醫(yī)療法律教學經驗分享

醫(yī)療法律教學經驗分享醫(yī)療法律教學經驗分享第1頁傳統醫(yī)病關係

提供醫(yī)療服務

醫(yī)療費用醫(yī)療爭議或糾紛：調解(行政、民事)

民事訴訟刑事訴訟自力救濟

醫(yī)療提供者

民眾醫(yī)療法律教學經驗分享第2頁保險制度介入下醫(yī)病關係

保險人(健保局)醫(yī)療提供者保險對象(民眾)提供醫(yī)療服務醫(yī)療費用個別負擔繳納保險費發(fā)給IC卡申報醫(yī)療費用支付診療費用醫(yī)療法律教學經驗分享第3頁全民健保制度下三方法律關係中央健康保險局保險醫(yī)事服務機構保險對象特約關係行政契約醫(yī)療服務關係?醫(yī)院診所病人強制社會保險關係公法上債之關係行政處分醫(yī)療法律教學經驗分享第4頁健保權益案件類型及其爭審後之救濟程序案件類型爭審後之救濟程序核定(複核)爭審訴願行政訴訟保險對象之資格及投保手續(xù)事項被保險人投保金額事項保險費、滯納金及罰鍰事項保險給付事項其它保險權益事項保險醫(yī)事服務機構特約管理事項罰鍰(依健保法第七十二條)依合約所為之扣罰、追扣、違約記點、停約、終止特約等醫(yī)療法律教學經驗分享第5頁健保爭審醫(yī)療案件救濟流程健保局爭審會訴願會/行政法院初審複審爭議行政訴訟(給付之訴8I)醫(yī)療法律教學經驗分享第6頁?具公法組織性質保險人(事業(yè)機關)包括人民公法上權益與給付義務?保險給付提供者醫(yī)療機構與醫(yī)事人員※醫(yī)療爭議或糾紛：調解、民事訴訟、刑事訴訟、自力救濟違約爭議(扣款)、行政處罰、移交刑事偵辦保險人(健保局)醫(yī)療法律教學經驗分享第7頁95年度易字第788號(詐欺)?向健保局詐領健保給付新臺幣一萬七千四百十六元，足生損害於健保局審核醫(yī)療給付之正確性。嗣經健保局臺北分局稽核，發(fā)現有異而查悉上情。案經健保局訴由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。?審酌被告僅為貪得小利之犯罪動機，竟利用病患將健保卡交予其處理之機會，擅將病患之就醫(yī)記錄為虛偽不實之填載，據以申報門診醫(yī)療費用，其行可議，惟其因而取得之利益尚非巨額，且其溢領之金額已由健保局追扣，另被告亦積極聯繫未接收其申報檢驗項目之病患回診所實施檢驗，並自行吸收該檢驗所需費用，是被告雖否認犯行，然其犯後態(tài)度尚難謂不佳等一切情狀，量處有期徒刑O月，並諭知易科罰金之折算標準。又被告未曾授有期徒刑以上刑之宣告，其因一時失慮致罪刑典，經起訴、審判之教訓，當知所悔悟，本院認所宣告刑以暫不執(zhí)行為當，宣告緩刑2年。醫(yī)療法律教學經驗分享第8頁94年度易字第2100號?

以上開不實之門診處方及治療明細以磁片轉錄製作不實之業(yè)務上文書以申報醫(yī)療費用而行使之，使健保局不知情之承辦人陷於錯誤而給付新臺幣995,900元予○○○，並足以生損害於健保局審核醫(yī)療給付之正確性。嗣經健保局臺北分局稽核，發(fā)現有異而查悉上情。案經健保局移交臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。?

訊之被告○○○對於上揭事實均坦白不諱，茲因一時失慮而罹刑典，且詐領款項業(yè)已追扣補付健保局，經此偵審程序應已知警覺，本院認對其所宣告之刑（有期徒刑伍月）以暫不執(zhí)行為適當，爰併予宣告緩刑2年，以勵自新。醫(yī)療法律教學經驗分享第9頁95年度易字第278號?○○○其共計向健保局詐領用藥金、診療金、診察費及藥事服務費等健保給付2萬6070元，足生損害於中央健保局審核醫(yī)療費用之正確性。案經法務部調查局臺北縣調查站移交臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。?

訊據被告○○○對於上開事實坦承不諱，審酌被告犯罪動機、伎倆、目標、所生危害、犯後坦承、態(tài)度良好及檢察官求刑等一切情狀，量處（有期徒刑陸月）。且其因一時失慮致罪刑典，經起訴、審判之教訓，當知所悔悟，且其已依公訴人與之協商結論，於95年2月21日向※※※捐款新臺幣20萬元，本院認所宣告刑以暫不執(zhí)行為當，爰併予宣告緩刑貳年，以勵自新。醫(yī)療法律教學經驗分享第10頁全民健保醫(yī)病關係法律變動?全民健保下三角關係

