診斷方法的學(xué)習(xí)教案

診斷方法的學(xué)習(xí)教案第1頁/共43頁學(xué)習(xí)目標1.說出臨床診斷步驟、思維方法和基本原則；

2.寫出完整的疾病診斷內(nèi)容、且格式規(guī)范。

第2頁/共43頁沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。一、診斷方法的重要性第3頁/共43頁二、診斷方法1.1診斷步驟1.2診斷的原則和基礎(chǔ)1.3診斷的方法和內(nèi)容第4頁/共43頁1.1診斷步驟三步曲1.調(diào)查研究收集資料詢問病史體格檢查輔助檢查2.分析綜合提出診斷用所學(xué)知識、臨床經(jīng)驗推理判斷3.臨床實踐確立診斷根據(jù)診療情況修訂和完善診斷二、診斷方法第5頁/共43頁

正確的認識常常不是一次完成的,初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補充。必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。二、診斷方法第6頁/共43頁收集資料舉例病史

男性,25歲受涼后突發(fā)高熱寒戰(zhàn)伴咳嗽咳痰胸痛體檢右上肺觸覺語顫增強叩診呈濁音聽診可聞及管狀呼吸音及濕啰音輔助檢查

血化驗:白細胞和中性粒細胞比值增高

X線胸片:右上肺實變陰影二、診斷方法第7頁/共43頁

收集資料時注意的問題

真實性

造成資料不真實的常見原因有:①有意的,②無意的(先入為主;粗心大意;不懂得寫法)系統(tǒng)性

對資料進行整理使之系統(tǒng)化

全面性

按順序記錄病史、體檢及檢查資料,避免重要環(huán)節(jié)的遺漏二、診斷方法第8頁/共43頁分析判斷時注意的問題（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出的臨床表現(xiàn)（2）矛盾的普遍性與特殊性(共性與個性)不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。

二、診斷方法第9頁/共43頁（3）透過現(xiàn)象看本質(zhì)疾病癥狀體征化驗檢查的改變都是現(xiàn)象疾病引起的病理過程才是本質(zhì)要善于通過臨床表現(xiàn)推測病理過程

如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染——右肺感染——右上肺細菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。二、診斷方法第10頁/共43頁（4）注意局部與整體的關(guān)系局部病變可以出現(xiàn)全身癥狀全身疾病又可僅僅表現(xiàn)在局部二、診斷方法第11頁/共43頁確立診斷時應(yīng)注意的問題診斷的原則診斷的基礎(chǔ)診斷的過程診斷的方法診斷的內(nèi)容二、診斷方法第12頁/共43頁1.2診斷的原則和基礎(chǔ)

1.診斷原則“一元論”原則發(fā)病率高的疾病首先考慮的原則器質(zhì)性疾病首先考慮的原則可治性疾病首先考慮的原則實事求是的原則簡化思維程序的原則二、診斷方法第13頁/共43頁（1)“一元論”

盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。二、診斷方法第14頁/共43頁(2)發(fā)病率高的疾病首先考慮的原則

如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。

(3)器質(zhì)性疾病首先考慮的原則首先考慮器質(zhì)性疾病，然后考慮功能性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。

(4)可治性疾病首先考慮的原則二、診斷方法第15頁/共43頁(5)實事求是的原則

避免片面，主觀，牽強附會地下診斷。努力尋找診斷的根據(jù)和排除不正確診斷。(6)簡化思維程序的原則當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

二、診斷方法第16頁/共43頁病史資料不完整、不準確觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備偽病常見診斷失誤的原因二、診斷方法第17頁/共43頁2.診斷的基礎(chǔ)善于發(fā)現(xiàn)疾病的征象癥狀體征化驗檢查的異常善于認識疾病各種疾病臨床表現(xiàn)的特點不斷積累經(jīng)驗培養(yǎng)形成職業(yè)習(xí)慣二、診斷方法第18頁/共43頁3.診斷的過程(1)因癥就診問病史癥狀及診療經(jīng)過體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征化驗和器械檢查機體內(nèi)在變化二、診斷方法第19頁/共43頁(2)初步診斷提出可能的診斷有幾種疾病可能時，按疾病可能性大小，依次排列。(3)試驗治療及補充檢查(包括周密細致的臨床觀察)

觀察療效及補充檢查的結(jié)果(4)最后確立診斷二、診斷方法第20頁/共43頁1.3診斷的方法和內(nèi)容

1.診斷的方法排他法

排列出可能的疾病逐一加以排除追蹤法

抓住重要線索深入查證落實二、診斷方法第21頁/共43頁2.診斷的內(nèi)容一個疾病的完整診斷應(yīng)盡可能包括:

