機械通氣管理與護理

機械通氣

（MechanicVentilation,MV）——有創(chuàng)通氣的實施和護理第一頁，共六十六頁。第一部分呼吸機工作原理借助機械力量產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機的驅(qū)動力（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化第二頁，共六十六頁。機械通氣的作用1產(chǎn)生呼吸動作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能克服潮氣量的下降3改善換氣功能提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動作糾正反常呼吸第三頁，共六十六頁。呼吸機主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報警裝置：（壓力上、下報警，窒息報警）第四頁，共六十六頁。

機械通氣臨床治療目的

1糾正低氧血癥2糾正二氧化碳蓄積3減少全身和呼吸功氧耗4預(yù)防和治療肺不張5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應(yīng)用6維持胸壁穩(wěn)定性第五頁，共六十六頁。1適用對象（1）嬰兒呼吸機（2）小兒呼吸機（3）成人呼吸機呼吸機的常用分類2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型第六頁，共六十六頁。1.觸發(fā)機制：時間、壓力、流量2.調(diào)節(jié)因素：流速（吸氣峰流速、流速波形）壓力3.切換方式：容量、壓力、流量、時間4.基線壓力水平：CPAP/PEEP呼吸機的常用分類第七頁，共六十六頁。呼吸機的常用分類呼吸模式 觸發(fā)機制 調(diào)節(jié)因素 切換方式A/CMV 壓力/流量時間流速 容量/壓力/流量SIMV 壓力/流量時間流速 容量/壓力PCV 壓力/流量 壓力 時間PSV 壓力/流量 壓力 流量第八頁，共六十六頁。第二部分呼吸機的臨床應(yīng)用一機械通氣的適應(yīng)癥1急、慢性呼衰：嚴重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌無力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3嚴重肺水腫。4外科手術(shù)后。5心肺腦復(fù)蘇后。第九頁，共六十六頁。機械通氣的禁忌證（相對）大咳血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭（正壓通氣引起血凝塊等下移，引起阻塞性肺不張）。嚴重循環(huán)衰竭、血容量不足。未經(jīng)處理的氣胸。心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭（早先不用機械通氣，現(xiàn)可采用低正壓通氣或高頻通氣）。支氣管胸膜瘺。肺大泡（必要時可采用低正壓通氣，不用PEEP等）。呼吸道傳染?。ㄈ缃Y(jié)核）。大量胸腔積液。

第十頁，共六十六頁。呼吸機與病人的連接

1接鼻和鼻夾2封閉式面罩3喉罩4經(jīng)口或鼻氣管插管5氣管切開插管第十一頁，共六十六頁。常見通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：容量或壓力控制/輔助同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對血流動力學(xué)的影響；避免發(fā)生肺損傷。第十二頁，共六十六頁。常見通氣模式第十三頁，共六十六頁。常見通氣模式第十四頁，共六十六頁。機械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)常用參數(shù)：以維持大致正常的血氣值為目標。即PaO2>60mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45第十五頁，共六十六頁。機械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)潮氣量：容量限制型8～12ml/kg；壓力限制型：取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、病人肺胸順應(yīng)性。呼吸頻率(正常12～18次/分)通氣量：6～10L/Min,吸呼比:I/E—1：1－4（吸氣流速/吸氣時間）吸氧濃度FiO2≤0.6，呼氣末正壓第十六頁，共六十六頁。常用參數(shù)調(diào)節(jié)吸氣時間—0.8－1.20s吸氣壓力—12－20cmH2O峰速—20－60L/分平坮時間—呼吸周期的10%觸發(fā)靈敏度—-1－-2cmH2O或1－3L/S高壓報警限—PIP+10cmH2O低壓報警限—MAP-（5－10）cmH2O第十七頁，共六十六頁。常用參數(shù)調(diào)節(jié)呼氣靈敏百分比—10%壓力上升斜率——50%濕化氣體溫度——32~35℃PEEP——3~5cmH2O基礎(chǔ)氣流流速——6~8L/min第十八頁，共六十六頁。機械通氣的監(jiān)測吸氣峰壓/呼出潮氣量：肺順應(yīng)性和氣道阻力發(fā)生變化時，峰壓/呼出潮氣量也隨著改變。觀察呼吸頻率和呼氣潮氣量：有無呼吸肌疲勞征象（是否有呼吸頻率增快>l0次/min、自主潮氣量<5ml/kg、矛盾呼吸等）。舒適程度：是否出現(xiàn)過于用力觸發(fā)，人機對抗現(xiàn)象。第十九頁，共六十六頁。使用步驟選擇使用的機型及管道，連接管道并向濕化罐內(nèi)加入濕化液連接電源連接氣源連接壓縮氧氣及壓縮空氣打開主機開關(guān)調(diào)節(jié)通氣支持模式及相應(yīng)的各種參數(shù)打開濕化器開關(guān)，設(shè)定濕化器。

