高血壓患者的圍手

高血壓患者圍手術(shù)期處理高血壓患者的圍手第1頁高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)臨床綜合癥原發(fā)性高血壓（>95%）繼發(fā)性高血壓（<5%）我國是高血壓大國，據(jù)1991年調(diào)查結(jié)果原發(fā)性高血壓標準化患病率為11.26%推算當前高血壓患者已達一億五千萬以上。高血壓患者的圍手第2頁我國高血壓病特點三高

發(fā)病率、傷殘率、死亡率

三低：

知曉率、服藥率、控制率30.2%、24.7％、6.1％。美國70%、59%、34%。高血壓患者的圍手第3頁高血壓病危險原因1：年紀男>55女>652：吸煙3：血TC>5.72mmol/l4：心血管病家族史（男<55女<65）(一級親屬<50)5：肥胖（向心性）6：缺乏體力活動7：c反應(yīng)蛋白>10mg糖尿病靶器官損害（1）左心肥厚（2）蛋白尿/cr106-177mmol/l（3）A斑塊

（4）視網(wǎng)膜A狹窄并發(fā)癥：心、腦、腎、血管和視網(wǎng)膜病變高血壓患者的圍手第4頁高血壓患者心血管危險分層標準

血壓

I級

2級

3級

無其它危險原因

低危

中危

高危

1~2個危險原因

中危中危

極高危

3個以上危險原因，或糖尿病，

高危

高危

極高?；虬衅鞴贀p害有并發(fā)癥

極高危

極高危

極高危

危險原因和病史

高血壓患者的圍手第5頁高血壓病治療治療目標治療高血壓主要目標是最大程度地降低心血管發(fā)病和死亡總危險。要求在治療高血壓同時，干預(yù)全部可逆性危險原因（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當處理病人同時存在各種臨床情況。危險原因越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病絕對危險就更高，治療這些危險原因力度應(yīng)越大。高血壓患者的圍手第6頁治療標準（一）改進生活行為1、減輕體重BMI<252、降低鈉攝入<6g/日/人3、降低脂肪攝入4、限制飲酒5、增加鈣和鉀攝入6、適當運動（低中強度等張運動）高血壓患者的圍手第7頁（二）降壓藥治療對象1、高血壓2級或以上2、高血壓合并糖尿病或靶器官損害3、高血壓連續(xù)升高>6個月，改進行為不能控制4、高危和極高危，必須使用。（三）目標值1、基本目標<140/80mmhg2、糖尿病或腎臟病<130/80mmhg3、老年收縮期高血壓SBP140-150mmhgDBP<90mmhg不低于65-70mmhg高血壓患者的圍手第8頁降壓藥品種類（一）利尿劑1、推薦使用小劑量雙克<25mg/日2、保k+不能與ACEI適用（尤其是腎功效不全）3、大劑量影響血脂、血糖、血尿酸代謝4、痛風者禁用（二）β阻滯劑1、心動過緩2、撤藥綜合癥3、增加胰島素抵抗、掩蓋或延長低血糖癥（選擇β1）4、禁忌：急性心衰、asthma、SSS、AV-B、周圍血管病。高血壓患者的圍手第9頁（三）鈣阻滯劑1、服藥依從性好，起效快，療效和幅度較強。2、除非二氫吡啶類外，無禁忌癥。（四）ACEI1、起效慢，3-4周最大作用，限納+利尿劑，起效快速，增強。2、改進胰島素抵抗，降低尿蛋白。3、刺激性干咳和血管性水腫4、禁忌癥，高血K+，雙腎動脈狹窄，血肌酐上升 >265umol/l。高血壓患者的圍手第10頁（五）血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）1、起效慢，持久，平穩(wěn)，6-8周最大作用，ARB作用和劑量是正比關(guān)系。2、不引發(fā)干咳，依從性高。3、禁忌癥同ACEI。（六）利血平，可樂定，α1受體阻滯劑等