病因診斷病理解剖診斷(形態(tài)學(xué)診斷)

病理生理診斷(功能診斷)有的疾病還應(yīng)進一步寫出分型和分期二、診斷方法第22頁/共43頁

能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。

如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。1.病因診斷二、診斷方法第23頁/共43頁

對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等

2.病理解剖診斷二、診斷方法3.病理生理診斷表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。第24頁/共43頁

幾種疾病并存時次序的排列

主要疾病

并發(fā)疾病—原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進一步損害。

伴發(fā)疾病—同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病二、診斷方法第25頁/共43頁

診斷舉例（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜病--病因診斷主動脈瓣關(guān)閉不全--病理形態(tài)診斷（病理解剖）心功能III級--病理生理診斷（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎--并發(fā)癥（3）足癬--伴發(fā)癥（4）腸道蛔蟲病--伴發(fā)癥二、診斷方法第26頁/共43頁

為什么要驗證診斷？1.搜集的資料不可能完美無缺；2.主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化；3.分析判斷的錯誤、受主觀上各種因素的限制。4.初步診斷必須經(jīng)過臨床實踐(必要時試驗治療)等的驗證；.二、診斷方法第27頁/共43頁1.4臨床思維方法

臨床思維方法即診斷疾病過程中的邏輯推理方法，此方法是基于豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床實踐以及科學(xué)的思維方法之上的。二、診斷方法第28頁/共43頁臨床思維的兩大要素㈠臨床實踐問診、體檢、密切觀察病情變化、各種診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。㈡科學(xué)思維將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程。。二、診斷方法第29頁/共43頁三、病歷書寫

1.1病歷的種類和格式1.2住院病歷內(nèi)容1.3書寫注意事項第30頁/共43頁1.1病歷的種類和格式

病歷的種類

門診病歷初診病歷復(fù)診病歷住院病歷首次住院病歷再次住院病歷病歷的格式傳統(tǒng)病歷目前臨床上常用的病歷表格病歷單一病種或特殊科室

三、病歷書寫第31頁/共43頁1.2住院病歷內(nèi)容住院病歷病程記錄首次病程記錄日常病程記錄特殊記錄醫(yī)囑單化驗檢查報告單體溫單三、病歷書寫第32頁/共43頁

1.住院病歷病史一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史體格檢查生命體征一般情況頭頸部胸腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)實驗室及器械檢查僅寫檢查結(jié)果初步診斷醫(yī)師簽名

三、病歷書寫第33頁/共43頁2.首次病程記錄

病歷摘要主訴及最主要的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果診斷依據(jù)及初步診斷對資料進行初步分析寫出可能的診斷及診斷依據(jù)包括支持點和不支持點診療計劃和治療措施三、病歷書寫第34頁/共43頁3.日常病程記錄病人病情的變化(包括癥狀﹑體征及檢查結(jié)果)上級醫(yī)師查房意見會診的意見各種診療操作記錄(有些操作前還需家屬及病人簽字)重點記錄診斷治療的變更情況及其理由三、病歷書寫第35頁/共43頁4.特殊記錄

（1）交班或接班記錄（2）轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）記錄（3）出院或死亡記錄入院時情況及診斷住院診療經(jīng)過目前情況及診斷下一步診療措施

(或搶救經(jīng)過和死亡診斷)三、病歷書寫第36頁/共43頁（4）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括:時間﹑地點﹑參加者及其職稱﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。（5）死亡病例討論記錄內(nèi)容包括:時間﹑地點﹑參加者及其職稱﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。三、病歷書寫第37頁/共43頁（6）術(shù)前討論記錄

內(nèi)容包括:時間﹑地點﹑參加者及其職稱﹑主持人﹑術(shù)前準備情況﹑手術(shù)指征﹑手術(shù)方式﹑手術(shù)步驟﹑術(shù)中注意事項﹑預(yù)后估計﹑記錄者（7）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:時間﹑術(shù)前診斷﹑術(shù)中診斷﹑手術(shù)名稱﹑參加手術(shù)的所有醫(yī)師及分工﹑麻醉方法﹑麻醉醫(yī)師﹑手術(shù)中各步驟的具體情況﹑手術(shù)醫(yī)師簽名。三、病歷書寫第38頁/共43頁8.體溫單醫(yī)囑單化驗報告單體溫單

T、P、R、BP、大小便、出入水量醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑化驗檢查報告單小的檢查報告單（血、尿、糞和體液化驗等）大的檢查報告單（病理及器械檢查報告和會診單等）

三、病歷書寫第39頁/共43頁病歷書寫的重要性和注意事項

病歷的重要性病歷是醫(yī)療文件科學(xué)資料法律文件病歷書寫的注意事項要按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫

要字跡規(guī)整