貝、百合、甘草、桔?！笛a肺止咳當歸、白芍——養(yǎng)血柔肝加減：補肺止血殺蟲——+白及、百部滋腎養(yǎng)陰——+龜板、阿膠、五味子痰多黃稠——+桑白皮、海蛤殼、魚腥草咳血不止——+紫珠草、丹皮、大黃炭、或十灰散盜汗重——+鍛龍牡、浮小麥夢遺——+山萸肉、芡實、金櫻子胸痛——+川楝子、延胡索、廣郁金煩躁失眠——+酸棗仁、夜交藤、珍珠母肺系病證肺癆第26頁

３、氣陰兩虛癥狀：四大主癥（較重）＋納呆、腹脹、便溏、面色咣白、疲憊、舌質嫩紅、齒印，苔薄，脈細弱無力。治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾方藥：保真湯

肺系病證肺癆第27頁太子參、白術、黃芪、茯苓、炙甘草——補益肺脾二冬、生地、五味子——滋陰潤肺當歸、白芍、熟地——滋補陰血地骨皮、黃柏——滋陰退熱加減：補肺殺蟲——+白及、百部、冬蟲夏草咳嗽痰稀——+紫菀、冬花、蘇子咳血——+阿膠、仙鶴草、三七骨蒸盜汗——+鱉甲、牡蠣、五味子、浮小麥便溏腹脹食少——+扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉肺系病證肺癆第28頁

４、陰陽兩虛癥狀：四大主癥（重）＋形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質淡體胖，齒痕，脈沉細或虛大無力。治法：溫補脾腎，滋陰補陽方藥：補天大造丸

肺系病證肺癆第29頁黃芪、人參、山藥——補肺脾之氣枸杞子、龜板——育陰精鹿角、紫河車——滋補精血、助陽氣地黃——滋腎陰當歸、酸棗仁、遠志、白芍——養(yǎng)血寧心安神加減：滋養(yǎng)肺腎——+麥冬、阿膠、五味子、山萸肉腎虛氣逆喘息——+冬蟲夏草、紫石英心慌——+柏子仁、丹參、五味子五更瀉——+肉豆蔻、補骨脂肺系病證肺癆第30頁七、四大主癥治療選藥：１、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麥冬、南杏、龍俐葉、蔞皮、杷葉、羅漢果、川貝母。２、咳血：仙鶴草、側柏葉、紫珠草、三七、白及、藕節(jié)、阿膠、花蕊石?；鹗⒄呖捎萌S瀉心湯合犀角地黃湯。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血時可口服止血。３、潮熱：清骨散加龜板、白薇４、盜汗、表虛：玉屏風散合牡蠣散

5、陰虛內熱：當歸六黃湯肺系病證肺癆第31頁當代醫(yī)學治療方法：肺結核病化療標準：早期、聯合、規(guī)律、適量、全程

化療全療程分為兩個階段：

強化期

——殺死繁殖期菌群，預防或降低繼發(fā)耐藥菌產生

鞏固期

——殺死殘留病灶內少數代謝低下或半靜止狀態(tài)結核菌，預防復發(fā)。肺系病證肺癆第32頁當代醫(yī)學常見藥品一線化療藥品：異煙肼（H，INH）0.3g/d利福平（R，RFP）0.45-0.6g/d鏈霉素（S，SM）0.75-1.0g/d吡嗪酰胺（Z，PZA）1.5-2.0g/d二線化療藥品：乙胺丁醇（E，EMB）0.75-1.0g/d對氨水楊酸（P，PAS）2-12g/d利福布丁、喹諾酮類等耐藥問題肺系病證肺癆第33頁八、治療注意事項１、應早期診療、早期治療２、應注意養(yǎng)陰益氣，勿用過于滋膩，苦寒藥傷脾胃，忌用辛燥，發(fā)散傷陰。３、辨證與辨病相結合４、加強支持療法，扶正祛邪。５、久病應配合活血和血藥。肺系病證肺癆第34頁九、轉歸預后若早期診療，及時正確治療，正氣未虛，可較快康復。若不能早期診療，延誤治療，邪盛正虛，病情進行性加重，由肺虛漸損脾腎心肝由陰及氣陽，形成五臟虧損，則預后不良。肺系病證肺癆第35頁十、預防及護理辦法1、本病含有傳染性，應給予隔離治療或?？漆t(yī)院治療。勿隨地吐痰。加強清潔消毒。2、咯血者，應平靜臥床休息，注意保持氣道通暢。3、患者應耐心治療，避風寒，慎起居，暢情志，適當鍛煉。4、加強飲食調養(yǎng)，忌辛辣。肺系病證肺癆第36頁病例討論