原發(fā)肝癌綜合治療

原發(fā)肝癌綜合治療原發(fā)肝癌綜合治療第1頁腫瘤防治1腫瘤預(yù)防這方面是空白，幾乎沒有做。2定時體檢、早期診療近幾年各醫(yī)院建立體檢中心，但主要追求經(jīng)濟(jì)效益，在腫瘤早期發(fā)覺方面沒有做好。3腫瘤治療迫于奔命治療中晚期腫瘤，結(jié)果是醫(yī)生忙、很多病人人財兩空。原發(fā)肝癌綜合治療第2頁一臨床相關(guān)知識原發(fā)性肝癌起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤，以肝細(xì)胞癌最多。中國大陸占世界總病例42.5%，死亡率居惡性腫瘤第二位。原發(fā)肝癌綜合治療第3頁病程從低濃度AFP到早期診療間隔時間10個月，早期到中期間隔時間8個月，中期到晚期間隔時間4個月，晚期到死亡間隔時間2個月。早期缺乏臨床癥狀，發(fā)覺時屬于中晚期，治療效果差，預(yù)后不良。普通從發(fā)覺到死亡病程6個月（中晚期-死亡）。致病原因乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黃曲霉毒素、微囊藻毒素等。原發(fā)肝癌綜合治療第4頁致病原因

乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黃曲霉毒素霉變花生微囊藻毒素等原發(fā)肝癌綜合治療第5頁分型

形態(tài)1：塊狀型病灶直徑大于5cm，超出10cm為巨塊型，分為單塊狀型、多塊狀型、融合塊狀型。2：結(jié)節(jié)型病灶直徑小于5cm，分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型。3：彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫分布全肝。原發(fā)肝癌綜合治療第6頁4：小肝癌

單個結(jié)節(jié)腫瘤直徑小于3cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超出二個且直徑總和小于3cm。原發(fā)肝癌綜合治療第7頁組織學(xué)分型肝細(xì)胞癌85%膽管細(xì)胞癌6.9%混合型7.4%特殊類型肝母細(xì)胞癌纖維板層型肝癌原發(fā)肝癌綜合治療第8頁肝臟8段分葉S1尾狀葉S2左外葉上段S3左外葉下段S4左內(nèi)葉S5右前葉下段S8右前葉上段S6右后葉下段S7右后葉上段原發(fā)肝癌綜合治療第9頁

癥狀缺乏特異性癥狀，主要有肝區(qū)疼痛，消化道癥狀，乏力、消瘦、全身衰竭，發(fā)燒，轉(zhuǎn)移性癥狀。少見癥狀單純表現(xiàn)腹瀉、性激素異常改變。體征肝脾腫大，腹水，黃疸。原發(fā)肝癌綜合治療第10頁Child---pugh分級及WHOPST分級法123肝性腦病無1-23-3腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/l)小于3434-51大于51總蛋白大于3528-35小于28凝血酶原延長(秒)1-34-6大于60級正常生活,沒有任何癥狀.1級癥狀輕,能從事輕體力活動.2級能自主走動,生活完全自理,但白天臥床時間不超出50%.3級生活個別自理,但白天臥床時間超出50%.4級生活完全不能自理,病重臥床不起.原發(fā)肝癌綜合治療第11頁檢驗方法1：AFP是當(dāng)前肝細(xì)胞癌診療最特異標(biāo)示物。肝癌70%病人AFP升高(個別肝炎、肝硬化、少數(shù)起源于消化道肝轉(zhuǎn)移瘤也可測得低濃度AFP)。動態(tài)觀察AFP濃度改變意義更大，國外公認(rèn)定量標(biāo)準(zhǔn)為400ug/L。主要用于診療、隨訪。原發(fā)肝癌綜合治療第12頁AFP動態(tài)檢測結(jié)果并與影像學(xué)檢驗結(jié)合對肝癌診療及療效觀察有主要意義。原發(fā)肝癌綜合治療第13頁

