周圍血管外科專家講座

周圍血管外科北京協(xié)和醫(yī)院GUANHENG周圍血管外科第1頁血管外科概況

周圍血管外科是一門邊緣學(xué)科，交叉學(xué)科，新興學(xué)科血管外科是一門不可缺乏含有較大發(fā)展前景科學(xué)微創(chuàng)外科及腔內(nèi)血管外科發(fā)展使血管外科這一領(lǐng)域逐步拓寬周圍血管外科第2頁我國(guó)現(xiàn)情況我國(guó)早在1954年骼動(dòng)脈瘤切除術(shù)1958年行主動(dòng)脈栓切除術(shù)同種血管移植和人工血管移植比國(guó)外晚5-8年我國(guó)特色如中西醫(yī)結(jié)合治療Buerger’s病，布加氏綜合癥診治及小血管顯微外科技術(shù)均達(dá)國(guó)際水平周圍血管外科第3頁血管外科發(fā)展必備條件

要有能夠掌握血管外科基本知識(shí)、基本理論、基本技術(shù)血管外科專業(yè)人員血管代用具分類：1.生物血管自體血管同種異體異種血管2.人工血管尼龍、奧綸、泰氟綸、滌綸、PTFE、真絲及硅膠管高分子3.復(fù)合血管周圍血管外科第4頁血管外科發(fā)展必備條件血管抗凝藥品問世肝素應(yīng)用60年診療伎倆進(jìn)步

多普勒超聲、CT、MRI、動(dòng)脈造影以及DSA、其它輔助檢驗(yàn)（treadmilltest，ABI、核素、PPG）血液動(dòng)力學(xué)發(fā)展周圍血管外科第5頁血管外科疾病特點(diǎn)疼痛間歇性疼痛運(yùn)動(dòng)性疼痛（間歇性跛行）體位性疼痛溫差性疼痛連續(xù)性疼痛5P癥（Pain疼痛）（Pallor蒼白）（Pulseless無脈）(Paresthesia感覺異常)（Paralysis麻痹）周圍血管外科第6頁血管外科疾病特點(diǎn)乏力冷感感覺異常周圍血管外科第7頁體格檢驗(yàn)皮膚改變肢體改變動(dòng)脈捫診腫物與血管關(guān)系檢驗(yàn)周圍血管外科第8頁特殊檢驗(yàn)Buerger’ssign指壓試驗(yàn)Allen’stestAdson’stestHoman’ssignNeuhef’ssignMatastest周圍血管外科第9頁Buerger’ssign下肢抬高后3’觀察足顏色，10”內(nèi)轉(zhuǎn)正常。>10”異常，>30”重度異常指壓試驗(yàn)：壓迫1-2”恢復(fù)原狀A(yù)llen’stest：上肢舉過頭，壓迫橈動(dòng)脈，握拳后蒼白，然后將手放心臟水平（仍壓迫橈動(dòng)脈向），正常皮膚20-40”內(nèi)轉(zhuǎn)紅色，說明尺動(dòng)脈或掌弓好Adson’stest,一側(cè)上肢抬高，摸橈主動(dòng)脈，同時(shí)頭向患側(cè)轉(zhuǎn)。若出現(xiàn)橈主動(dòng)減弱或消失，為陽性，TOS可見周圍血管外科第10頁Homan’ssign病人平臥，用力使足背屈牽拉腓腸肌，疼痛者為陽性，提醒DVTNeuhef’ssign手指壓迫腓腸肌，如有浸潤(rùn)，壓迫為（+），示DVTMatas試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)周圍血管外科第11頁治療藥品治療

抗凝治療溶纖治療（溶栓治療）

手術(shù)治療

取栓術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)By-pass動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植破膜術(shù)介入治療（腔內(nèi)血管外科治療）血管重建周圍血管外科第12頁藥品治療抗凝治療Aspirin:160-325mg/日雙香豆素，華法令，新抗凝：PT不應(yīng)超出1.3-1.5倍，INR2.0－3.0。VitK10-30mg或新鮮凍干血漿中和肝素：延長(zhǎng)2-3倍周圍血管外科第13頁華法令－－應(yīng)用注意事項(xiàng)是VitK拮抗劑，含有抗凝作用華法令作為抗凝藥使用越來越廣泛，但副作用也多常見副作用：出血，在試驗(yàn)正常允許范圍內(nèi)用最低劑量少見副作用：腹痛、惡心、腹瀉、發(fā)燒、貧血、肝炎、黃疸、癢、疹、脫發(fā)、咽喉痛、尿異常、蘭趾綜合征周圍血管外科第14頁華法令－－下述情況慎用近期手術(shù)可能流產(chǎn)蛋白C缺乏肝炎腎病感染結(jié)核飲食異常（日常）胃潰瘍泌尿生殖系出血高血壓（中重度）嚴(yán)重糖尿病腸道疾患亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎周圍血管外科第15頁華法令－藥品相互作用增加華法令作用

