診斷學(xué)-血栓與止血檢測

診斷學(xué)——血栓與止血檢測第1頁/共98頁血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下第2頁/共98頁第3頁/共98頁第4頁/共98頁抗凝過程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM第5頁/共98頁纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）纖溶酶原FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物內(nèi)源：XIIa、HMWK外源：SK、UK第6頁/共98頁第一節(jié)血管壁檢測第7頁/共98頁一、血管壁檢測-篩檢試驗出血時間測定（BT）束臂試驗（CRT）第8頁/共98頁第9頁/共98頁第10頁/共98頁出血時間（BT）縮短延長臨床意義不大PLT明顯減少或功能異常、某些凝血因子嚴(yán)重缺乏、血管異常、藥物影響。臨床意義本試驗敏感度和特異性均差，又受諸多因素干擾，故臨床價值有限第11頁/共98頁紫癜第12頁/共98頁

感染導(dǎo)致的爆發(fā)性紫癜VitC缺乏的紫癜

第13頁/共98頁第14頁/共98頁第15頁/共98頁新出血點超過正常為陽性血管壁的結(jié)構(gòu)或功能缺陷血小板數(shù)量或功能異常出血性毛細(xì)血管擴張癥、單純性紫癜、血管性血友病PLT減少癥、PLT增多癥、PLT功能缺陷癥臨床意義試驗結(jié)果受多種因素干擾、臨床價值有限第16頁/共98頁

第二節(jié)

血小板檢測第17頁/共98頁1、血小板計數(shù)正常形態(tài)：

園、橢圓異常形態(tài)：幼稚血小板大小不等畸形正常值

(100–300)×109/L

第18頁/共98頁PLT計數(shù)增高減少AA、MA、骨纖晚期、AL、放射性損傷臨床意義原發(fā)性反應(yīng)性急性感染、急性溶血、某些癌癥患者骨髓增生性疾?。?、真紅、骨纖早期、原發(fā)性PLT增多癥）生成障礙破壞或消耗增多ITP、SLE、DIC、TTP、上呼吸道感染、風(fēng)疹、輸血后PLT減少癥。第19頁/共98頁第20頁/共98頁第21頁/共98頁第22頁/共98頁血塊收縮試驗減低（<40%）增高ITP、PLT增多癥、PLT無力癥、pv、低（無）纖維蛋白血癥、MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥。先天性或獲得性因子ⅩⅢ缺陷癥等臨床意義第23頁/共98頁第24頁/共98頁第25頁/共98頁第26頁/共98頁臨床意義：PAdT是檢測PLT體外粘附功能的方法，不能反應(yīng)體內(nèi)PLT的粘附功能，故其臨床應(yīng)用價值有限，逐漸被停用。第27頁/共98頁第28頁/共98頁第29頁/共98頁第三節(jié)凝血因子檢測第30頁/共98頁凝血因子檢測篩選試驗①部分凝血活酶時間（APTT）②凝血時間（CT）③凝血酶原時間（PT）·診斷試驗血漿纖維蛋白原測定（Fib）第31頁/共98頁第32頁/共98頁第33頁/共98頁APTT延長縮短因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、激肽釋放酶原、高分子量激肽原和Fib缺乏，尤其是FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多。見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但敏感度和特異度差。臨床意義

肝素抗凝監(jiān)測第34頁/共98頁血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血第35頁/共98頁血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)出血與畸形

第36頁/共98頁血友病的大面積皮下出血

第37頁/共98頁2、凝血時間

原理：（試管法）靜脈血放入玻璃試管中，觀察血液接觸試管壁開始至凝固所需的時間，稱為凝血時間（CT）。本試驗是反映因子XⅡ被負(fù)電荷表面（玻璃）激活到纖維蛋白形成，即反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血過程。

參考值：4～12分鐘

第38頁/共98頁臨床意義CT延長①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，即依次分別為血友病A、B和因子Ⅺ缺乏癥。②凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ等重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等。③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白減少癥、DIC等。④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時。⑤纖溶抗進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時。⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如肝素和類物質(zhì)增多等。⑦DIC，尤其在失代償期或顯性DIC時CT延長。·CT縮短：見于高凝狀態(tài)，但敏感度差。第39頁/共98頁第40頁/共98頁第41頁/共98頁PT延長縮短先天性凝血因子Ⅰ、II、V、VII、X缺乏。高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗、腦血栓形成、深靜脈血栓形成等。臨床意義