使用模擬肺試機，確保呼吸機工作正常給病人帶機使用呼吸機30~60分鐘后查血氣，根據(jù)結(jié)果重新調(diào)節(jié)各參數(shù)。

第二十頁，共六十六頁。撤機步驟斷開呼吸機與病人的連接關(guān)閉氣源關(guān)閉主機開關(guān)關(guān)閉電源第二十一頁，共六十六頁。第三部分機械通氣的護理人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理VERYIMPORTANT！第二十二頁，共六十六頁。呼吸機及管道護理保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機管道一人一換，長期帶機病人應(yīng)每周更換。每日更換濕化罐過濾紙及沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接延長管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。第二十三頁，共六十六頁。

1位置放置正確，固定好，無移位

2．通暢

3．濕化

4．清潔

5．過濾及加濕

6．觀察病人的呼吸狀況及相關(guān)癥狀呼吸機及管道安裝護理第二十四頁，共六十六頁。人工氣道的護理（一）氣道粘膜粘液分泌和纖毛活動受影響，氣道自凈能力降低或消失

（二）咳嗽功能受影響

（三）氣道失水增多

（四）肺泡表面活性物質(zhì)受破壞

（五）易誘發(fā)支氣管痙攣。

（六）易發(fā)生肺部感染。

（七）管理不善易出現(xiàn)氣管粘膜出血、肺不張、

氣管食道瘺、氣管切開口瘺等?！斯獾罁p害作用第二十五頁，共六十六頁。氣管導(dǎo)管的護理第二十六頁，共六十六頁。1記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程中及插管后病人的病情變化及處理措施。

2．妥善固定氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運動上下滑動而損傷氣管粘膜，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。

3．經(jīng)常變換頭位，以免頸項強直、體表壓傷及咽喉損傷。

4．做好口腔護理，及時清除口腔分泌物。

5．保持的導(dǎo)管正確位置，不前傾，也不后仰，以免導(dǎo)管移位阻塞氣道或壓迫氣管壁引起氣管粘膜壞死。

氣管導(dǎo)管的護理第二十七頁，共六十六頁。

氣管內(nèi)吸痰

吸痰可維持氣道通暢，防止氣道阻塞及肺部感染，改善通氣功能

1．病人頻繁嗆咳，出現(xiàn)人機對抗。

2．聽到氣管內(nèi)有痰鳴音。

3．出現(xiàn)紫紺、呼吸困難及經(jīng)皮血氧飽和度下降。

4．無以上癥狀也應(yīng)定時（每0.5~1小時吸痰）。第二十八頁，共六十六頁。

一般吸痰壓力為33.3~40.4kPa，太小吸痰效果不好，太大易出現(xiàn)氣管粘膜損傷、缺氧及肺不張一次吸痰時間不超過15秒，必要時可行分次吸痰，兩次吸痰之間間隔2~3分鐘。氣管內(nèi)吸痰第二十九頁，共六十六頁。1．吸痰前、后高濃度或高流量給氧1~2分鐘。

2．連接吸引器、吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負壓，確認吸痰管通暢。

3．切斷吸痰管內(nèi)負壓

4．將吸痰管插入氣道，遇有阻力不能插入時后退吸痰管約1cm。

5．開放負壓。

6．后退吸痰管，邊退邊旋轉(zhuǎn)，直至完全退出。

注意嚴格無菌操作進行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒處理；吸痰過程中嚴密觀察病人心率、經(jīng)皮脈搏氧飽和度變化。氣管內(nèi)吸痰第三十頁，共六十六頁。

1、嚴格按規(guī)定無菌操作準備吸痰用物

2、每個病人一個吸痰盤

3、未使用的吸痰盤應(yīng)24小時更換

4、使用的吸痰盤應(yīng)每4小時更換，遇有被水浸濕等應(yīng)及時更換

5、吸痰管一吸一用

6、口腔與氣管用吸痰管應(yīng)分開7、用后吸痰管應(yīng)集中統(tǒng)一處理氣管內(nèi)吸痰第三十一頁，共六十六頁。1．氣管導(dǎo)管與氣管成角。

