新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)探索

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)探索

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本組成部分，涉及廣大農(nóng)民群眾的根本利益。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的逐步規(guī)范、業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)的廣泛使用并日益成熟，農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)審計(jì)已成為可能。筆者根據(jù)山東省青島市的考察情況，就建立新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)做一番探討。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)現(xiàn)狀法規(guī)體系不健全，審計(jì)評(píng)價(jià)和處理尺度難以把握。上下級(jí)文件、基本規(guī)定與輔助規(guī)定不銜接甚至相互矛盾；與其他社會(huì)基本保障政策的協(xié)調(diào)性差；修訂不及時(shí)，部分條款與需求不相適應(yīng)；制度制定比較粗泛，框架要求條款多、具體執(zhí)行規(guī)則條款少、可操作性較差；考核條款多，相應(yīng)處理處罰條款少或者幾乎沒有。事后監(jiān)督為主，審計(jì)“免疫系統(tǒng)”功能未充分發(fā)揮。事后監(jiān)督滯后性明顯，不利于及時(shí)整改、將問(wèn)題的影響降至最低；對(duì)因系統(tǒng)缺陷造成的管理漏洞、報(bào)銷錯(cuò)誤情況的監(jiān)督尤其不力。審計(jì)內(nèi)容不全面，對(duì)資金運(yùn)行整體評(píng)價(jià)難度較大。目前，審計(jì)內(nèi)容還基本停留在對(duì)資金征繳的完整性、基本收支的合規(guī)性、結(jié)余的真實(shí)性等資金安全性方面的審查，未對(duì)其使用公平、效益、效率進(jìn)行深入分析，對(duì)政策制定是否符合地方實(shí)際、是否具有可持續(xù)性等深層次問(wèn)題更未涉及，很難對(duì)制度運(yùn)行的整體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)或提出有建設(shè)性的意見。審計(jì)手段相對(duì)滯后，審計(jì)深度、效率有待提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)種類繁多，由于部分信息管理系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之初存在某些缺陷、后續(xù)管理不到位等原因，審計(jì)過(guò)程中常發(fā)生業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無(wú)法取得、取得數(shù)據(jù)無(wú)法使用的情況；長(zhǎng)期積累的數(shù)據(jù)量較大、部分信息管理系統(tǒng)變更較快，每次審計(jì)時(shí)需重新對(duì)該數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、建模、核查，審計(jì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；利用計(jì)算機(jī)審計(jì)，雖突出了審計(jì)覆蓋的全面性，但審計(jì)效率的大幅提高未能體現(xiàn)出來(lái)。審計(jì)力量不足，未形成經(jīng)常性的審計(jì)制度。目前，在審計(jì)機(jī)關(guān)特別是基層審計(jì)機(jī)關(guān)，工作量大、人員少的矛盾還相當(dāng)突出；而新農(nóng)合基金審計(jì)的資金量大、覆蓋面廣的特點(diǎn)，也導(dǎo)致在現(xiàn)有條件下對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常性審計(jì)的難度比較大。開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)審計(jì)的方法做好兩項(xiàng)“基礎(chǔ)工作”，即完善法律基礎(chǔ)和技術(shù)基礎(chǔ)。加強(qiáng)法制建設(shè)，完善新農(nóng)合以及聯(lián)網(wǎng)審計(jì)的制度建設(shè)，以《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)為基礎(chǔ)，提高農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的立法層次。定期實(shí)施信息系統(tǒng)審計(jì)，審計(jì)應(yīng)參與到信息管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和變更當(dāng)中，以審計(jì)的視角評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)的安全性、適用性、可擴(kuò)展性，并提出建議；應(yīng)定期對(duì)其系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性、系統(tǒng)環(huán)境、人員分工、系統(tǒng)運(yùn)行的有效性等方面進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)糾正。把握好“三個(gè)注重”。一是注重對(duì)資金安全性審計(jì)。聯(lián)網(wǎng)審計(jì)要對(duì)疑似違規(guī)使用、套取資金的情況進(jìn)行預(yù)警，快速反應(yīng)、及時(shí)查處。二是注重同其他社?；饘徲?jì)相結(jié)合。對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金實(shí)施系統(tǒng)、關(guān)聯(lián)審計(jì)，更好地綜合利用有效信息。三是要注重對(duì)計(jì)算機(jī)審計(jì)程序、方法的構(gòu)建。根據(jù)各地新農(nóng)合基金信息管理體系的特點(diǎn)，設(shè)定計(jì)算機(jī)審計(jì)程序、編寫恰當(dāng)?shù)姆椒ㄕZ(yǔ)言；重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性、系統(tǒng)分析預(yù)警的完整性和有效性，運(yùn)用信息技術(shù)，加快向?qū)崟r(shí)監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的隨需隨??；建立預(yù)警機(jī)制，自動(dòng)發(fā)現(xiàn)異常業(yè)務(wù)和違規(guī)行為；實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程審計(jì)縮短現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)時(shí)間。新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計(jì)構(gòu)想新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計(jì)的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)審計(jì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)同新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)的連接。目前，新農(nóng)合的管理模式主要有兩種，即委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代管和主管部門直接管理?，F(xiàn)針對(duì)不同方式，提出新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計(jì)構(gòu)想：一是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代管的模式。委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代管的模式，主要采取委托商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)新農(nóng)合資金進(jìn)行賠付工作，其監(jiān)督工作仍由相關(guān)政府部門負(fù)責(zé)。一般未開發(fā)獨(dú)立的新農(nóng)合業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)的，主要依托商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，采取開發(fā)功能擴(kuò)展模塊等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的信息化管理，基礎(chǔ)信息都儲(chǔ)存在商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)器內(nèi)。一般采取利用互聯(lián)網(wǎng)上商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)平臺(tái)的，可要求代管公司為審計(jì)部門開放賬號(hào)、設(shè)定實(shí)時(shí)查看、定期備份下載數(shù)據(jù)等權(quán)限；審計(jì)機(jī)關(guān)可定期采集新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入到計(jì)算機(jī)現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)實(shí)施系統(tǒng)，并利用已編寫的成熟的數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行審查。二是相關(guān)部門直接管理模式，一般采取專網(wǎng)連接的模式。以青島市為例，2011年將通過(guò)依托衛(wèi)生專網(wǎng)在三區(qū)五市實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合信息業(yè)務(wù)管理信息的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。在各級(jí)新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上在線審核結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控和信息匯總的功能。屆時(shí)各區(qū)市新農(nóng)合監(jiān)督部門能夠同公立醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)并在各區(qū)市設(shè)立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)區(qū)市內(nèi)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理