PT和INR作為口服抗凝藥物監(jiān)測的指標(biāo)獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、使用抗凝藥物等。第42頁/共98頁第43頁/共98頁纖維蛋白原異常

高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨立危險因素。量增高DIC、原發(fā)性纖溶癥、嚴(yán)重肝病、低（無）纖維蛋白原血癥減低DM、急性心梗、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、大面積燒傷、MM、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)、部分老年人。第44頁/共98頁第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測第45頁/共98頁第46頁/共98頁第47頁/共98頁TT延長血漿抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白原異常甲苯胺藍(lán)能糾正甲苯胺藍(lán)不能糾正

鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測指標(biāo)

臨床意義第48頁/共98頁第五節(jié)纖溶活性檢測第49頁/共98頁

血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）第50頁/共98頁第51頁/共98頁第52頁/共98頁【血漿D-二聚體測定原理】

將D-二聚體單體包被于酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血漿，血漿中的D-二聚體（抗原）與被包被在反應(yīng)杯中的D-二聚體單體結(jié)合，然后再加入酶標(biāo)記的D-二聚體抗體，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān)，所測得的A值可從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計算出血漿中D-二聚體的含量。參考值：ELISA法:0～0.256mg/L第53頁/共98頁D-D增高正常DIC、有血塊形成的出血、觀察溶栓療效。排除深靜脈血栓和肺栓塞臨床意義（參考值：0～0.256mg/L）

特異性低、敏感性高第54頁/共98頁第55頁/共98頁第56頁/共98頁【血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定的原理】

于受檢血漿中加入血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDPs）單克隆抗體包被的膠乳顆粒懸液，若血液中FDPs濃度超過或等于5μg/mL，膠乳顆粒發(fā)生聚集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可以計算出血漿FDPs含量。參考值：<5mg/L第57頁/共98頁FDP增高原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)DIC、惡性腫瘤、APL、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶血栓治療。臨床意義第58頁/共98頁血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）原理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此則為陽性反應(yīng)結(jié)果。本試驗特異性強，敏感性低。參考值：正常人為陰性臨床意義陽性：見于DIC早、中期。但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。陰性：見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥等。本試驗是鑒別原發(fā)性纖溶癥和繼發(fā)性纖溶癥（DIC）的試驗之一。第59頁/共98頁第六節(jié)血液流變學(xué)檢測第60頁/共98頁一、血流變檢查概述流變：指的是在應(yīng)力的作用下，物體可產(chǎn)生流動與變形。血流變：科學(xué)家提出研究血液及其有形成分的流動性與形變規(guī)律叫血液流變學(xué)(hemorheology)。第61頁/共98頁

1、

目前對血液流變學(xué)檢測儀器缺乏全行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)

2、各個生產(chǎn)廠家的儀器不同（設(shè)計原理，檢測過程，參數(shù)規(guī)定）二、對參考值建立的思考第62頁/共98頁全血粘度減低增高貧血心梗、高血壓、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、燒傷等。臨床意義第63頁/共98頁血漿粘度減低增高無特殊臨床意義血漿球蛋白、纖維蛋白原和（或）血脂增高糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性骨髓瘤、纖維蛋白原增高癥等。臨床意義第64頁/共98頁第七節(jié)血栓彈力圖檢測第65頁/共98頁第66頁/共98頁第八節(jié)檢測項目的選擇和應(yīng)用第67頁/共98頁一、篩檢試驗的選擇與應(yīng)用1、一期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應(yīng)用·出血時間（BT）·血小板計數(shù)（PLT）第68頁/共98頁BT正常、PLT正常正常人單純血管壁通透性和（或）脆性增加過敏性紫癜、單純性紫癜、其他血管性紫癜臨床意義第69頁/共98頁BT延長PLT減少PLT正常原發(fā)性或繼發(fā)性PLT減少性紫癜PLT無力癥、貯藏池病、低纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）PLT增多原發(fā)性或反應(yīng)性PLT增多癥臨床意義第70頁/共98頁2、二期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應(yīng)用·部分凝血活酶時間（APTT）·凝血酶原時間（PT）第71頁/共98頁APTT正常PT正常PT延長外源性凝血途徑缺陷正常人、因子ⅩⅢ缺陷癥因子Ⅶ缺陷癥臨床意義第72頁/共98頁APTT延長PT正常PT延長內(nèi)源性凝血途徑缺陷共同凝血途徑缺陷因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ缺陷癥因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷臨床意義第73頁/共98頁3、纖溶亢進(jìn)篩檢試驗的選擇與應(yīng)用·纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）·D二聚體（D-D）第74頁/共98頁DD正常FDP正常FDP升高原發(fā)性纖溶。實際上這種情況多屬于FDP假陽性，見于肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、劇烈運動后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。臨床意義第75頁/共98頁D-D升高FDP正常FDP升高繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療后，這種情況臨床最多見。多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、動脈或靜脈血栓、溶栓治療后等。臨床意義第76頁/共98頁二、出血性疾病項目的選擇與應(yīng)用出血癥狀

