在心血管病的預(yù)防和治療中血小板抑制劑的臨床應(yīng)用

在心血管病的預(yù)防和治療中血小板抑制劑的臨床應(yīng)用聯(lián)合治療,血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)2021/3/102腦卒中最重要的危險因素收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg腦卒中增加46%冠心病的危險因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg

者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險心力衰竭危險性高6倍舒張壓每降低5mmHg

ESRD危險減少25%高血壓的危害2021/3/103EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion亞太地區(qū)心血管危險因素流行病調(diào)查2003年6月發(fā)表的APCSC---《亞太地區(qū)心血管危險因素流行病調(diào)查》.2021/3/104StudiescurrentlyinAPCSC2021/3/105亞洲澳洲(西方人)人數(shù)500,81998,790%女性33.745.7年齡(歲)-平均45.053.2-標準差9.514.4-范圍20-10720-104APCSC人口統(tǒng)計狀況2021/3/106收縮壓與致死及非致死缺血性卒中人口異質(zhì)性P=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:+24%缺血卒中+10mmHg:1.53(1.48-1.59)+10mmHg:+53%缺血卒中

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.02021/3/107人口異質(zhì)性P=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:+20%出血卒中+10mmHg:1.70(1.64-1.76)+10mmHg:+70%出血卒中MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中2021/3/108血壓水平對亞洲人群腦卒中事件影響更大

2021/3/109微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmmHgN＝20888主要CV事件15%2021/3/1010聯(lián)合治療

血壓達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)2021/3/1011

2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁:

降壓達標是高血壓治療的關(guān)鍵Treattogoal！2021/3/1012降壓治療的血壓目標病人 目標血壓（mmHg）普通高血壓 ＜140/＜90 如能耐受，需更低糖尿病 ＜130/＜80高危、極高危＜130/＜80（卒中、腎病、心梗、蛋白尿）老年人 ＜140/＜90如能耐受，需更低 高值血壓＋高危者 ＜130/＜80 2021/3/1013高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定2021/3/1014病理變化河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1015頸動脈斑塊-血栓-阻塞河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1016

心臟周圍血管阻力↑心肌細胞肥大兒茶酚胺↑→

心室壁肥厚→高心病→心力衰竭ATⅡ↑心室腔擴大長期高血壓脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1017心臟中早期改變2021/3/1018正常血管進展(Progression)動脈粥樣硬化的認識：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)2021/3/1019腦腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病動脈瘤2021/3/1020高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟2021/3/1021視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1022血壓不達標的原因（藥物方面）發(fā)病機制的多元性腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗機體的代償機制（抗降壓能力）一種藥物往往只能針對其中一種機制進行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率僅為40%-60%2021/3/102310mmHg法則(RuleofTENS)每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgWeir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,Spain單藥治療的血壓水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物L(fēng)OT10mgLOT10mgB10mgB10mg2021/3/1024劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294中、重度高血壓患者超過70%2021/3/1025AASK MAP<92目標BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗234IDNT SBP/DBP135/85血壓控制達標

需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.2021/3/1026主要權(quán)威高血壓指南對聯(lián)合治療的觀點1)血壓達標：大多需2種或以上降壓藥，如血壓超20/10mmHg以上，初始用2種降壓藥聯(lián)合（JNC7）2)小劑量聯(lián)合，藥物間治療作用協(xié)同或相加，其不良反應(yīng)相抵或至少不重疊或相加（中國高血壓指南2005）ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-17862021/3/1027聯(lián)合治療

血壓控制達標優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)2021/3/1028聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARB2021/3/1029降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血壓伴有其他危險因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg,每治療10例能預(yù)防1例死亡。

