血液內(nèi)分泌科

血液內(nèi)分泌科賈曉琳血液內(nèi)分泌科1/64預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)1∕3。2型糖尿病因為發(fā)病隱匿性，相當(dāng)多患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟負擔(dān)主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,糖尿病流行現(xiàn)實狀況血液內(nèi)分泌科2/64全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達1.482億，患病率達15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者血液內(nèi)分泌科3/641980到1996年美國一些慢病死亡率

NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.?Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto19801401301201101009080706019801984198819921996血液內(nèi)分泌科4/64年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，全部糖尿病患者中76%未取得診療，被診療出患者中二分之一未接收治療3，接收治療患者僅有二分之一治療達標(biāo)4，占全部糖尿病患者6%。全部糖尿病患者取得診療患者接收治療患者治療達標(biāo)患者6%糖尿病患者治療達標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2People’sDailyOnline./11/14/eng1114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況血液內(nèi)分泌科5/64超出1/3新診療糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率伴隨患者年紀(jì)增加和病程延長而增加；-病程0-6年患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-為75%病程以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常并發(fā)癥患病情況血液內(nèi)分泌科6/64陸祖謙，許樟榮，胡成瑋.中華內(nèi)分泌代謝雜志；；24：301－303血液內(nèi)分泌科7/64糖尿病危險原因患高血壓、冠心病、高脂血癥者40歲以上，營養(yǎng)情況好，長久精神擔(dān)心直系親屬患糖尿病有分娩巨大胎兒（體重>4kg）或妊娠糖尿病史肥胖、體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%，體力活動少肢體潰瘍持久不愈!!!血液內(nèi)分泌科8/64風(fēng)險相關(guān)性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平相關(guān)性

血液內(nèi)分泌科9/64糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（經(jīng)典癥狀包含多飲、多尿和不明原因體重下降）加1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指最少8小時沒有進食熱量）或≥7.0(126)3）葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1(200)

2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢驗明確診療≥11.1(200)注意：隨機血糖不能用來診療IFG或IGT血液內(nèi)分泌科10/64糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)整受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機血糖不能用來診療IFG或IGT血液內(nèi)分泌科11/64住院患者高血糖管理的意義住院患者血糖控制的目標(biāo)住院患者血糖控制的策略和程序主要內(nèi)容血液內(nèi)分泌科12/64舉例－1一位患有哮喘和多肺葉肺炎53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接收了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時隨機血糖檢測結(jié)果為10.2mmol/L。入住監(jiān)護病房3小時后為14.7mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她高血糖是否應(yīng)進行治療？假如需要治療，應(yīng)怎樣治療血液內(nèi)分泌科13/64舉例－2一位21歲青年，因為發(fā)燒、咳嗽在小區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心治療一周，無好轉(zhuǎn)早晨7點半，轉(zhuǎn)院到北京一家有名三甲醫(yī)院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理10點半檢驗科匯報血糖22mmol/L急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水12點半許，病人呼吸心跳停頓，搶救4小時無效死亡血液內(nèi)分泌科14/64舉例－374歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手術(shù)手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停頓肺部CT和心電圖證實為肺梗死復(fù)習(xí)病歷，該患者手術(shù)前血糖大于8mmol/L血液內(nèi)分泌科15/64舉例－4男性，57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導(dǎo)管室心電圖是完全房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈造影發(fā)覺患者左側(cè)冠脈主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄以前六個月體檢：肥胖、高血壓空腹血糖升高（6.14mmol/L）甘油三酯略高（2.4mmol/L）尿酸稍高（445umol/L），吸煙血液內(nèi)分泌科16/64院內(nèi)高血糖院內(nèi)高血糖—非經(jīng)常見怎樣診療—與應(yīng)激性高血糖判別要否治療—？怎么監(jiān)測—？怎樣治療—？治療目標(biāo)—？血液內(nèi)分泌科17/64糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不停升高，住院患者中糖尿病患者百分比不停增加住院患者中糖尿病患病率約為12%-25%（實際上更不止這個百分比）

糖尿病患者住院死亡率是非糖尿病患者2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更顯著高血糖無糖尿病患者出現(xiàn)暫時性高血糖JeffreyB.Boordetal.Journalof

HospitalMedicine;4:35–44ChinJclinNutr，，12(1):50~54血液內(nèi)分泌科18/64未確診糖尿病患者中高血糖約38％住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無糖尿病史新發(fā)覺高血糖與以下原因相關(guān):院內(nèi)死亡率(16%)高于有已知糖尿病史患者(3%)和血糖正?；颊?1.7%)<P值均<0.01>住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護病房機率增加；出院回家機率降低（更多人需要轉(zhuǎn)院或家庭護理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.;87:978–982.血液內(nèi)分泌科19/64住院患者血糖控制情況不佳連續(xù)兩天血糖≥10mmol/L連續(xù)三天血糖≥10mmol/L患者百分比(%)50%18%JeffreyB.Boordetal.Journalof

