公路工程質量和安全檢查、約談表格

交通建設工程質量監(jiān)督抽查看法通知書編號工程名稱：施工單位：監(jiān)理單位：質量狀況及處理看法：監(jiān)督人：年月日處理結果：施工負責人：監(jiān)理負責人：年月日本通知書發(fā)送施工單位2份，1份作為回執(zhí)，發(fā)監(jiān)理單位1份。

附表一馬路水運工程施工平安生產條件及措施檢查表編號：工程名稱

施工標段

施工單位

監(jiān)理單位

序號檢查內容檢查狀況主要問題1施工單位三類人員、特種作業(yè)人員持證上崗狀況

2施工特種設備檢驗、驗收狀況

3員工的平安培訓教化狀況

4水上水下作業(yè)許可、航行通告等辦理狀況

5施工單位平安生產管理制度的建立與落實狀況

6施工單位平安生產管理機構或專職平安員的設置和履行職責狀況

7施工組織設計中的平安技術措施、危急性較大工程專項施工方案

8臨時用電方案

9危急源識別評估、監(jiān)控狀況

10應急預案制定與演練狀況

11消防和危急品管理狀況

12平安生產費用運用及意外損害保險辦理狀況

13施工駐地建設狀況

14平安監(jiān)理責任制落實狀況

15平安監(jiān)理安排的制定與落實狀況

16施工組織設計和專項方案審查狀況

17督促隱患整改狀況

18平安監(jiān)理臺賬和平安監(jiān)理日志

建設單位看法：

（公章）年月日注：1、本表由建設單位組織檢查填寫后，連同與檢查內容相關的資料一并報送馬路水運工程平安生產監(jiān)督管理部門存檔。2、檢查狀況以“好、中、差”評價，“好、中、差”分別對應符合平安生產條件；盡管尚有少量不完善的地方，但不影響施工現場平安生產；不符合平安生產條件。3、本表一式二份，建設單位、馬路水運工程平安生產監(jiān)督管理部門各存一份。

附表二馬路水運工程建設、勘察設計、監(jiān)理、試驗檢測單位平安生產責任人匯總表工程名稱：編號：工程規(guī)模

批準概算

平安專項經費

批準文號

建設單位

單位責任人

項目責任人

勘察單位

承攬工程范圍

單位責任人

項目責任人

設計單位

承攬工程范圍

單位責任人

項目責任人

監(jiān)理單位

承攬工程范圍

單位責任人

項目責任人

試驗檢測單位

承攬工程范圍

單位責任人

項目責任人

填報單位（公章）：填報人：年月日

注：本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如從業(yè)單位不止一家，可加行填寫。

附表三馬路水運工程施工單位（施工總承包）平安生產責任人匯總表

工程名稱：編號：標段單位名稱施工內容合同價（萬元）單位責任人項目責任人專職平安管理人員

填報單位（公章）：填報人：年月日注：1.本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如施工單位較多，可加行填寫。2.單位責任人包括企業(yè)法定代表人、企業(yè)平安生產工作的負責人，項目責任人包括項目經理、項目副經理和項目總工，專職平安生產管理人員指施工現場專職平安員。

附表四馬路水運工程平安生產責任承諾書單位名稱：單位性質：工程項目

標段

建設規(guī)模（承攬內容）

合同價（萬元）

單位責任人（法人代表）

項目責任人（項目經理）

單位責任人承諾本人慎重承諾：仔細履行單位責任人的平安責任，本人工作范圍內出現平安問題和事故時，情愿接受責任追究和懲罰。

單位：（公章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：年月日項目責任人承諾本人慎重承諾：仔細履行項目責任人的平安責任，本人工作范圍內出現平安問題和事故時，情愿接受責任追究和懲罰。

單位：（公章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：年月日注：本表由建設單位組織填報，建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測單位分別進行填寫；單位性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測；責任人姓名必需為責任人親筆簽名。

附表五馬路水運工程平安生產監(jiān)督檢查看法書檢查時間：年月日工程名稱

建設單位

施工單位

監(jiān)理單位

檢查內容

主要問題

整改要求

責任單位建設單位項目負責人簽字：

年月日施工單位項目負責人簽字：

年月日監(jiān)理單位項目負責人簽字：

年月日檢查組負責人簽字：

年月日注：本看法書一式四份，建設、施工、監(jiān)理單位及檢查單位各1份。附件1：工程質量約談通知書編號：（20）號約談人被約談單位參與約談單位約談地點約談時間約談事項約談單位：（蓋章）附件2：工程質量約談記錄約談人參與約談單位被約談單位被約談人約談地點約談時間約談事項記錄人約談記錄：附件1：平安生產約談通知書編號：（20）號約談人