美國JNC-7報告2021/3/1030什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則”同一時間同一狀態(tài)同一側(cè)2021/3/1031血壓測定---診所血壓河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院標準化水銀柱血壓計或電子血壓計（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3患者至少休息5分鐘坐為，裸露右上臂，（老人，DM，應(yīng)測立位血壓）聽診器量肘窩肱動脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（IV相）為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5mg，則再測，取3次均值。2021/3/1032血壓測定---動態(tài)血壓河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院符合國際標準（BHS，AAMI）的監(jiān)測儀。正常值參考標準：夜間比白晝低10%~15% 24h平均<130/80mmHg

白晝平均<135/85mmHg

夜間平均<125/75mmHg優(yōu)點：

診斷白大衣性高血壓診斷發(fā)作性高血壓或低血壓

判斷高血壓的嚴重程度了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效

2021/3/1033動態(tài)血壓監(jiān)測的價值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評價療效診斷發(fā)作性高血壓2021/3/1034血壓測定---家庭自測血壓河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院優(yōu)點：

避免白大衣效應(yīng)提高患者治療依從性，增強主動性儀器：

推薦國際認證的上臂式電子血壓計血壓標準：正常高限---平均值<135/85mmHg

2021/3/1035高血壓治療基本概念降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥2021/3/1036降壓治療的現(xiàn)代觀點使血壓控制在目標值逆轉(zhuǎn)靶器官損害降低血黏度抑制血小板聚集維持適當?shù)哪X血流量糾正血糖、血脂、血尿酸異常及胰島素抵抗

2021/3/1037按危險分層，量化地估計預(yù)后血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級2級3級

SBP140-159或 160-179或≥

180或DBP90-99100-109≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危很高危Ⅲ

≥3個危險因素或高危高危很高危靶器官損害或糖尿?、?/p>

并存臨床情況很高危很高危很高危

2021/3/1038病人的評估及監(jiān)測治療程序

不同日多次測Bp140-180/90-110mmHg（1-2級HTN）

評估其它危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況

開始改善生活方式

危險分層

很高危高危 中危 低危

開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他 危險因素3-6月 危險因素3-12月

Bp140/90 Bp140/90Bp140/90p140/90

開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

2021/3/1039降壓目標值：高血壓病人： <140/90mmHg糖尿?。? <130/80mmHg腎?。?蛋白尿<1g/天<130/80mmHg

蛋白尿>1g/天<125/75mmHg老年人： <150/mmHg2021/3/1040降壓藥物：1.利尿劑—氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）引達帕胺（壽比山）武都力鈉催離

特點：有效，安全，價廉，小劑量，耐受性好降低收縮壓作用大于舒張壓, 影響糖，脂，鉀，尿酸代謝，最適宜人群：心衰，老年，收縮性高血壓2021/3/1041降壓藥物：2.受體阻滯劑—心得安倍他樂克阿替洛爾（氨酰心安）索他洛爾（康欣）

特點：可降中風(fēng)與心衰 可減少心肌梗死與猝死， 低腎素同樣有效2021/3/1042降壓藥物：3.鈣拮抗劑—

硝苯地平(心痛定)

絡(luò)活喜拜新同波依定佩爾地平尼群地平2021/3/1043鈣拮抗劑（長效二氫吡啶類）有效，安全，中性（無代謝副作用）不引起反射性交感激活不引起體位性低血壓無中樞及代謝（糖、脂、電介質(zhì)）不良作用極少有水、鈉潴留伴心絞痛、腎功能障礙、周圍血管病優(yōu)選老年，高血壓，ISH,動脈粥樣斑塊冠心病，動脈粥樣硬化2021/3/1044降壓藥物：4.ACEI

卡托普利（開博通）蒙諾，瑞泰，達爽苯那普利（洛丁新）一平舒，雅施達，依那普利5.ATII受體拮抗劑 科素亞，代文2021/3/1045ARB與ACEI優(yōu)勢ACEI有利心衰，蛋白尿，心梗后心功不全，1型DM腎病ARB副作用少，糖尿病腎病，蛋白尿，LVH,卒中2021/3/10466.