↓

病史和體檢APTT、PT、TT延長↓PLT升高PLT降低

↓BT延長↓↓

凝血異?！撬杈藓思?xì)胞增多AA、脾亢、

↓PAG降低↓ITP、TTP、血友病、DIC↓骨髓增殖性疾病DIC、感染

VitK缺乏、血血小板無力癥（MDS、CML）管性血友病、巨大血小板綜合征低纖維蛋白原血癥第77頁/共98頁三、診斷血栓病項目的選擇和應(yīng)用血栓前狀態(tài)易栓癥動/靜脈血栓第78頁/共98頁四、DIC項目的選擇與應(yīng)用第79頁/共98頁積分診斷PT未延長或延長<3秒延長3-6秒0分1分延長>6秒2分FDP未增高中度增高0分2分重度增高3分Fib≥1.0g/L<1.0g/L0分1分PLT>10050-1000分1分<502分DIC原發(fā)疾病存在不存在2分0分累計積分≥5累計積分<5(一般應(yīng)≥2)顯性(失代償性)DIC：每天重復(fù)計分以觀察動態(tài)變化非顯性(代償性)DIC第80頁/共98頁非顯性(代償性)DICDIC的原發(fā)疾病PLTPTFDP特殊檢測ATPC存在不存在≥100<100未延長或延長<3秒延長>3秒正常增高TATPAP1分0分2分0分0分1分0分1分正常降價正常降價正常正常代高異常-1分1分-1分1分-1分1分-1分1分隨后檢測縮短穩(wěn)定進(jìn)行性延長-1分+1分0分隨后檢測上升穩(wěn)定進(jìn)行性下降-1分0分+1分隨后檢測降低穩(wěn)定進(jìn)行性增高-1分+1分0分累計積分以判斷病情進(jìn)展情況第81頁/共98頁五、抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇與應(yīng)用

（一）普通肝素和低分子量肝素治療的監(jiān)測應(yīng)用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率為7%～10%，PLT減少發(fā)生率為0～5%。較大劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。

1、uFH首選APTT，使APTT測定值維持在正常對照的1.5～2.5（國人1.5～2.0倍為宜）。

2、LMWH一般常規(guī)劑量無需作實驗室監(jiān)測。但較大劑量的LMWH，可選用抗因子Xa活性測定。

3、PLT計數(shù)無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察PLT計數(shù)，使其維持在參考值內(nèi)，若低于50×109/L需暫停用藥，并檢查PLT減少的原因?！?2頁/共98頁

（二）口服抗凝藥治療的監(jiān)測

由于劑量過大、食物、藥物和個體差異等原因，口服抗凝劑的出血率為7.1%～20.5%。

WHO推薦應(yīng)用INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測試驗，中國人的INR一般維持在2.0～2.5之間，不應(yīng)超過3.0，<1.5示抗凝無效。第83頁/共98頁

（三）溶血栓治療的監(jiān)測

溶血栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率5%～30%，重度出血為1%～2%。溶血栓治療的監(jiān)測FDPFibTT

1.2～1.5g/L

正常對照值的1.5～2.5倍300～400mg/L

第84頁/共98頁（四）抗血小板藥治療的監(jiān)測

臨床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔單抗等藥物作為PLT功能的抑制劑?？筆LT藥物治療的監(jiān)測PAgTBTPLT計數(shù)

維持在治療前的1～2倍為宜

維持在(50～60）×109/L為宜最大振幅降至基礎(chǔ)對照的40%～50%為宜第85頁/共98頁

（五）降纖藥物治療的監(jiān)測

臨床上常用的降纖藥有東菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。降纖藥物治療的監(jiān)測PLT計數(shù)Fib1.0～1.5g/L

（50～60）×109/L第86頁/共98頁小結(jié)第87頁/共98頁正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinol