老年人營養(yǎng)調查問卷

由問卷網(wǎng)提供支持(請用Word2003以上版本查看)老年人營養(yǎng)調查問卷歡迎參加本次答題1、年齡【填空題】________________________2、身高（cm）【填空題】________________________3、體重（Kg）【填空題】________________________分割線4、性別【單選題】○男○女5、婚姻狀況【單選題】○單身○已婚○喪偶○離異6、受教育程度【單選題】○文盲或小學○初中○高中或中?！鸫髮＜耙陨?、既往職業(yè)【單選題】○工人○農民○干部○其他8、工資收入【單選題】○500元以下○500-1000元○1000-2000元○2000元以上9、子女數(shù)量【單選題】○無子女○1個○2個○兩個人以上10、經(jīng)濟支出【單選題】○支配全部經(jīng)濟○支配部分經(jīng)濟○不支配經(jīng)濟分割線11、您目前的血脂狀況如何【單選題】○正?！鹧撸懝檀颊！鹧?，膽固醇均偏高○不知道，從來不查12、您有缺鈣的癥狀（腰酸，背痛，抽痙，關節(jié)痛等）嗎【單選題】○從來沒有○偶爾會有○經(jīng)常會出現(xiàn)○每天都有13、您目前空腹血糖情況【單選題】○正?！鹌鹌汀鸩恢?4、您有下列眼睛問題嗎？（多選）【多選題】□怕光□容易疲勞，視力下降□干眼病（眼睛自覺干燥并疼痛）□夜盲（黑暗中看不見東西或有暗適應能力障礙）□以上都沒有15、您有下列鼻部問題嗎（多選）【多選題】□酒糟鼻□鼻翼兩側皮膚油膩□毛孔粗大□流鼻血□以上都沒有16、您有以下口腔問題嗎？（多選）【多選題】□唇部干燥，脫皮，有細裂紋□口臭□口腔潰瘍□牙齦出血□以上都沒有17、您有下列疾病情況嗎？【單選題】○慢性病○其他分割線18、您是否吃早餐？【單選題】○天天吃○有時吃○很少吃○從來不吃19、早餐通常吃什么？【單選題】○粥，面餅，包子，奶，雞蛋○餅干，面包，乳飲料○方便面，速食品○油炸類20、午餐通常吃什么【單選題】○葷素均勻○素多葷少○全是葷菜○葷多素少○全是素菜21、有吃夜宵的習慣嗎【單選題】○基本不吃○很少吃○有時吃○天天吃22、您每天吃零食嗎【單選題】○吃○不吃○偶爾吃○每天吃23、飲食口味傾向于【單選題】○清淡○偏甜○偏咸○偏油膩24、您的主食結構是【單選題】○大米白面為主，少量粗糧薯類○大米白面，粗糧，薯類三者基本等量○粗糧，薯類為主，少量大米白面○只吃大米白面，基本不吃粗糧，薯類25、您平均每天主食能吃多少（一個饅頭約合2兩，一碗米飯約合2兩）【單選題】○5~8兩○8~10兩○2~4兩○2兩以下26、您平時喝什么？【單選題】○白開水或礦泉水○碳酸飲料、茶飲料○果汁或含果汁飲料○咖啡、奶茶等27、您每天飲水量多少【單選題】○少于1杯○1杯○2-3杯○4-5杯○6杯以上28、每天奶類及奶制品（鮮奶，純奶，酸奶，含乳飲料，奶粉，乳酪）的攝入量【單選題】○每天保證300g○每天保證100~200g○每周100g以下○不吃29、每天新鮮水果的食用量是多少【單選題】○200g以上○100~200g○100g以下○不吃30、一日三餐規(guī)律嗎【單選題】○規(guī)律○不規(guī)律○偶爾規(guī)律○偶爾不規(guī)律31、您是煙民嗎【單選題】○不是，從不抽煙○是，每天抽煙半包以下○是，每天抽煙半包~1包32、您喝酒嗎【單選題】○喝酒○不喝酒○經(jīng)常喝○偶爾喝33、您平時鍛煉身體嗎【單選題】○鍛煉○不鍛煉○偶爾34、您每天的睡眠時間為【單選題】○6~8h○8h以上○4~6h○4h以下35、每年做幾次常規(guī)體檢【單選題】○每年2次○每年1次○偶爾做○基本不做分割線分割線36、矩陣單選題【矩陣單選題】是否你是否已經(jīng)放棄了許多活動和興趣？○○你是否覺得生活空虛？○○你是否常感到厭倦？○○你是否因為腦子里有一些想法擺脫不掉而煩惱？○○你是否害怕會有不幸的事落到你頭上？○○你是否常感到孤立無援？○○你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂？○○你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鮮事？○○你是否常常擔心將來？○○你是否覺得記憶力比以前差？○○你是否常感到心情沉重、郁悶？○○你是否覺得象現(xiàn)在這樣生活毫無意義？○○你是否常為過去的事憂愁？○○你開始一件新的工作困難嗎？○○你是否覺得你的處境毫無希望？○○你是否覺得大多數(shù)人比你強的多？○○你是否常為些小事傷心？○○你是否常覺得想哭？○○你集中精力困難嗎？○○你希望避開聚會嗎？○○你對生活基本上滿意嗎？○○你覺得未來有希望嗎？○○你是否大部分時間精力充沛？○○你是否大部分時間感到幸福？○○你覺得現(xiàn)在生活很愜意？○○你覺得生活很令人興奮嗎？○○你覺得生活充滿活力嗎？○○你早晨起的很快活嗎？○○你做決定很容易嗎？○○你的頭腦象往常一樣清晰嗎？○○37、日常生活能力表【矩陣單選題】自己完全可以做有些困難需要幫助根本無法做乘公共汽車○○○○行走○○○○做飯菜○○○○做家務○○○○吃藥○○○○吃飯○○○○穿衣○○○○梳頭、刷牙等○○○○洗衣○○○○洗澡○○○○購物○○○○定時上廁所○○○○打電話○○○○處理自己的財物○○○○分割線38、既往3個月內是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?【單選題】○食欲完全喪失○食欲中等度下降○食欲正常39、既往3個月內體重下降【單選題】○大于3kg○不知道○1~3kg○無體重下降40、活動能力【單選題】○需臥床或長期坐著○能不依賴床或椅子，但不能外出○能獨立外出41、既往3個月內有無重大心理變化或急性疾病?【單選題】○有○無42、神經(jīng)心理問題【單選題】○嚴重智力減退或抑郁○輕度智力減退○無問題43、BMI(kg／m2)【單選題】○小于19○19~小于21○21~小于23○大于或等于2344、獨立生活(無護理或不住院)?【單選題】○否○是45、每日應用處方藥超過三種?【單選題】○是○否46、褥瘡或皮膚潰瘍?【單選題】○是○否47、每日幾次完成全部飯萊?【單選題】○1餐○2餐○3餐48、蛋白質攝入情況：【矩陣單選題】是否每日至少一份奶制品?○○每周二份以上莢果或蛋？○○每日肉、魚或家禽?○○49、每日二份以上水果或蔬菜?【單選題】○否○是50、每日飲水量(水、