氨基酸、抗菌素、水揚(yáng)酸類（阿斯匹林）、?－阻滯劑、水合氯醛、Cimetidine、可松、右旋甲狀腺素、紅霉素、胰高糖素、四環(huán)素、青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、VitE降低華法令作用酒精（慢性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口服避孕藥、VitK、Nafcillin周圍血管外科第16頁服用華法令時(shí)醫(yī)生必須明確以下幾點(diǎn)病人是否同時(shí)服用其它藥品。如出現(xiàn)外傷、出血、黑便、便血、尿色深、應(yīng)加以注意如病人忘記服用華法令，盡快補(bǔ)上（當(dāng)日…，第二天…）孕婦三個(gè)月內(nèi)禁用（或改用肝素）哺乳期必須服用華法令者，改用人工喂養(yǎng)周圍血管外科第17頁肝素應(yīng)用劑量及副作用肝素是一個(gè)粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1--4h劑量0.5－1mg/Kg/d

小、中、大劑量副作用出血小劑量不出血，必要時(shí)用用魚精蛋白中和HIT（Heparininducedthrombosis)血小板抗體致血小板降低，并發(fā)血栓綜合征周圍血管外科第18頁抗凝治療適應(yīng)癥

預(yù)防DVT預(yù)防動(dòng)脈血栓急性動(dòng)脈栓塞心梗、腦梗塞DIC術(shù)中術(shù)后使用

周圍血管外科第19頁抗凝治療禁忌癥有出血傾向VitK、C缺乏肝腎功效不全潰瘍病、肺咯血高血壓、腦溢血孕期即產(chǎn)后大手術(shù)后周圍血管外科第20頁溶栓治療適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥急性V血栓急性A血栓手術(shù)后血管栓塞下肢DVT及PE心梗、腦梗塞禁忌癥

凝血障礙，低凝、出血性疾病GI大出血、肺空洞、眼底出血、腦出血5天內(nèi)作過手術(shù)高血壓周圍血管外科第21頁溶栓藥品UK對(duì)新鮮血栓效果好，陳舊血栓效果差，100萬/n，5-7天療程，絲氨酸蛋白酶SK大劑量應(yīng)用有溶解血栓及纖維蛋白作用，SK半衰期25”，要連續(xù)給藥TPA組織型纖溶酶原激活物周圍血管外科第22頁周圍血管病高危人群高血壓高血脂肥胖糖尿病與血管病變異常生活方式吸煙吸毒家族或遺傳原因周圍血管外科第23頁血管外科各論－下肢缺血急性動(dòng)脈阻塞慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）周圍血管外科第24頁急性動(dòng)脈阻塞病因心源性血栓血管源性血栓異物栓塞周圍血管外科第25頁急性動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)5P肢體缺血常見類型主動(dòng)脈騎跨栓彌漫性急性肢體缺血蘭趾綜合征治療取栓溶栓架橋

周圍血管外科第26頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）發(fā)病率高嚴(yán)重心血管疾病中，有75%患CLI由外周動(dòng)脈疾病引發(fā)CLI占17~20%IABP時(shí)并發(fā)癥最高者是下肢缺血，占25%周圍血管外科第27頁截肢率高美國(guó)因CLI截肢者15萬人/年美國(guó)截肢患者中81%患CLI英國(guó)100萬人口以上地域，截肢率為每年0.075%CLI截肢率>5%CLI+吸煙截肢率>20%CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍CLI+腎衰患者截肢率>20%慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）周圍血管外科第28頁手術(shù)失敗率高30%溶栓失敗率高39%手術(shù)死亡率高CLI，8~12%CLI合并腎衰，13%CLI合并糖尿病，高4.7倍慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）周圍血管外科第29頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）病因動(dòng)脈硬化性糖尿病血栓閉塞性脈管炎其它不常見原因（腘動(dòng)脈脅迫綜合癥、囊性外膜病、TOS、動(dòng)脈瘤）周圍血管外科第30頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）臨床表現(xiàn)間歇性跛行靜息痛潰瘍形成壞疽

Fontaine1期無癥狀Fontaine2期Fontaine3期Fontaine4期周圍血管外科第31頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）－－檢驗(yàn)跛行試驗(yàn)Buerger’ssignTreadmilltestABI脈沖容量統(tǒng)計(jì)熱象圖多普勒動(dòng)脈造影周圍血管外科第32頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）－－治療藥品治療阿斯匹林潘生丁丹參TICLIDE抑制ADP聚集西洛他唑抑制磷酸二酯酶安步樂克諾保思泰德納臨床新藥周圍血管外科第33頁慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）－－治療手術(shù)治療恢復(fù)動(dòng)脈通暢去栓內(nèi)膜剝脫術(shù)改道架橋手術(shù)解痙去除非生命組織周圍血管外科第34頁高危人群長(zhǎng)久臥床患者腫瘤患者妊娠婦女