?保險人與保險對象之法律關係

?保險人與險醫(yī)事服務機構之法律關係

?醫(yī)師與病人之法律關係?公法與私法區(qū)分與實益?行政契約之推行與給付障礙醫(yī)療法律教學經驗分享第11頁公法與私法區(qū)分與實益基礎權利拘束性?行政程序法適用(行政法普通原則)?爭訟途徑之不一樣民事事件與行政事件之劃分，在普通法院之外，另設行政法院之國家恆為困難之問題。?強制執(zhí)行方法不一樣?損害賠償依據不一樣?基礎原則理念與功效不一樣醫(yī)療法律教學經驗分享第12頁行政程序法之普通原理原則?第4條依法原則?第5條明確性原則?第6條平等原則?第7條百分比原則?第8條誠信原則(信賴保護原則)?第9條有利不利一律注意?第10條裁量合目標性醫(yī)療法律教學經驗分享第13頁醫(yī)療法律教學經驗分享第14頁預防醫(yī)療糾紛一、序言預防醫(yī)療糾紛主要關鍵詞1.InformedConsent(通知後同意)2.Documentation(病歷記載)醫(yī)療法律教學經驗分享第15頁(一)實際案例案例類型一、病歷竄改問題?甲醫(yī)師在業(yè)務過失重傷害案件之偵查中，因擔心被起訴，所以竄改原始病歷之手術同意書個別，改為較詳盡之說明，防止將來因未盡通知義務而認定有業(yè)務過失。?然，病人家屬在提出告訴之前，早已影印好原始病歷，即甲醫(yī)師在竄改病歷之前，不知病患家屬已印製好還未被竄改病歷，然後才提出告訴，再請求扣押被竄改過之病歷。醫(yī)療法律教學經驗分享第16頁治攝護腺發(fā)現肺病變醫(yī)未通知賠兩百萬-實際案例(2)

江姓男子年五月因攝護腺肥大到臺南○○醫(yī)院開刀，手術前泌尿科主任邱○○基於手術及用藥安全，做了胸部X光檢查，事後發(fā)現有病變卻未通知病患。之後江某久咳不癒進一步檢查，始知已肺癌第四期，所以向法院提起民事求償，臺北地院近期判邱與醫(yī)院應賠償兩百萬元。醫(yī)療法律教學經驗分享第17頁治攝護腺發(fā)現肺病變醫(yī)未通知賠兩百萬-實際案例(2)

○○醫(yī)院在年五月十七日完成胸部X光報告中，發(fā)現江姓男子（五十七歲）右肺有軟組織結節(jié)、左上肺纖維化及發(fā)炎性結節(jié)，但卻未告訴病患；同年十二月三十一日再次做胸部X光報告，更載明「建議進一步檢查」，但邱○○仍未將這個結果通知江某。直到年年底，江某久咳不癒，進一步檢查才發(fā)現已罹患肺癌惡化到第四期，存活率由更由原本七、八成，降到不到百分之一。江某所以向臺北地方法院提起民事訴訟，向邱○○、○○醫(yī)院求償新臺幣兩百萬元。醫(yī)療法律教學經驗分享第18頁治攝護腺發(fā)現肺病變醫(yī)未通知賠兩百萬-實際案例(2)邱○○法庭上答辯表示，他幫病患兩度進行攝護腺肥大開刀手術，並沒有進行肺部腫瘤手術，肺腫瘤也非攝護腺肥大所引發(fā)，兩者並無因果關係，也並沒有違反醫(yī)師法等情事。臺北地方法院判決指出，病患手術前做了X光檢查，依普通公認醫(yī)療行為準則，邱○○雖沒有義務就X光檢查結果判讀，但仍應完整且忠實將檢查結果與建議通知病患。致江某延遲診斷肺癌病灶達十一個月，雖經外科切除惡性腫瘤後復發(fā)，化學治療無效。所以判邱○○與○○醫(yī)院賠江某兩百萬。醫(yī)療法律教學經驗分享第19頁案例類型三:病歷製作不符規(guī)定被告○○醫(yī)師看診之病歷均直接輸入電腦，並無手寫病歷，在健保局抽查病歷審查時，病人之紙本病歷均已滅失?(臺北地方法院民事判決89年度保險字第58號)醫(yī)療法律教學經驗分享第20頁(三)民眾面對醫(yī)療糾紛教戰(zhàn)守則1、要求馬上看診斷書及病歷表。2、對病歷表內容不容許醫(yī)師更改，可會同警察或檢察官給予查扣，亦可自行要求醫(yī)院給予。3、因醫(yī)護人員不當照顧，亦應記載實情，及現場目擊証人。4、因被誤診病因，至他醫(yī)院求診時，請求醫(yī)生給予記載求救狀況實情，並應記載搶救醫(yī)生姓名及現場目擊証人，以為他日作証之用。5、對於剩餘藥物，不能丟棄應保留。6、病人死亡時，未查明真相，不宜先埋葬或火化。(劉○○法律熱網線上服務區(qū)「民眾醫(yī)療糾紛應行注意事項)」醫(yī)療法律教學經驗分享第21頁(四)The10CommandmentsofRiskManagement1.Donotalterrecords

2.Keepgoodrecords3.Whenacomplicationoccurs,don’tcontinueinaroutinemanner4.Theinexperiencednursemustnotbegivenanisolatedpost