HospitalMedicine;4:35–4401050403020血液內(nèi)分泌科20/641886例危重患者，高血糖是患者（不論有沒有糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率主要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism87:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)覺高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率血液內(nèi)分泌科21/64高血糖增加重癥患者院內(nèi)死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL血液內(nèi)分泌科22/64嚴(yán)格控制住院患者血糖益處嚴(yán)格控制住院患者血糖能夠：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者醫(yī)療費用血液內(nèi)分泌科23/64住院患者血糖控制——越嚴(yán)格越好嗎？血液內(nèi)分泌科24/64主要內(nèi)容住院患者高血糖管理的意義住院患者血糖控制的目標(biāo)住院患者血糖控制的策略和程序血液內(nèi)分泌科25/64伴隨糖尿病住院患者血糖控制目標(biāo)越靠近正常越好嗎？血液內(nèi)分泌科26/64NICE-SUGAR

（NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation—SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation）多國、多中心RCT入選6,104例重癥患者，其中95%需要機械通氣治療入院后24h內(nèi)隨機分入兩個治療組強化血糖組目標(biāo)血糖

81–108mg/dl一般控制組目標(biāo)血糖

≤180mg/dl血液內(nèi)分泌科27/64NICE-SUGAR研究結(jié)果多死亡78例，P=0.02高13倍，P=0.001血液內(nèi)分泌科28/64住院患者血糖控制

－療效和安全性平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制血液內(nèi)分泌科29/64美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制共識盡管各研究結(jié)果不盡一致，不能就此否定在重癥患者和非ICU患者控制血糖必要性1）大量數(shù)據(jù)表明，未控制高血糖與住院患者不良預(yù)后顯著相關(guān)。2）盡管將血糖控制目標(biāo)設(shè)定在4.4–6.1mmol/L會出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，能夠經(jīng)過設(shè)定更寬松血糖控制目標(biāo)、改進標(biāo)化強化血糖控制流程和認(rèn)真執(zhí)行程序來降低低血糖風(fēng)險。3）將血糖強化控制目標(biāo)設(shè)定得稍高一點(>4.4–6.1mmol/L)，很可能會顯示出較血糖失控益處血液內(nèi)分泌科30/64美國內(nèi)分泌學(xué)會對住院患者糖尿病和代謝控制共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L

可能并無額外益處胰島素強化治療組中經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖患者嚴(yán)重不良事件增加最少部分抵消了在強化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖患者因強化降糖所得到益處血液內(nèi)分泌科31/64院內(nèi)血糖控制目標(biāo)提議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-.DiabetesCare.;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract;10:77-82ADAAACEICU盡可能靠近6.5mmol/L普通10.0mmol/L<6.5mmol/L普通科室盡可能靠近5.0—7.2mmol/L最高<10.0mmol/L餐前<6.5mmol/L最高<10.0mmol/L血液內(nèi)分泌科32/64主要內(nèi)容住院患者高血糖管理的意義住院患者血糖控制的目標(biāo)住院患者血糖控制的策略和程序血液內(nèi)分泌科33/64糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評定

對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后糖尿病并發(fā)癥進行全方面評定，包含心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接收小手術(shù)口服降糖藥控制良好患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥；接收大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術(shù)，主要評定血糖水平以及有沒有酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。血液內(nèi)分泌科34/64糖尿病人術(shù)中處理

對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥品即可使血糖控制達標(biāo)2型糖尿病患者，在接收小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以預(yù)防低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖簡單方法，需依據(jù)血糖改變及時調(diào)整葡萄糖與胰島素百分比。血液內(nèi)分泌科35/64糖尿病人術(shù)后處理

在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣患者高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），經(jīng)過連續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全。中、小手術(shù)術(shù)后普通血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好患者可考慮更嚴(yán)格血糖控制，一樣應(yīng)注意預(yù)防低血糖發(fā)生。血液內(nèi)分泌科36/64使用激素患者血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于各種急、慢性疾病治療，同時也是對糖代謝影響最大藥品。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療常見并發(fā)癥。長久應(yīng)用或單次應(yīng)用均能夠促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前狀態(tài)。不過，假如用藥時間過長，則可能會造成永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時應(yīng)監(jiān)測血糖最少48h，依據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥品控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，經(jīng)典血糖譜為相對正?？崭寡羌爸鸩缴卟秃笱?。所以，不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素同時，應(yīng)加強降糖治療。伴隨糖皮質(zhì)激素劑量改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選。血液內(nèi)分泌科37/64重癥患者高血糖處理最有效方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素半衰期短，便于依據(jù)患者臨床情況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.8—10.0mmol/l（即使缺乏有力證據(jù)，在一些患者中低于此范圍血糖可能會有更多受益），不推薦BG<6.1mmol/l推薦采取安全、有效胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險降至最低。血液內(nèi)分泌科38/64非重癥患者高血糖處理當(dāng)前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識提出是基于臨床經(jīng)驗和判斷血糖控制目標(biāo)：餐前BG<7.8mmol/l，隨機BG<10.0mmol/l（前提---安全達標(biāo)）