2：超聲病灶大于10mm。主要是篩選和隨訪。3：CT是首選檢驗方法。平掃、三期強(qiáng)化、CTA、CTAP（延遲40S）、碘化油CT。原發(fā)肝癌綜合治療第14頁平掃常規(guī)口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，方便更加好顯示胃及十二指腸。平掃對肝占位性病變意義不大，不優(yōu)于B超。原發(fā)肝癌綜合治療第15頁強(qiáng)化掃描多期時相增強(qiáng)掃描（正常肝臟血供是肝動脈、門脈雙重供血，肝動脈只占25%，門脈占75%，而肝癌90%以上是肝動脈供血，只有病灶邊緣、不經(jīng)典肝癌及個別小肝癌才有門脈供血）。常見靜脈團(tuán)注法，用3-5ml/s,總量80-100ml。動脈期20-30S，門脈期70S，平衡期100-120S。強(qiáng)化征象：早期顯著強(qiáng)化，密度高于正常肝臟組織，連續(xù)時間短，10-30S，呈快進(jìn)快出型(原因）。原發(fā)肝癌綜合治療第16頁CT血管造影及碘化油CT定義——碘化油CT機(jī)理CTA、CTAP及碘化油CT對小肝癌，尤其是小于10mm微小肝癌及血供不經(jīng)典肝癌檢出率顯著高于CT動態(tài)掃描。原發(fā)肝癌綜合治療第17頁三維重建多平面重建CT血管成像、CT膽管成像動脈肝灌注成像。對肝癌分期、指導(dǎo)選擇治療方法有意義。原發(fā)肝癌綜合治療第18頁4：MRI5：血管造影1）供血動脈及分支增粗、管徑失常、扭曲、拉直和移位。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。4）動靜脈瘺。5）腫瘤包繞動脈。6）門脈及肝靜脈瘤拴。原發(fā)肝癌綜合治療第19頁

診療與分期

診療標(biāo)準(zhǔn)1AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊肝臟或影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病變。原發(fā)肝癌綜合治療第20頁2AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并有兩種影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病變或一個影像學(xué)檢驗有肝癌特征占位性病灶及兩種肝癌標(biāo)示物陽性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。原發(fā)肝癌綜合治療第21頁3有肝癌臨床表現(xiàn)并有必定肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。原發(fā)肝癌綜合治療第22頁Ia單個腫瘤最大直徑≤3cm，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功效分級ChildA級。Ib單個或二個腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功效分級ChildA級。原發(fā)肝癌綜合治療第23頁IIa單個或二個腫瘤最大直徑之和≤10，在半肝，或兩個腫瘤最大直徑之和≤5，在左右兩半肝，或多個腫瘤無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功效分級ChildA級。IIb腫瘤情況不論，有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和或肝功效分級ChildB級。原發(fā)肝癌綜合治療第24頁IIIa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。肝功效分級ChildA或B.IIIb腫瘤、癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論，肝功效分級ChildC。原發(fā)肝癌綜合治療第25頁二：治療方法肝癌發(fā)病率高、臨床治療難度大且療效差，費用高。伴隨手術(shù)水平提升，尤其是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，其五年生存率由原先2.6%提升到現(xiàn)在20.6%。原發(fā)肝癌綜合治療第26頁肝癌介入治療后患者死亡原因并非都與腫瘤相關(guān)，個別患者死于腫瘤合并癥及介入治療并發(fā)癥，如門脈高壓引發(fā)上消化道出血、腫瘤壓迫所致梗阻性黃疸及肝功衰竭。原發(fā)肝癌綜合治療第27頁嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、合理選擇治療方案、充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格術(shù)中操作、合理規(guī)范術(shù)后處理是降低各種并發(fā)癥必要條件。原發(fā)肝癌綜合治療第28頁手術(shù)治療肝移植綜合治療原發(fā)肝癌綜合治療第29頁一手術(shù)治療肝癌診療明確,只要肝功效代償良好，腫瘤有可能切除者，手術(shù)切除為首選。肝癌缺乏特異性臨床癥狀和體征，早期診療難度大，手術(shù)切除率只有肝癌患者20%。原發(fā)肝癌綜合治療第30頁對于可切除大肝癌只要包膜完整、無播散灶、無血管癌栓，均可考慮一期切除。對不能切除大肝癌首選介入治療，待腫瘤縮小后再行二期切除。原發(fā)肝癌綜合治療第31頁對小肝癌早期手術(shù)切除是提升五年生存率關(guān)鍵，小肝癌無臨床癥狀，因而小肝癌影像學(xué)檢出至關(guān)主要。原發(fā)肝癌綜合治療第32頁

二肝移植

是早期肝癌合并嚴(yán)重肝硬化患者治療伎倆之一。原發(fā)肝癌綜合治療第33頁三肝癌綜合治療是指各種介入治療方法或介入治療與腫瘤生物治療、物理治療、外科治療相結(jié)合綜合治療辦法。主體血管內(nèi)介入治療其它方法是依據(jù)腫瘤特點及病人情況選擇如射頻消融、無水酒精注射、門脈化療、并發(fā)癥處理等。精細(xì)治療。原發(fā)肝癌綜合治療第34頁1碘化油沉積致密與稀疏。2正占位效應(yīng)還是負(fù)占位效應(yīng)。3正常肝臟情況。原發(fā)肝癌綜合治療第35頁

1）供血動脈及分支增粗、扭曲、血管粗細(xì)失常。

2）腫瘤血管形成。

3）腫瘤染色。

原發(fā)肝癌綜合治療第36頁1肝動脈-門脈聯(lián)合化療術(shù)TACE+PVEC（雙化療術(shù)）。2動脈栓塞術(shù)聯(lián)合無水酒精注射TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纖維分隔妨礙無水酒精彌散，血流沖淡酒精濃度）。原發(fā)肝癌綜合治療第37頁3動脈栓塞術(shù)聯(lián)合微波治療TACE+MCT（A血液可起到冷卻作用而降低微波治療效果，動脈栓塞術(shù)能降低腫瘤血供。B熱效應(yīng)增加腫瘤組織對化療藥攝取，延長停留時間，增加腫瘤組織對化療藥敏感性。C微波阻止腫瘤耐藥現(xiàn)象發(fā)生，增加MMC、博來霉素、順鉑抗腫瘤效應(yīng)）。原發(fā)肝癌綜合治療第38頁4動脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療TACE+RFA5動脈栓塞術(shù)聯(lián)合氬氦刀治療6動脈栓塞術(shù)聯(lián)合二期手術(shù)7動脈栓塞術(shù)聯(lián)合免疫治療、基因治療、抗血管生成治療原發(fā)肝癌綜合治療第39頁9動脈栓塞術(shù)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療TACE+HIFU10動脈栓塞術(shù)聯(lián)合三維放射治療TACE+3-DCRT11介入導(dǎo)向療法12動脈栓塞術(shù)聯(lián)合激光治療等原發(fā)肝癌綜合治療第40頁

肝癌合并并發(fā)癥處理

1合并阻塞性黃疸,膽道內(nèi)外引流及支架植入。2合并脾亢，脾個別栓塞術(shù)。3合并門脈瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-門脈瘺(AHPS)無水乙醇注射、鋼圈、明膠海綿條栓塞。原發(fā)肝癌綜合治療第41頁5合并布加氏綜合征，支架植入。6伴門脈高壓，TIPS。7合并膽汁瘤8合并肺轉(zhuǎn)移原發(fā)肝癌綜合治療第42頁不能手術(shù)中晚期肝癌，以提升生活質(zhì)量，延長生存時間為目標(biāo)綜合治療成為治療主要方法，而微創(chuàng)治療又是綜合治療主要伎倆。原發(fā)肝癌綜合治療第43頁血管內(nèi)介入治療方法超選擇性肝動脈栓塞化療術(shù)肝動脈灌注化療術(shù)

原發(fā)肝癌綜合治療第44頁

超選擇性肝動脈栓塞化療術(shù)

1：細(xì)胞周期非特異化療藥（CCNSA）（M期有絲分裂期G1期DNA合成前期S期DNA合成期G2期DNA合成后期G0期細(xì)胞個別休止期），如MMC。特點是殺傷作用強(qiáng)而選擇性差，對腫瘤殺傷力隨劑量和濃度增大而增加，適合用于間斷一次性動脈灌注化療。細(xì)胞周期特異性化療藥，只殺傷處于細(xì)胞周期某時相細(xì)胞，DDP、5-FU，殺傷力很大程度取決于作用時間，適合用于連續(xù)性動脈灌注化療。原發(fā)肝癌綜合治療第45頁2首過效應(yīng)藥品經(jīng)過血液循環(huán)進(jìn)入靶器官被代謝和吸收能力。順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU），經(jīng)過肝臟生物轉(zhuǎn)化和去除，肝臟首過效應(yīng)最高，其它器官所受影響最小，全身副作用最低。原發(fā)肝癌綜合治療第46頁

3經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥標(biāo)準(zhǔn)

普通采取聯(lián)適用藥。必須恪守每一個藥品單獨使用時都含有療效。聯(lián)適用藥藥品應(yīng)含有不全相同藥理作用和毒性。聯(lián)適用藥藥品應(yīng)含有增效作用。原發(fā)肝癌綜合治療第47頁濃度將2-3化療藥溶于150-200ml時間化療藥與碘化油制成乳劑、三明治療法副作用少用量、超選、栓塞原發(fā)肝癌綜合治療第48頁

適應(yīng)癥

1術(shù)前栓塞2不能手術(shù)切除中晚期肝癌，無肝腎功效障礙，無門脈主干完全阻塞，腫瘤占全肝百分比＜70%3小肝癌4手術(shù)失敗，切除后復(fù)發(fā)者5控制疼痛、出血及動靜脈瘺6切除術(shù)后預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)原發(fā)肝癌綜合治療第49頁

禁忌癥

1肝功效嚴(yán)重障礙，如嚴(yán)重黃疸（膽紅素>51UmoL/L，ALT>120U）。凝血功效減退。重度肝硬化，大量腹水，肝功效分級屬于ChildC級。2全身感染，肝膿腫原發(fā)肝癌綜合治療第50頁3腫瘤占全肝百分比＞70%，若肝功效基礎(chǔ)正?？蛇m度化療栓塞。4全身廣泛轉(zhuǎn)移者5全身情況極差原發(fā)肝癌綜合治療第51頁

術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前檢驗，常規(guī)檢驗項目，AFP檢測，影像學(xué)檢驗2術(shù)前禁食4-6小時、備皮、碘過敏試驗、術(shù)前談話簽字3術(shù)前治療，糾正慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病4準(zhǔn)備術(shù)中所需藥品及器械原發(fā)肝癌綜合治療第52頁

操作方法

血管造影肝總動脈造影，造影劑20-30ml，4-6ml/S,動脈期、實質(zhì)期、靜脈期三期，了解腫瘤本身血供情況，若出現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，尋找異位起源腫瘤供血動脈。間接門脈造影，25-30ml,6ml/s,延遲3-5s，造影前注射前列腺素E50mg門脈顯影效果好。原發(fā)肝癌綜合治療第53頁超選擇插管及栓塞化療將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血動脈。末梢栓塞肝動脈栓塞提倡超液態(tài)碘化油與化療藥充分混合成乳劑，超液態(tài)碘化油10-20ml，不超出30ml（用量有爭議）。原發(fā)肝癌綜合治療第54頁對肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺處理，先用明膠海綿或鋼圈堵塞瘺口。原發(fā)肝癌綜合治療第55頁將化療藥用生理鹽水稀釋到150-200ml，遲緩注射。最終用明膠海綿行肝動脈近端栓塞。原發(fā)肝癌綜合治療第56頁標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)調(diào)超選、完全、狠、準(zhǔn)、穩(wěn)。1先用末梢血管栓塞劑行周圍性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量應(yīng)充分，尤其是首次栓塞。3不要將肝固有動脈完全栓塞，方便于再次TAE。對于肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺顯著者例外。原發(fā)肝癌綜合治療第57頁4有2支或2支以上動脈供血者，應(yīng)對每支供血血管逐一栓塞以使腫瘤去血管化。5：肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺較小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：盡可能防止誤栓。原發(fā)肝癌綜合治療第58頁7：我經(jīng)驗普通常見三明治療法。不追求介入次數(shù)而考究介入質(zhì)量，尤其是第一次介入治療至關(guān)主要，這是病人身體情況最好和對藥品最敏感，如ADM有終生劑量。徹底殺滅病灶而肝臟傷害最小是治療目標(biāo)，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功效衰竭。原發(fā)肝癌綜合治療第59頁

注意事項

1栓塞時要在透視下進(jìn)行，若碘化油在血管內(nèi)流動很慢，應(yīng)暫停注入，用生理鹽水遲緩沖洗待血管內(nèi)碘化油消失再注入碘化油。若生理鹽水沖洗血管內(nèi)碘化油不能前行，應(yīng)將血管內(nèi)碘化油抽回注射器，切記強(qiáng)行注射，以免誤栓非靶部位。原發(fā)肝癌綜合治療第60頁2栓塞開始就有疼痛，栓塞前肌注鎮(zhèn)痛劑、經(jīng)過導(dǎo)管注入2%利多卡因100-500mg。若心率變慢，小于50次/分，血壓下降應(yīng)暫停介入治療，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、靜脈滴注多巴胺60-100mg。原發(fā)肝癌綜合治療第61頁3對大于65歲高齡患者，有嚴(yán)重肝硬化但不伴有門脈主干或大支瘤栓，肝功效正?；蜉p度異常，少許腹水，行超選擇性單純化療術(shù)。4假如肝臟局部血管稀少，病灶內(nèi)碘化油沉積偏向性，應(yīng)尋找腫瘤其它供血動脈。原發(fā)肝癌綜合治療第62頁

并發(fā)癥及其處理

1栓塞綜合癥-對癥處理2穿刺部位血腫抗炎治療3急性膽囊炎保肝治療4肝癌破裂出血5肝膿腫6急性消化道出血原發(fā)肝癌綜合治療第63頁

療效評價

介入治療是非手術(shù)治療方法中療效最好一個治療方法，對富血管者行TACE、乏血供者行射頻消融術(shù)等物理、化學(xué)滅瘤術(shù)，其效果可與手術(shù)媲美，甚至優(yōu)于手術(shù)。原發(fā)肝癌綜合治療第64頁痊愈無確切標(biāo)準(zhǔn)，五年內(nèi)無復(fù)發(fā)進(jìn)展為痊愈好轉(zhuǎn)成功進(jìn)行介入治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為好轉(zhuǎn)加重出現(xiàn)肝功效惡化，肝性腦病，大量腹水治療無效。原發(fā)肝癌綜合治療第65頁

肝動脈灌注化療術(shù)適應(yīng)癥

單純使用效果差

1失去手術(shù)機(jī)會肝原發(fā)性腫瘤。2肝功效較差或難以超選者。3手術(shù)復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。一次性沖擊灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療，是連續(xù)灌注2-4小時，連用五天，每4-6周重復(fù)?；煴?。原發(fā)肝癌綜合治療第66頁禁忌癥無絕對禁忌癥全身情況衰竭肝功效障礙大量腹水嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞小于2X109/L原發(fā)肝癌綜合治療第67頁

其它常見介入治療方法

經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)經(jīng)皮穿刺無水酒精注射免疫治療原發(fā)肝癌綜合治療第68頁

射頻消融適應(yīng)癥

1各種原因不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌，病灶＜5cm，數(shù)目少于3個。2嚴(yán)重肝硬化，預(yù)計手術(shù)效果差者3手術(shù)未能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌。4肝癌病人等候肝臟供體。原發(fā)肝癌綜合治療第69頁

禁忌癥

1合并瘤栓、彌漫性肝癌2嚴(yán)重全身衰竭