受體阻滯劑

哌唑嗪，高特靈，多沙唑嗪1~16mg2021/3/1047降壓藥物藥物 適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用 不良反應(yīng)

利尿劑 心衰 痛風(fēng) 血脂異常 血鉀血鈣 收縮性 妊娠 性功能 老年

骨質(zhì)疏松BB

勞累性心絞痛哮喘正在發(fā)作高TG 支氣管痙攣 心梗后 II-IIIAVB I型DM 抑制心功能 快速心律失常 體力勞動 性功能 青光眼 抑郁癥 意向性震顫 周圍血管病

心衰 慢阻肺左室肥厚2021/3/1048降壓藥物藥物適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用 不良反應(yīng)ACEI

心衰 血K

咳嗽 左室肥厚 妊娠 腎功 水腫 心梗后 雙側(cè)腎A狹窄 血K

微量蛋白尿

DM腎病 周圍血管病ATII拮抗劑 同ACEI 血尿酸

ACEI所致咳嗽 2021/3/1049降壓藥物藥物 適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用不良反應(yīng)鈣拮抗劑 心絞痛 心衰 水腫 周圍血管病 AVB（非二氫類）頭痛 收縮性 老年 潮紅 糖耐量減低 心率 妊娠 左室肥厚 腎功能損害受體阻滯劑 前列腺肥大 心衰 體位性低血壓 糖耐量降低 血脂異常 嗜鉻細胞瘤2021/3/1050降壓目標普通高血壓140/90mmHg以下中青年高血壓130/85mmHg以下糖尿病或腎病130/80mmHg以下尿蛋白>1g/24h125/75mmHg以下老年收縮期高血壓150mmHg以下

如能耐受，還可進一步降低2021/3/1051“個體化”治療觀念

隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機制的深入了解,針對降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的“個體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢。1年輕人、心率快或高腎素型者，可選用受體阻滯劑或ACEI；2老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向，選用利尿劑或鈣通道阻滯劑；3合并冠心病者，選用受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；4合并糖尿病、腎功能不全時，選用ACEI或ARB及CCB。2021/3/1052優(yōu)化降壓方案的要求早期、平穩(wěn)、持久達標機制互補，協(xié)同降壓兼容性好，適于更多病人不良反應(yīng)互相抵消或降低更強器官保護和減少事件2021/3/1053高血壓合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫:ARB/ACEI+β-受體阻滯劑高血壓合并心衰:

利尿劑+β-受體阻滯劑+ACEI/ARB

高血壓合并冠心病:β-受體阻滯劑+CCB+ACEI高血壓合并心梗:ACEI/ARB+β-受體阻滯劑高血壓合并心率快:

β-受體阻滯劑+CCB

高血壓合并代謝綜合癥:CCB+ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1）2021/3/1054高血壓腎病:

ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風(fēng): CCB+利尿藥,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿藥高血壓合并糖尿病或動脈硬化:

ACEI/ARB+CCB

單純收縮期高血壓:

長效CCB+利尿藥

急進型高血壓:

CCB+ACEI/β-B+利尿藥

難治性高血壓:

利尿藥+CCB+

ACEI+β-B

必要時加α-B+醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（2）2021/3/1055特殊人群的降壓治療特點胰島素抵抗、血脂異常、冠心病性功能減退、體位性低血壓腎臟損害治療降壓藥應(yīng)兼顧或至少不加重以上異常

首選

ACEI或/和ARB、鈣拮抗劑

必要時

加小劑量利尿劑、-阻滯劑

糖尿病河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1056半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓(ISH)部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來(混合型)老年人高血壓TOD及ACC較多老年人壓力感受器敏感性↓,血壓調(diào)節(jié)能力↓血壓波動大,易產(chǎn)生體位性低血壓

老年人高血壓特殊人群的降壓治療特點治療首選利尿劑(小劑量噻嗪類,吲噠帕胺)

鈣拮抗劑(二氫吡啶類,長效制劑)其選ACEI(ARBs)或β阻滯劑河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021/3/1057超聲(敏感4倍)X線心電圖(X線1/2)ACEICCBs利尿劑β阻滯劑

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