蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第1頁概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoidhemorrhage,SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動脈畸形破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔急性出血性腦血管病。約占腦卒中10%，占出血性卒中20%。

蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第2頁SAH分類：1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第3頁臨床表現(xiàn)1.年紀:各年紀均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)猛烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提醒小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第4頁

4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不一樣程度意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且顯著，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第5頁腦膜刺激征1.頸強直：患者仰臥，檢驗者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作，如這一被動屈頸檢驗時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高活頸強直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。2.Kernig征（克氏征）：患者仰臥，一側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢驗者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上，如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3.Brudzinski征（布氏征）：患者仰臥，下肢伸直，檢驗者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第6頁格拉斯評分（GCS）格拉斯評分是意識障礙評分，第一級是昏迷小于30min，分數(shù)13-15；第二級昏迷30min-6h，分數(shù)8-12；第三極昏迷大于6h，分數(shù)低于7分，它是從睜眼、語言、

運動三方面來評價。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第7頁睜眼：能自行睜眼

3分

呼之睜眼

2分

刺痛睜眼

1分

語言：能對答，定位準確

5分

能對答，定位有誤

4分

能說話，不能對答

3分

僅能發(fā)音，不能說話

2分

不能發(fā)音

1分

運動：能完成吩咐任務

6分

手能指向刺痛部位

5分

刺痛時，四肢回縮

4分

刺痛時，雙上肢過分屈曲

3分

刺痛時，四肢過分伸展

2分

刺痛時，四肢松弛，無反應

1分蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第8頁輔助檢驗腦脊液最具特征性，是診療蛛網(wǎng)下腔出血主要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢驗：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT:確診首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動脈造影:可顯示動靜脈畸形、動脈瘤和其它造成出血基礎疾病。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第9頁病人資料基本資料：姓名：李忠生性別：男年紀：40歲。主訴：車禍致頭部外傷半小時。病史：患者于車禍致頭部外傷半小時于12月2日13:36由我院救護車接回。體檢：T:37℃P:76次/分R:20次/分BP:147/104mmHg,患者被動體位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，GCS評分11分（刺痛能夠定位、呼喚睜眼、亂語），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頭部已予加壓包扎，鼻孔和外耳道有血性物質(zhì)流出。12月3日9:00右側(cè)瞳孔散大，意識轉(zhuǎn)差，GCS評分6分，CT檢驗提醒顱內(nèi)出血增多，腦中線移位，腦水腫加重，出現(xiàn)腦疝，需要開顱手術(shù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第10頁病人資料輔助檢驗：CT檢驗提醒：右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折。診療：1.右側(cè)額顳葉腦挫裂傷2.右側(cè)額顳部硬膜下血腫3.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4.顱底骨折。處理：低流量吸氧，上心電監(jiān)護，開通靜脈通道，仰臥，床頭搖高15°~30°，送CT檢驗后轉(zhuǎn)入外一科住院治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第11頁護理診療P1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷相關(guān)P2.意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)P3.皮膚完整性受損危險與長久臥床相關(guān)P4.恐懼與猛烈頭痛、擔心再次出血相關(guān)P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第12頁護理辦法P1P1.疼痛護理辦法：1.解除疼痛刺激源如降低顱內(nèi)壓、包扎頭部傷口等2.藥品止痛可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥路徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護理（1）尊重并接收病人對疼痛反應，建立良好護患關(guān)系。（2）解釋疼痛原因、機理，介紹減輕疼痛辦法，有利于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第13頁護理辦法P2P2.意識障礙護理辦法：1.將病人置于易觀察單人房間內(nèi)，給予重點照料和觀察，最好有專員陪同。嚴密觀察意識和生命體征改變，并隨時統(tǒng)計；2.絕對臥床休息，保持環(huán)境平靜、防止各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。3.保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4.維持水、電解質(zhì)平衡，確保病人有足夠入量，親密觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準確統(tǒng)計每日出入量蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第14頁護理辦法P3P3.皮膚完整性受損危險護理辦法：1.保持床單位整齊，保持皮膚清潔潔凈。2.被動翻身，按摩受壓部位。3.勤翻身。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第15頁護理辦法P4P4.恐懼護理辦法：1.評定患者恐懼原因、程度。2.做好健康宣傳教育，疾病相關(guān)知識宣傳教育。3.多與患者交流，做好心理護理，勉勵家眷多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第16頁護理辦法P5P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水護理辦法：1.絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，防止搬動和過早離床活動，保持環(huán)境平靜，嚴格限制探視，防止各種刺激。2.防止一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高原因。3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，防止用力排便，預防咳嗽和打噴嚏。4.親密觀察病情，首次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第17頁謝謝蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療護理查房第18頁異常瞳孔觀察瞳孔改變是判斷顱內(nèi)疾病、藥品中毒等病情改變主要指標。①瞳孔擴大。指瞳孔直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥品中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。

②瞳孔縮小。指瞳孔直徑小于2毫米。常見于有機磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥品中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香