5.Establisharigidprotocolforprocessinglab.results

6.Lookattherecordofthepriorvisit.7.Don’thesitatetoreferadifficultcase

8.Theyoungstaffrequiresappropriatesupervision

9.Recordyourtelephoneconversations

10.Carryadequatemalpracticeinsurance

(ByDavidS.Rubsamen,M.D.,LL.B*)醫(yī)療法律教學經驗分享第22頁二、病歷之定義病歷是指在醫(yī)療機構從事醫(yī)療工作之人，於從事醫(yī)療業(yè)務時，對病人實施醫(yī)療過程中，所做各項診察、診斷與治療等所製作有關於醫(yī)療事項之紀錄，總稱為醫(yī)療業(yè)務文書。(醫(yī)事法黃丁全著)

一個病人病歷是經由各種普通及特殊病歷格式，記錄該病人被照護資料。普通而言，病歷為臨床上之紀錄文件，它包含可正確地辨識病人身份社會背景資料、治療期所作診斷與治療資料，以及法律上所需一些相關資料如同意書、志願書等。(美國醫(yī)院協會，AmericanHospitalAssociation；AHA）醫(yī)療法律教學經驗分享第23頁(一)狹義病歷醫(yī)師法第12條醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務時，應記載病人姓名、出生年月日、性別、住址等基礎資料、就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形所製作之紀錄文書。醫(yī)療法律教學經驗分享第24頁(二)廣義病歷1、醫(yī)療法第67條醫(yī)療機構應建立清楚、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包含以下各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其它各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務所製作之紀錄。醫(yī)院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。醫(yī)療法律教學經驗分享第25頁2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫(yī)療法第76條、醫(yī)師法第17條)3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫(yī)療意願書、家屬同意書(醫(yī)療法第63、75、79條、安寧緩和醫(yī)療條例第4、7條)4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀錄(醫(yī)療法第67條)醫(yī)療法律教學經驗分享第26頁5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要(醫(yī)療法第71、73、74條)6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條)7、醫(yī)務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。8、其它復健紀錄、飲食紀錄等文件。(參照林四海，〈醫(yī)療機構病歷管理之法律責任與趨勢〉，《醫(yī)事法學》，第九卷第二期，頁24-25。)醫(yī)療法律教學經驗分享第27頁醫(yī)事人員之範圍?醫(yī)事人員人事條例第2條規(guī)定：「本條例所稱醫(yī)事人員，指依法領有專門職業(yè)證書之醫(yī)師、中醫(yī)師、牙醫(yī)師、藥師、醫(yī)事檢驗師、護理師、助產師、營養(yǎng)師、物理治療師、職能治療師、醫(yī)事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、醫(yī)事檢驗生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫(yī)事放射士及其它經中央衛(wèi)生主管機關核發(fā)醫(yī)事專門職業(yè)證書，並擔任公立醫(yī)療機構、政府機關或公立學校（以下簡稱各機關）組織法規(guī)所定醫(yī)事職務之人員。」。醫(yī)療法律教學經驗分享第28頁病歷是否須由醫(yī)師親自記載