2．導(dǎo)管或氣管內(nèi)痰栓。3．支氣管痙攣。

4．導(dǎo)管脫出氣管。

5．吸痰管在氣管分叉處受阻。

6．吸痰管已達最大深度。

吸痰管受阻第三十二頁，共六十六頁。

1．氣管粘膜損傷。2．缺氧加重。3．肺不張。4．引起或加重肺部感染。5．心律失常。

6．支氣管痙攣。7．痰栓。

氣管內(nèi)吸痰不佳第三十三頁，共六十六頁。加熱蒸汽加溫、加濕（heatedhumidifiedwater）

霧化加濕

氣道內(nèi)直接滴注加濕

熱濕交換器（HeatandMoistureExchanger,HME）

氣泡式濕化器

吸濕性冷凝濕化器又叫“人工鼻”

氣道沖洗

氣道濕化、溫化第三十四頁，共六十六頁。無菌注射用水

生理鹽水

0.45%氯化鈉溶液

2%碳酸氫鈉鈉溶液

α-糜蛋白酶稀釋液

聯(lián)合使用

氣道沖洗

痰液粘稠病人可在吸痰前向氣管內(nèi)注入α-糜蛋白酶稀釋液2~3ml（含α-糜蛋白酶5mg）或生理鹽水5ml，以稀釋痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。第三十五頁，共六十六頁。

1、定期消毒

2、一人一用

3、使用無菌濕化液，每天更換一次

4、防止冷凝水倒流入濕化器中

呼吸機管道及濕化裝置第三十六頁，共六十六頁。

感染預(yù)防及護理1、人工氣道建立

2、呼吸道分泌物引流不暢

3.細菌下呼吸道移植

4、頻繁吸痰、氣道內(nèi)滴液濕化、霧化等

5、無菌操作不嚴

6、呼吸機管道消毒不嚴格

7、病人機體抵抗力低下

8、不合理使用抗生第三十七頁，共六十六頁。心理護理呼吸機通氣支持的病人，病情危重、環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題。部分病人在呼吸機治療過程中又出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視病人的心理問題，讓病人熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，鼓勵病人主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。第三十八頁，共六十六頁。

通氣良好通氣不良

通氣不通神志 穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好 有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定 波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難,“三凹征”血氣分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人機協(xié)調(diào) 協(xié)調(diào) 不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗機械通氣治療效果的觀察第三十九頁，共六十六頁。第四部分呼吸機常見報警原因及處理氣源報警電源報警高壓報警低壓報警高容量報警低容量報警人機對抗第四十頁，共六十六頁。

呼吸機報警處理原則如不了解呼吸機報警原因而盲目消除報警，可造成嚴重后果?。√幚韴缶钪匾囊粭l原則是:

在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接高濃度氧進行人工呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸機。第四十一頁，共六十六頁。報警原因分析與處理臨床報警技術(shù)報警第四十二頁，共六十六頁。臨床報警APEAN(窒息)：含義：病人在所設(shè)定時間間隔內(nèi)未能觸發(fā)一次呼吸。當病人連續(xù)兩次觸發(fā)呼吸機自動恢復(fù)。

處理：考慮從自發(fā)呼吸模式切換到其他模式。第四十三頁，共六十六頁。臨床報警CONTINUOUSHIPRES（持續(xù)高壓）：

含義：高壓報警，但呼吸回路壓力未降至高壓設(shè)置值以下；報警未自動恢復(fù)；呼吸機進入阻塞切換模式。處理：檢查病人；調(diào)換呼吸機通氣；檢查呼出口有無阻塞；通知CE第四十四頁，共六十六頁。

