臨床難治性感染

臨床難治性感染臨床難治性感染第1頁難治G+菌感染甲氧西林耐藥金葡菌；腸球菌；青霉素耐藥肺炎鏈球菌；臨床難治性感染第2頁甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）臨床難治性感染第3頁葡萄球分類依據(jù)凝固酶試驗(yàn)將葡萄球菌分為兩類；凝固酶陽性葡萄球菌：幾乎都是致病菌；凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、華氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；臨床難治性感染第4頁凝固酶陰性葡萄菌攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培養(yǎng)陽性常為標(biāo)本污染；對(duì)體內(nèi)裝有假體或血管內(nèi)插管患者來說，則意義增大；可引發(fā)：導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿道感染、內(nèi)眼炎、骨髓炎、體內(nèi)置入物感染；臨床難治性感染第5頁MRSMRS：對(duì)甲氧西林（苯唑西林）、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽性葡萄球；可分為：MRSA、MRCNS臨床難治性感染第6頁MRS治療糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；選取方法：嚴(yán)重感染首選萬古或去甲萬古霉素；難以耐受萬古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適合用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類、利福平、復(fù)方新諾明；磷霉素有較高敏感率；臨床難治性感染第7頁葡萄球菌MIC值比較金黃色葡菌球菌（MSSA98株）金黃色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（MSSE83株）表皮葡萄球菌（MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90萬古霉素11122424去甲萬古11122224替考拉寧0.52282828中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組：年~年臨床難治性感染第8頁利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。臨床難治性感染第9頁臨床治療實(shí)例患者男性，70歲，體重60Kg，腎功效正常；血培養(yǎng)3次為MRSA，萬古霉素MIC值為2.0μg/ml；萬古霉素0.5g，Tid；峰濃度11.6μg/ml，谷濃度5.2μg/ml；常規(guī)參考值：谷濃度5~10mg/L，峰濃度25~40mg/L。臨床難治性感染第10頁調(diào)整劑量為至谷濃度17.5μg/ml；臨床難治性感染第11頁萬古霉素藥效學(xué)基礎(chǔ)上為時(shí)間依賴性；T＞MIC是預(yù)測(cè)細(xì)菌學(xué)和臨床療效最好參數(shù)；嚴(yán)重感染時(shí)，殘留抑菌商（谷濃度/MIC）必須到達(dá)8~10；肺炎鏈球菌、葡萄球菌感染時(shí)Cmax/MIC一樣主要；臨床難治性感染第12頁臨床治療實(shí)例中年男性，體重56Kg，腎功效正常；經(jīng)驗(yàn)性萬古霉素治療，0.5g，Bid；峰濃度45.5μg/ml，谷濃度測(cè)3次，均在22.0μg/ml左右；臨床難治性感染第13頁臨床治療實(shí)例患者男性，40歲，腦脊液屢次培養(yǎng)為MRSA，MIC值為0.5μg/ml；萬古霉素0.5g，Tid；治療藥品濃度：峰濃度11.32μg/ml；谷濃度3.6μg/ml；腦脊液（與谷濃度同時(shí)）3.03μg/ml；未調(diào)整改療藥品，感染控制；臨床難治性感染第14頁臨床實(shí)例（國外文件）患者男性，63歲，因心房分流分術(shù)引發(fā)腦膜炎入院。血培養(yǎng)檢測(cè)到G+球菌，用替考拉寧、甲氧芐啶、利福平。后腦脊液、血培養(yǎng)均為MRCNS。4g萬古霉素連續(xù)輸液，qd，300mg利福平靜滴，q8h，2天后仍發(fā)燒，腦脊液中查到銅綠假單胞菌。萬古霉素改為5g/d，血藥濃度達(dá)22~38mg/L，頭孢他啶2g，q8h，72h后仍發(fā)燒，腦脊液濃度達(dá)10mg/L。撤去放置分流瓣膜，原治療方案48h后退熱，連續(xù)治療一個(gè)月，患者情況良好。臨床難治性感染第15頁CoN葡萄球菌治療MRSE感染治療與萬古霉素MIC關(guān)系不清楚；臨床大多數(shù)分離菌都是污染菌；相關(guān)多MRSE感染都與異物相關(guān)；一些CoN葡萄球菌對(duì)萬古霉素天然耐藥；提議應(yīng)用萬古霉素與利福平等聯(lián)用；臨床難治性感染第16頁MRS治療依據(jù)感染部位和病原菌種類選取藥品；注意萬古霉素對(duì)MRSAMIC改變；監(jiān)測(cè)血藥濃度；關(guān)注藥品安全性；依據(jù)腎功效調(diào)整給藥劑量和給藥間隔；臨床難治性感染第17頁萬古霉素治療失?。炕颊?，男性，41歲，因車禍傷致左膝腫痛、功效受限2個(gè)月余入院。?？魄闆r：跛行，左大腿近端前內(nèi)側(cè)可見疤痕組織，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹顯著，功效受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韌帶損傷；左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液征象；入院后行左膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶修復(fù)重建術(shù)；臨床難治性感染第18頁

術(shù)后第15天，患者體溫37.5℃，左膝外側(cè)及左小腿脛前腫脹，壓之有凹陷，表面皮膚發(fā)紅，血沉、CRP升高，考慮為局部軟組織感染或骨感染；以去甲萬古霉素0.4g，q8h，治療。治療近2周，腫脹無緩解，CRP仍較高，WBC下降至3.0×109/L，N42.8%；院外教授會(huì)診意見繼續(xù)原治療方案；2天后請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診。臨床難治性感染第19頁臨床難治性感染第20頁會(huì)診意見查去甲萬古霉素血藥濃度；入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽性；在醫(yī)生和藥師監(jiān)護(hù)下重新做皮試；臨床難治性感染第21頁皮試結(jié)果：陰性；治療方案：頭孢唑啉2.0g，q8h。兩天后患者自覺癥狀緩解，局部皮溫下降，不發(fā)燒，劑量調(diào)整為2.5g，q8h。治療10天后患者體溫、CRP、血沉恢復(fù)正常；關(guān)節(jié)腫脹消退。出院帶藥頭孢拉定膠囊口服。臨床難治性感染第22頁臨床難治性感染第23頁MRSA感染患者治療臨床實(shí)踐指南年1月，美國感染性疾?。↖DSA）公布；皮膚和軟組織感染（SSTI）：當(dāng)前不提議將利福平用作SSTI常規(guī)治療；利奈唑胺、特拉萬星、達(dá)托霉素等新藥對(duì)SSTI療效不優(yōu)于萬古霉素，故上述橫貫物推薦等級(jí)相同；臨床難治性感染第24頁MRSA肺炎對(duì)嚴(yán)重小區(qū)取得性肺炎（CAP）患者，如須入住ICU治療，有壞死、空洞性浸潤、膿胸等，推薦針對(duì)MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療；利奈唑胺治療MRSA療效并不優(yōu)于萬古霉素；不推薦將達(dá)托霉素和氟喹諾酮類用于MRSA肺炎治療；臨床難治性感染第25頁菌血癥和心內(nèi)膜炎提議靜注萬古霉素或達(dá)托霉素治療；提議重視明確感染源和感染程度，對(duì)其它部位感染進(jìn)行去除和（或）清創(chuàng)；療程少于14天可降低治愈成功率；萬古霉素聯(lián)絡(luò)慶大霉素治療，其療效與達(dá)托霉素相當(dāng)；臨床難治性感染第26頁指南解讀必定了萬古霉素在M