BG<5.6mmol/l重新評定方案

BG<3.9mmol/l可能有必要修改方案血糖控制目標(biāo)可放寬患者：處于疾病終末期或極重癥、沒有條件頻繁監(jiān)測血糖、不能得到特殊護理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳患者血糖控制也可好于上述目標(biāo)血液內(nèi)分泌科39/64中國2型糖尿病防治指南推薦：綜合控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L非空腹≤10.0mmol/LHbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動(分鐘/周)≥150血液內(nèi)分泌科40/64靜脈胰島素治療適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)危重病人(外科手術(shù))心肌梗塞（MI）或心源性休克心臟手術(shù)術(shù)后階段分娩時AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,.血液內(nèi)分泌科41/64靜脈胰島素治療適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)禁食狀態(tài)1型糖尿病常規(guī)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療器官移植全胃腸外營養(yǎng)在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間嚴(yán)重高血糖NPO=nothingbymouth.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,.血液內(nèi)分泌科42/64住院糖尿病患者治療方法連續(xù)、不一樣速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療(每日屢次注射治療)長期有效和速效胰島素預(yù)混胰島素對于即將出院治療患者長期有效和速效胰島素血液內(nèi)分泌科43/64靜脈胰島素治療關(guān)鍵點應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控劑量為0.1-U每小時進行床旁血糖監(jiān)測(假如血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.;27:553–591.血液內(nèi)分泌科44/64胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5%葡萄糖(1U/6mL) –起始劑量=30mL/h=5U/h –隨即滴速調(diào)整:

BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 靜脈注射8U,然后每小時滴速1U 11–15 每小時滴速0.5U

7–11 滴速不變 4–7 每小時滴速1U ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時,重新開始滴注胰島素，每小時滴速1U

血液內(nèi)分泌科45/64從靜脈向皮下注射胰島素轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素全天總量基礎(chǔ)餐時皮下胰島素必須在停頓靜脈胰島素前1-4h給予血液內(nèi)分泌科46/64依據(jù)體重計算全天計劃胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）×（0.3-0.6）對于較瘦新出現(xiàn)高血糖患者或T1DM患者乘系數(shù)應(yīng)偏低對于超重伴中等高血糖患者起始量最少應(yīng)為0.3u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量0.4u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后>240mg/dl,起始劑量0.5u/kg/day全天胰島素分配：50%基礎(chǔ)胰島素+50%餐時胰島素

血液內(nèi)分泌科47/64

沒有起始劑量線索時，從低劑量開始…基礎(chǔ)胰島素0.15units/kg體重餐時胰島素1u/10g碳水化合物 注意:當(dāng)進餐降低或存在器官功效異常時依據(jù)“千克體重”計算基礎(chǔ)胰島素量可能需降低。住院2型糖尿病患者起始胰島素計算血液內(nèi)分泌科48/64皮下胰島素使用有效胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素需要以達目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多胰島素以到達目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期高血糖時，患者常需要追加胰島素。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,.血液內(nèi)分泌科49/64標(biāo)準(zhǔn)皮下注射胰島素醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量規(guī)則依據(jù)所需胰島素或體重確定劑量個體化選擇除通常預(yù)訂胰島素劑量外應(yīng)用胰島素能夠選擇胰島素諾和靈R、諾和銳優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂胰島素日劑量

≤40u患者餐前BG追加胰島素8.3–11.51unit11.1–13.8213.9–16.6316.7–19.44>19.45血液內(nèi)分泌科50/64規(guī)范、嚴(yán)密血糖監(jiān)測是治療安全必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖皮下注射：每日5-7次空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am51日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3am血液內(nèi)分泌科51/64床旁血糖監(jiān)測強大質(zhì)控程序是十分必要一些使毛細血管血糖測定不準(zhǔn)確特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高一些藥品(對乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽)ClementS,etal.DiabetesCare.;27:553–591.血液內(nèi)分泌科52/64住院患者胰島素治療因為進食情況和其它治療情況不停改變,住院患者降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更加好選擇WesorickDetal.JHospMed.Sep;3(5Suppl):17-28血液內(nèi)分泌科53/64胰島素種類

諾和靈(R、N、30R、50R、諾和銳、諾和銳30)優(yōu)泌林(R、N、70/30、25)甘舒霖（R、N、30R、50R）長期有效胰島素：地特胰島素、甘精胰島素。血液內(nèi)分泌科54/64各種胰島素作用時間對比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度速效常規(guī)人胰島素NPH胰島素時間（小時）血液內(nèi)分泌科55/64住院患者胰島素治療因為進食情況和其它治療情況不停改變,住院患者降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更加好選擇WesorickDetal.JHospMed.