電源分類：主機、濕化器、壓縮機

原因：停電、電源插頭脫落、掉閘，處理：修復(fù)電源

立即將呼吸機與病人斷開

人工通氣支持ACPOWERLOSS臨床報警第四十五頁，共六十六頁。原因：壓縮氧氣或空氣壓力不足或不平衡。FiO2分析錯誤。

處理：上應(yīng)立即將呼吸機與病人斷開，給

病人行人工通氣支持，同時調(diào)整或

更換氣源，或校對FiO2分析儀。lowgassupply

臨床報警第四十六頁，共六十六頁。臨床報警DISCONNECT（聯(lián)接脫開）：含義：連續(xù)四次呼吸測出潮氣量是輸送潮氣量的15%或更少。處理：檢查病人；檢查呼吸機回路的連接；按Reset鍵第四十七頁，共六十六頁。臨床報警HIRESPRATE（高呼吸頻率）含義：監(jiān)測的呼吸頻率大于高呼吸頻率的設(shè)置值。處理：檢查病人；檢查呼吸機呼吸回路漏氣，此漏氣會形成自動回路（誤觸發(fā)）；考慮合適的高呼吸頻率，呼吸頻率和觸發(fā)靈敏度的設(shè)置；考慮呼吸支持是否適當與病人舒適與否第四十八頁，共六十六頁。臨床報警HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）含義：4次連續(xù)呼吸中有3次呼出氣量大于高潮氣量的設(shè)置值。處理：檢查病人；考慮合適的高潮氣量，潮氣量和支持壓力的設(shè)置值。第四十九頁，共六十六頁。見于病人高熱、疼痛、煩躁、缺氧等引起呼吸頻率增快或潮氣量增加；呼吸支持參數(shù)設(shè)置不當（如觸發(fā)靈敏度、潮氣量、支持頻率、分鐘通氣量等）；報警限設(shè)置不當；呼出傳感器潮濕

HIEXTIDALVOLUME（高呼出潮氣量）臨床報警第五十頁，共六十六頁。臨床報警HIGHPRES（高壓）含義：2次連續(xù)呼吸被中斷是由于回路壓力達到高壓的設(shè)置值（吸氣相結(jié)束，呼氣閥開）。處理：檢查病人；檢查吸氣導(dǎo)管中水份和呼吸導(dǎo)管有無阻繞；考慮合適的高壓報警和呼吸機設(shè)置第五十一頁，共六十六頁。LOWEXTIDALVOLUME（低呼出潮氣量）見于呼吸機管道脫落、漏氣；套囊破裂、充氣不足或未充氣；呼吸機輔助通氣不足（如潮氣量、支持頻率、觸發(fā)靈敏度等設(shè)置不當）；自主呼吸減弱；報警限設(shè)置不當。

臨床報警第五十二頁，共六十六頁。臨床報警LOWEXMINVOL（低每分鐘呼出氣量）含義：測得的每分鐘呼氣量低于設(shè)置值。處理：考慮合適的報警設(shè)置值和呼吸機設(shè)置值第五十三頁，共六十六頁。臨床報警LOWRATE（低呼吸頻率）含義：呼吸機不能輸送當前的設(shè)置f。處理：檢查病人；檢查呼吸回路脫落或阻塞；考慮合適的f和其它強制設(shè)置；考慮通氣支持合適與否和病人舒適情況

第五十四頁，共六十六頁。LOWINSPPRE（低吸氣壓力）含義：在吸氣期監(jiān)測的回路壓力低于吸氣壓力的設(shè)置值（限A/C、SIMV）。處理：檢查病人；檢查呼吸回路脫落或阻塞；考慮合適的報警設(shè)置和呼吸機攝制臨床報警第五十五頁，共六十六頁。臨床報警O2%HIGH（LOW）(氧濃度過高、低)含義:測得的氧濃度高（低）于設(shè)置10個百分點30秒以上。處理：檢查空氣入口過濾器有無阻塞；檢查氧傳感器的測量和考慮再作定標；檢查病人；檢查氧氣供應(yīng)；調(diào)換呼吸機；通知CE第五十六頁，共六十六頁。臨床報警OCCLUSION（阻塞）含義：呼吸機回路或吸氣、呼氣過濾器有阻塞；呼吸機檢測到吸氣端和呼氣端壓力傳感器之間有反常的壓力差異。處理：檢查病人；檢查過濾器；倒出管道的水份；按Reset，不行通知CE。第五十七頁，共六十六頁。SETUPTIMEELAPSED（設(shè)置時間已過）含義：從按一個鍵或轉(zhuǎn)動旋鈕超過30秒。處理：檢查病人；在呼吸回路與病人連接之前，肯定呼吸機已完全設(shè)置；選擇合適的呼吸機設(shè)置參數(shù)臨床報警第五十八頁，共六十六頁。技術(shù)報警AIRINTAKEABSENT（無空氣入口）含義：過濾空氣入口的傳感器發(fā)現(xiàn)無過濾器。處理：確?？諝馊肟贔ilter已安裝；重新安裝Filter；更換呼吸機并通知CE。第五十九頁，共六十六頁。REPLACEO2SENSOR（重新安裝氧傳感器）

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