副作用多，不主張單獨應(yīng)用。高血壓患者的圍手第11頁治療方案（一）單獨用藥小劑量開始，遞增。（2級以上不主張單獨用）（二）聯(lián)合1、利尿劑+β阻滯劑2、利尿劑+ACEI或ARB3、Ca+拮抗劑+β阻滯劑4、Ca+拮抗劑+ACEI或ARB5、三種藥品必須用利尿劑6、要有長久性和依從性（平穩(wěn)1-2年，逐降低種類和劑量）高血壓患者的圍手第12頁有并發(fā)癥和合并癥治療（一）腦血管病1、不能降過快和幅度過大。2、提議ARB，Ca+拮抗劑（長期有效），ACEI或利尿劑3、單種藥品小劑量開始，遞增，或聯(lián)適用藥。（二）冠心病1、B受體阻滯劑，Ca+拮抗劑2、心肌梗塞，ACEI和β阻滯3、用長期有效，尤期控制清晨血壓。高血壓患者的圍手第13頁（三）高血壓合并心力衰竭（）1、ACEI+β阻滯2、ACEI或ARB+利尿劑+β阻滯（四）慢性腎衰1、通常需要3種和3種以上2、血肌酐＞265umol/L，慎用ACEI(透析)（五）糖尿病1、普通需要聯(lián)適用藥2、ARB或ACEI+Ca+拮抗劑+利尿劑3、必要時聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑高血壓患者的圍手第14頁頑固性高血壓治療（三種以上藥品，未能到達目標水平）10%（一）血壓測量錯誤（二）降壓方案不合理（三種藥品種中無利尿劑）（三）藥品干擾降壓，抗炎藥，減肥藥等（四）容量負荷過重攝鈉過高（五）胰島素抵抗（六）繼發(fā)性高血壓（七）OSA、肥胖、酗酒、吸煙高血壓患者的圍手第15頁高血壓急癥（高血壓危象和高血壓腦?。?/p>

短時期內(nèi)，數(shù)小時或數(shù)天＞200/130mmg、伴有器官障礙（一）治療標準1、快速2、控制性：20-25%/24小時，≥160/100mmg/48小時3、合理選擇藥品：起效快，時間短，消失快，副作用小4、防止應(yīng)用，利血平（慢、蓄積、嗜睡），強利尿劑（二）藥品1、硝普鈉（首選）0.25~8μg/kg.min（10-25ug/分）馬上，1-2分鐘消失（據(jù)血壓調(diào)整）2、硝酸甘油開始2-10ug/分，然后5-10分鐘遞增至20-50ug/分。100ug/分高血壓患者的圍手第16頁高血壓病人外科手術(shù)時幾個問題

1、高血壓危險度分級不但取決于血壓高低，更取決于是否并存高血壓以外危險因子2、除利尿藥外抗高血壓藥仍應(yīng)用至手術(shù)日晨3、血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)

擇期手術(shù)血壓＞180/110~100mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導；如血壓＞200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓＞180／110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來風險超出高血壓，可在嚴密監(jiān)測下維持血壓140／90mmHg左右為宜

高血壓患者的圍手第17頁圍手術(shù)期血壓波動防治1、圍手術(shù)期血壓猛烈波動，既是病人主要危險，也是麻醉管理最大難題。2、過低血壓對病人安全威脅不亞于甚至超出高血壓。3、允許波動幅度控制在基礎(chǔ)血壓±20%較為理想，最大不應(yīng)超出±30%，（控制性降壓例外±40%）4、處理標準是盡早、小步、微調(diào)高血壓患者的圍手第18頁血壓猛烈升高處理

慣用注射降壓藥

單次注射量維持劑量

不良反應(yīng)及注意事項

(mg)(kg-1·min-1)

烏拉地爾

10～50頭昏、惡心、疲憊

酚妥拉明

5～15

心動過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾

25～5010～40μg哮喘、心動過緩,傳導阻滯者禁用

艾司洛爾

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