醫(yī)師法法定應親自為之事項?第11條

親自診察檢驗原則及其例外?第11條之1

醫(yī)師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。醫(yī)療法律教學經驗分享第29頁?在負責教學醫(yī)療機構中，病人可能接收包含實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師診治後記載病歷，負責指導醫(yī)師於親自診察病人後，得視病人病情需要，經知會原診治醫(yī)師後，增刪原診治醫(yī)師醫(yī)囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應簽名以示負責。醫(yī)療法律教學經驗分享第30頁三、病歷之性質、功效與記載方式(一)病歷之性質?為醫(yī)療業(yè)務文書(文書者，定著文字於有體物上，而表明其思想，能夠供證據之用者也。)?為醫(yī)療訴訟中之證據資料，書證之一種。?在刑事偵查程序中，自得為搜索扣押之對象。?犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實。(刑事訴訟法第154條第2項)醫(yī)療法律教學經驗分享第31頁(二)病歷之功效1、取締密醫(yī)2、全民健康保險給付稽核3、醫(yī)療糾紛鑑定4、醫(yī)療品質審核5、醫(yī)學研究(85.2.7.衛(wèi)署醫(yī)字第85000844號函)病歷功效常被扭曲為符合健保申報，而非是記錄醫(yī)療專業(yè)對病人病情判斷和處置。醫(yī)療法律教學經驗分享第32頁6、醫(yī)療訴訟中病歷之功效在醫(yī)療糾紛中，病患假如要獲得勝訴，必須成功地證明三件事：（1）病患受有「醫(yī)療傷害」（2）醫(yī)師之醫(yī)療行為有「過失」（3）病患之醫(yī)療傷害和醫(yī)師之過失行為之間含有「相當因果關係」(桃園地方法院刑事判決92年度訴字第506號被告○○供述、○○醫(yī)院病患劉○○之病歷表1份：證明被告?zhèn)S被害人劉○○住院期間加護病房之主治醫(yī)師，且被告安排被害人接收如理由一所表示之各項檢查。)醫(yī)療法律教學經驗分享第33頁(三)病歷記載方式?醫(yī)師法第12條(病歷資料之製作及保留)醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基礎資料外，其內容最少應載明以下事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其它應記載事項。病歷由醫(yī)師執(zhí)業(yè)之醫(yī)療機構依醫(yī)療法規(guī)定保留。醫(yī)療法律教學經驗分享第34頁行政院衛(wèi)生署訴願決定書衛(wèi)署訴字第0930028601號訴願人：顧○住址：臺中市中區(qū)三民路二段○號○樓右訴願人因違反醫(yī)師法事件，不服臺中市政府93年6月11日府授衛(wèi)醫(yī)字第0930091652號行政處分書所為處分，提起訴願：緣訴願人顧○係臺中市中區(qū)三民路二段○號○樓「顧○診所」負責醫(yī)師，其因未依規(guī)定於病患病歷上簽名或蓋章，且病歷上印有「婦產外內兒科」、「顧○婦外內兒科」等字樣，與原核準之診所名稱不符，經臺中市衛(wèi)生局人員於93年5月17日辦理年度督導考評時查獲，原處分機關臺中市政府乃以訴願人違反醫(yī)師法第12條第1項及第2項規(guī)定，爰依同法第29條前段規(guī)定，於93年6月11日以府授衛(wèi)醫(yī)字第0930091652號行政處分書處訴願人新臺幣二萬元罰鍰，訴願人不服，經由原處分機關向本署提起訴願，並經原處分機關檢卷答辯到署。醫(yī)療法律教學經驗分享第35頁病歷記載方式（續(xù)）?醫(yī)療法第68條醫(yī)事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年月日。病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改個別，應以畫線去除，不得塗燬。醫(yī)囑應於病歷載明或以書面為之?？陬^方式應於24小時內完成書面紀錄。醫(yī)療法律教學經驗分享第36頁常見病歷不當記、補載方式1、塗改病歷，用修正液、修正帶公然塗改。2、補白未用相同顏色原子筆，徒增事後補載之嫌。3、有爭議病歷紀錄部份，寫就比其它紀錄特別工整，而有重新謄寫之嫌。4、病歷記載字跡較小，行間空隔較小，而且沒有習慣上簽字，被認定事後私自添加。醫(yī)療法律教學經驗分享第37頁病歷正確記載主要性?醫(yī)師最主要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫(yī)師職責所在，也有助於醫(yī)療品質之提升。(舉證責任轉換─醫(yī)師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授)?在病患眼中比神還值得信賴醫(yī)師，今後除了要愈加小心為病患醫(yī)病外，更要仔仔細細記載病歷，每一動作都有交代，一冊完整病歷，便是發(fā)生醫(yī)療糾紛時沒有過失最好證據。（醫(yī)療紛爭民事舉證，前最高法院檢查署主任檢察官葉雪鵬.tw/ethics/case/new_page_2.htm）醫(yī)療法律教學經驗分享第38頁法院判決實例(1)?原告之事實主張87年11月28下午四點多，被害人家屬接到院方電話通知，說11月30日，要開拆病歷，理由是健保局抽到這份病歷，要求院方將病歷送到健保局，11月28日是禮拜六，隔天是星期日沒有上班，突然通知星期一要開拆病歷，這時候家屬就很震驚，因為我在當兵時候在醫(yī)務所聽裡面醫(yī)官對我說過，醫(yī)院只要有稍微風吹草動，整份病歷就馬上變造，所以我們接到醫(yī)院來電時，心裡其實覺得健保局通知這種事情，其實太巧合，其實要安排也不是不可能，我們當初彌封目標，就是為了預防院方偽造病歷，今天院方以這種藉口要開拆病歷，我們心裡覺得很懷疑，我們懷疑院方會為了想湮滅證據進行偽造病歷動作...(92年度醫(yī)上訴字第4號內科過失致死940510)醫(yī)療法律教學經驗分享第39頁法院判決實例(2)?本件關於原告於被告○○總醫(yī)院所留存之病歷資料，係原告配偶提出刑事告訴後，於92年1月19日經刑事組製作完成談話筆錄後，於92年1月28日執(zhí)搜索票而扣押所得，而被告陳○○係於經警方搜索、扣押關於原告之就診病歷後之同年2月11日方接收警方偵訊，自難認被告前已獲悉檢警方面有扣押該病歷，而得先行竄改病歷。?又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身癥狀之不一樣，遽認定系爭病歷之內容為真。(臺灣臺北地方法院民事判決93年度醫(yī)字第8號眼科案件940928)醫(yī)療法律教學經驗分享第40頁四、病歷之偽造、變造與登載不實?偽造：無製作權而私自製作之行為。?變造：無改造權者，就他人員所制作完成之真正文書，於不變更其本質範圍內，而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂。?登載不實：有權登載而有意登載不實，形式上為「有權制作文書之人」，實質上「文書內容不實」(與補登記病歷不一樣)醫(yī)療法律教學經驗分享第41頁行政機關對病歷記載真實性之函示因病歷有其法律責任之主要性，故醫(yī)師或其它人員依醫(yī)師指示，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用，不僅影響病歷記載之真實性，亦有損主管機關對該院所病歷製作情形評鑑結果之準確性，故不宜另行製作。據悉，近來有少數醫(yī)療機構，因醫(yī)師病歷記載過於粗略潦草，為應醫(yī)院評鑑或公、勞保特約審查作業(yè)，由醫(yī)師本人或指示助理人員將病歷重新謄寫，該行為核有不當。(82.11.16.衛(wèi)署醫(yī)字第8255943號函)醫(yī)療法律教學經驗分享第42頁五、病歷與證據保全

(一)病歷之複製權(二)民事之證據保全(三)刑事之證據保全醫(yī)療法律教學經驗分享第43頁(一)病歷複製權醫(yī)療法第71條醫(yī)療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。醫(yī)療法律教學經驗分享第44頁醫(yī)療機構提供病歷複製本之時限１、檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過三個工作天。２、全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。３、漢字病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。(93.9.30.衛(wèi)署醫(yī)字第0930217501號)醫(yī)療法律教學經驗分享第45頁行政院衛(wèi)生署訴願決定書衛(wèi)署訴字第0940055671號訴願人：財團法人○○紀念醫(yī)院○分院代表人：王○○代理人：蕭○○訴願人因違反醫(yī)療法事件，不服○○縣政府94年8月15日府衛(wèi)醫(yī)字第0940003404號行政處分，提起訴願：?緣訴願人財團法人○○紀念醫(yī)院○○分院因於93年10月25日拒絕交付涂姓病患當日回診時向院方申請在該院就診之相關漢字病歷摘要，經該病患家屬於94年1月2日向○○縣衛(wèi)生局陳情，復經該局查證屬實，原處分機關○○縣政府乃以訴願人違反醫(yī)療法第71條規(guī)定，爰依同法第102條第1項第1款規(guī)定，於94年8月15日以府衛(wèi)醫(yī)字第0940003404號行政處分書處訴願人新臺幣1萬元罰鍰。訴願人不服，經原處分機關向本署提起訴願，並由原處分機關檢卷答辯到署。醫(yī)療法律教學經驗分享第46頁申請病歷複製本之主體範圍北衛(wèi)醫(yī)字第0940004580號(94.01.28.)主旨：函轉行政院衛(wèi)生署有關醫(yī)療法第71條規(guī)定，索取病歷複製本之申請人資格相關疑義。說明：?醫(yī)療機構依醫(yī)療法第71條規(guī)定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則；?如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病患或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。?又如保險企業(yè)提具投保時病患所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱之委託同意書；?如病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請。醫(yī)療法律教學經驗分享第47頁(二)民事之證據保全?民事訴訟法第368條規(guī)定證據有滅失或礙難使用之虞，或經他造同意者，得向法院聲保全；就確定事、物之現狀有法律上利益並有必要時，亦得聲請為鑑定、勘驗或保全書證。(醫(yī)院之病歷表通常無滅失或礙難使用之虞，但為確定事實，防止篡改，即有聲請保全書證之必要。另為確定人身傷害之程及原因時，亦得聲請為鑑定。)醫(yī)療法律教學經驗分享第48頁法院裁定實例一聲請人就同一事實，於提出刑事告訴前，已聲請本院民事庭為證據保全，經本院以89年度聲字第1076號為保全證據，並查扣○○醫(yī)院○○分院(一)護理人員排班記錄、護理日誌影本136張。(二)夜間及例假日醫(yī)師值班表影本6張。(三)88年10月份內科急診區(qū)主治醫(yī)師排班表3張。(四)莊○○Ｘ光片25張。(五)莊○○病歷資料一冊共1146頁。(桃園地方法院93年度聲字第112號)醫(yī)療法律教學經驗分享第49頁(三)刑事之證據保全刑事訴訟法第219-1條規(guī)定(92.2.6新增修條文)?告訴人、犯罪嫌疑人、被告或辯護人於證據有湮滅、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞時，偵查中得聲請檢察官為搜索、扣押、鑑定、勘驗、訊問證人或其它必要之保全處分。?檢察官受理前項聲請，除認其為不正當或無理由給予駁回者外，應於五日內為保全處分。?檢察官駁回前項聲請或未於前項期間內為保全處分者，聲請人得逕向該管法院聲請保全證據。醫(yī)療法律教學經驗分享第50頁病人或其家屬是否有權要求查封

或扣留其病歷?司法機關搜索、扣押病歷之正當程序?司法警察或司法警察官緊急搜索權並不適用於醫(yī)療糾紛，故警察若無搜索票，不得搜索或扣押病歷。(刑事訴訟法第131條)?檢察官或法官可親自實施病歷扣押(刑事訴訟法第131、136、153條)?法官親自搜索時，得不用搜索票。醫(yī)療法律教學經驗分享第51頁病歷提供與醫(yī)療費用?

第71條「醫(yī)療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供漢字病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。」?衛(wèi)生主管機關針對病歷及醫(yī)療收費之標準:醫(yī)療法律教學經驗分享第52頁

病歷影印與醫(yī)療費用病歷複製費X光拷貝費(張)普通＜＝200數位＜＝200CD＜＝200病歷影印基礎費＜＝100-200每張紙＜＝5CT/MRI(張)＜＝200內視鏡(張)＜＝200超音波(張)＜＝200醫(yī)療法律教學經驗分享第53頁診斷證明與醫(yī)療費用呈報退休用停頓項目名稱傷害、殘廢鑑定證明用停頓項目名稱訴訟用停頓項目名稱診斷證明甲種(訴訟用)2500-5000/每加一份20元乙種(兵役、出國、請假、學生平安保險等普通用途)100-200/每加一份20元傷害診斷證明500-1000(英文1000)/每加一份20元殘障診斷證明、農勞保傷病殘障診斷等各項診斷證明200-500醫(yī)療法律教學經驗分享第54頁掛號費與醫(yī)療費用臺北縣西醫(yī)醫(yī)療機構收費標準表臺北縣政府89年4月29日公告臺北縣政府95年修訂項目收費標準(元)掛號費(僅供參考)初診50-200複診50-150急診200-350補發(fā)掛號癥50出診費800-1440醫(yī)療法律教學經驗分享第55頁病歷提供與醫(yī)療費用?問題討論

1.醫(yī)療機構是否一定需要遵照衛(wèi)生主管機關之醫(yī)療收費標準?2.醫(yī)院可否自訂收費標準?3.衛(wèi)生主管機關是否能夠限制醫(yī)院收費標準?4.違反收費規(guī)定之法律效果?醫(yī)療法律教學經驗分享第56頁病歷提供與醫(yī)療費用醫(yī)師法醫(yī)師收取醫(yī)療費用，應由醫(yī)療機構依醫(yī)療法規(guī)規(guī)定收取。(第20條)醫(yī)療法醫(yī)療機構收取醫(yī)療費用之標準，由直轄市、縣(市)主管機關核定之。(第21條)醫(yī)療機構收取醫(yī)療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。(第22條第1項)醫(yī)療法律教學經驗分享第57頁病歷提供與醫(yī)療費用何謂醫(yī)療費用?病歷收費是否為醫(yī)療費用?醫(yī)療機構提供病人病歷複製本、病歷摘要及各種檢查報告資料所產生之費用，均屬醫(yī)療法第21條、第22條所稱之醫(yī)療費用。

(93年6月3日衛(wèi)署醫(yī)字第0930021325號函)

違反收費規(guī)定之法律效果為何?

醫(yī)療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。(第22條第2項)

醫(yī)療法律教學經驗分享第58頁

六、病歷記載與法律責任1、民事法規(guī)

侵權行為、隱私權之侵犯2、刑事法規(guī)

偽造、變造文書、業(yè)務登載不實、詐欺取財、公務員貪瀆3、行政法規(guī)

洩漏職務上之秘密、多蓋健?？ù琳?、虛報健保費用醫(yī)療法律教學經驗分享第59頁法院判決實例-刑事法規(guī)94年度訴字第1653號刑事判決

(臺灣彰化地方法院960207)

診斷證明書上巴氏量表登載不實。?93年度簡字第158號刑事判決

偽造施打鹽酸嗎啡注射液或鹽酸配西汀注射液紀錄，為業(yè)務登載不實、行使業(yè)務登載不實及詐欺取財。醫(yī)療法律教學經驗分享第60頁法院判決實例-民事法規(guī)?92年度重上更(三)字第8號刑事判決偽造不實檢驗數據，詐領健檢費用。?91年度易字第1296號刑事判決將普通感冒癥狀處方，在病歷上登載不實為臉部創(chuàng)傷處理，以詐領健保費用。醫(yī)療法律教學經驗分享第61頁(三)行政法規(guī)全民健康保險法第72條以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫(yī)療費用者，按其領取之保險給付或醫(yī)療費用處以十倍罰鍰；其包括刑責者，移交司法機關辦理。保險醫(yī)事服務機構所以領取之醫(yī)療費用，得在其申報應領費用內扣除。醫(yī)療法律教學經驗分享第62頁全民健康保險爭議審議委員會涉醫(yī)療法律案件類型?虛報費用?容留未具醫(yī)師資格人員?記載不實(未記載)病歷?未經診斷逕行提供醫(yī)療服務?未依處方或病歷記載提供醫(yī)療服務?處方簽或申報內容與病歷記載不符?多蓋健保卡、未開立收據?巧立名目收費或囑自購藥品?換藥品、輕病住院、住院未假外出?搜集保險憑證、自創(chuàng)就醫(yī)序號醫(yī)療法律教學經驗分享第63頁七、結語(TakeHomeMessage)1、詳細病歷記載。2、即時得知病人影印病歷之動機或目標。3、不得企圖將病歷重新謄寫，或另行製作新病歷使用，以免觸犯刑法。4、病歷記載應由醫(yī)師親自為之。醫(yī)療法律教學經驗分享第64頁Documentwhatyoudo

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ThankYou醫(yī)療法律教學經驗分享第65頁醫(yī)療法律教學經驗分享第66頁掛號費、病房費、與醫(yī)療費用按掛號費為醫(yī)療機構之行政管理費用，不屬於醫(yī)療法第21條所稱之醫(yī)療費用，不需經過衛(wèi)生主管機關核定。

?95.03.27衛(wèi)署醫(yī)字第0955700312號函

?94.12.28衛(wèi)署醫(yī)字第0948900896號函

?95.05.18衛(wèi)署醫(yī)字第0940223822號函有關醫(yī)療機構之病房費用，係屬於醫(yī)療法第21條規(guī)定所稱之醫(yī)療費用，應由直轄市縣(市)主管機關核定之。

?95.01.13衛(wèi)署醫(yī)字第0950000987號函醫(yī)療法律教學經驗分享第67頁自費醫(yī)療常發(fā)生之倫理與法律爭議

一根十萬醫(yī)師推銷新心血管支架「黃先生家屬嗎？黃先生要放三根血管支架，健保給付支架較輕易復發(fā)，品質也不好，自費塗藥支架復發(fā)率低，一根大約十萬元，你們要讓黃先生換哪一種？」醫(yī)院心導管室門口，冠狀動脈阻塞患者躺在治療檯上，正在接收氣球擴張術。治療中途，主治醫(yī)師走出來，拿下口罩，向病患家屬做了如上說明。聽到醫(yī)師如此解釋，想著還躺在手術檯上親人，家屬通常都會答應。只要是最近裝血管支架病患家屬，不少人都有這樣經歷?！?.【/10/18聯合報】【記者許峻彬／調查報導】醫(yī)療法律教學經驗分享第68頁全民健保自費醫(yī)療之容許性

自費醫(yī)療與巧立名目

醫(yī)療法第22條醫(yī)療機構收取醫(yī)療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。醫(yī)療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。何謂巧立名目?凡屬醫(yī)療費用，其收費標準未經衛(wèi)生局核定，即有可能構成「巧立名目」，故應以衛(wèi)生局核定之醫(yī)療收費標準為斷。醫(yī)療法律教學經驗分享第69頁全民健保自費醫(yī)療之容許性?保險對象與健保局之權利與義務

1.保險對象:繳交保費義務

2.健保局:依法提供醫(yī)療給付?基礎思索

1.健保給付個別原則上不許自費

2.健保不給付個別則允許自費醫(yī)療法律教學經驗分享第70頁健保不給付之規(guī)定:第39條以下項目之費用不在本保險給付範圍：一依其它法令應由政府負擔費用之醫(yī)療服務項目。二預防接種及其它由政府負擔費用之醫(yī)療服務項目。三藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工 協助生殖技術、變性手術。四成藥、醫(yī)師指示用藥。五指定醫(yī)師、特別護士及護理師。六血液。但因緊急傷病經醫(yī)師診斷認為必要之輸血，不在此限。七人體試驗。八日間住院。但精神病照護，不在此限。九管灌飲食以外之膳食、病房費差額。一○病人交通、掛號、證明文件。一一義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其它非具積極治療性之裝 具。一二其它經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。醫(yī)療法律教學經驗分享第71頁健保不給付之規(guī)定:第41條保險對象有以下情形之一者，不予保險給付：一依其它社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續(xù)住院之費用。三經保險人事前審查，非屬醫(yī)療必需之診療服務及藥品。四違反本法有關規(guī)定者。醫(yī)療法律教學經驗分享第72頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題?健保不給付

?原則上自費，但仍需善盡通知後同意。(Q):由誰負責通知??實務上，將健保給付，但不符合支付審查標準納入。

?不代表病人對健保局無請求權，因健保給付與支付標準並不一定相同。醫(yī)療法律教學經驗分享第73頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題?不確定健保是否給付:?怕被核退、未予認定逕予自費

Glucosamine,….?基於專業(yè)、醫(yī)學倫理、及醫(yī)療不確定等考量

H2blocker、PPI與胃鏡,….

需同時考慮通知後同意之有效性及其要件醫(yī)療法律教學經驗分享第74頁全民健保與自費醫(yī)療爭議案例

不符合血管支架適應癥範圍置放血管支架醫(yī)療法律教學經驗分享第75頁自費醫(yī)療法律爭議:健保爭審本件申請人(民國四十一年生)因冠狀動脈血管疾病，於九十一年X月X日入住OO醫(yī)院診治，於填具「全民健康保險病患自願付費同意書」後，於X月X日施行冠狀動脈氣球擴張術及置放血管支架並於次日出院，自付醫(yī)療費用新臺幣五六、七OO元(其中血管支架費用五五、二OO元、非離子顯影劑費用一、五OO元)。嗣申請人向健保局臺北分局”申訴”，經該分局於九十一年九月九日以健保北醫(yī)字第XX號函復，略以經該分局審查醫(yī)師審查相關病歷資料，認為申請人因冠狀動脈血管疾病併胸痛接收心導管檢查，發(fā)現左前降枝及右冠狀動脈皆有狹窄病變，經氣球擴張後左前降枝，仍無法通過導線，所以未進行擴張治療，醫(yī)療法律教學經驗分享第76頁自費醫(yī)療法律爭議:健保爭審而右冠狀動脈則以2.5×20毫米氣球擴張後有回縮現象後，改以3.5×23毫米支架置放，但非以一比一之氣球與血管內徑比之氣球擴張，故不符合本保險給付血管支架之適應癥，故該支架費用五五、二OO元，本保險不予給付。另申請人自付壹劑非離子顯影劑費用一、五OO元，已包含於OO醫(yī)院向該分局申報是項費用之同次處置費用內，該醫(yī)院不得另行收費，請申請人持收據正本及本函逕洽該醫(yī)院辦理退費等語。醫(yī)療法律教學經驗分享第77頁自費醫(yī)療法律爭議:健保爭審

申請人不服，就血管支架個別，”以其於手術中，該不該裝置支架，由醫(yī)師於手術中決定”，其無法決定，若遇重大疾病均須由病患付費，那就不如不要施行健保云云，向本會申請”審議”。醫(yī)療法律教學經驗分享第78頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題?全民健保制度下，病人簽具「全民健康保險病患自願付費同意書」

?同意書法律性質??是否有效?

是否符合”適應癥”??若有效，此同意書之正當要件與效力範圍?醫(yī)療法律教學經驗分享第79頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題「自費同意書」之法律性質?屬於健保給付項目，不因事前簽署自費同意書而不得請求醫(yī)療給付。?非健保給付項目，則視為病人與保險醫(yī)事付務機構之契約(私法契約)，除非表示錯誤或被詐欺或被脅迫，否則雙方均受契約之約束。但其前提必須醫(yī)師已善盡明確告知義務，提供充分資訊，使病患得以行使選擇權及自我決定權。醫(yī)療法律教學經驗分享第80頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題「冠狀動脈血管支架」之適應癥?一、二、四省略。?原發(fā)性病灶血管內徑大於三毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上者。?若須符合健保給付，醫(yī)師應進行至”當氣球大小與管徑比直到使用大於或等於1:1”仍無效後才能夠放置支架。醫(yī)療法律教學經驗分享第81頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題「自費同意書」之法律限制有些同意書會提到:恐口說無憑、概與本院無涉、個人體質、……等用語消費者保護法之適用

11－平等互惠&有利消費者

12－違反誠信原則民法之適用：74、148、222刑事責任（告訴＆非告訴乃論）醫(yī)療法律教學經驗分享第82頁全民健保制度下自費醫(yī)療相關法律問題?病人簽具同意書後是否能夠反悔?若反悔應怎樣處理??是否可逕向醫(yī)院申請退費??是否可向健保局申訴?

依健保法第5條及第31條?向健保局申訴後健保局怎樣處理?1.病人請求無理由被駁回

2.病人請求有理由，衍生出…

健保局自行或請醫(yī)療機構退費給病人

醫(yī)療法律教學經驗分享第83頁全民健保制度下公法爭訟途徑[問題與討論]病人向健保局申訴被駁回後，有何救濟途徑?若病人請求有理由，健保局要求醫(yī)療機構自行吸收，醫(yī)療機構有何救濟途徑?醫(yī)療法律教學經驗分享第84頁全民健保制度下公法爭訟途徑病人/醫(yī)療機構申訴/申復健保爭審(衛(wèi)生署)行政爭訟醫(yī)療法律教學經驗分享第85頁結論:自費醫(yī)療與巧立名目?故自費醫(yī)療所引申爭議來源包含:“有意”或”適應癥認定”問題。?有意:符合健保給付而要求病人自費?適應癥(支付標準)認定問題

?認為不符適應癥，但健保局認為符合

?不符合適應癥但未善盡知情同意之義務

?適應癥有爭議或不確定時，

?未給予認定，怕健保局核扣，而請病人自費

?基於專業(yè)、醫(yī)學倫理及醫(yī)療不確定性等原因醫(yī)療法律教學經驗分享第86頁醫(yī)療法律教學經驗分享第87頁虛報費用相關倫理與法律爭議健保法第72條以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫(yī)療費用者，按其領取之保險給付或醫(yī)療費用處以十倍罰鍰；其包括刑責者，移交司法機關辦理。保險醫(yī)事服務機構所以領取之醫(yī)療費用，得在其申報應領費用內扣除。參考釋字第545號解釋醫(yī)療法律教學經驗分享第88頁虛報費用相關倫理與法律爭議

--以醫(yī)師未經親自診視病人為例

醫(yī)師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區(qū)或有特殊、緊迫情形，為應醫(yī)療需要，得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫(yī)師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛(wèi)生醫(yī)療機構護理人員、助產人員執(zhí)行治療。前項但書所定之通訊診察、治療，其醫(yī)療項目、醫(yī)師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。(醫(yī)師法第11條)醫(yī)療法律教學經驗分享第89頁醫(yī)療實務上未親自診視病人常見類型?現況分析門診、住院、會診、共同照護、二線值班…?門診病患先生或太太工作、懶得出門或出差，小孩上課請假不易，有家人出國或船員出海捕魚，醫(yī)師為家人開薬或醫(yī)院員工眷屬之請託，外籍勞工或幫傭雇主代為領薬，以及居家護理或居家服務病患因長期臥床行動不便等原因。醫(yī)療法律教學經驗分享第90頁行政函釋(解釋性行政規(guī)則)?醫(yī)療辦法第10條規(guī)定之適用對象:?因長期臥床，行動不便

?已出海為遠洋漁業(yè)作業(yè)並有相關證明文件?符合要件:「繼續(xù)領取相同方劑」

?相同醫(yī)師對相同病人

?確信其病情沒有變化

?針對相同診斷之疾病

?開給與前一次處方相同成份相同品項數之藥品

健保醫(yī)字第0950032757號函、衛(wèi)署健保字第095260592號函醫(yī)療法律教學經驗分享第91頁未親自診視病人之法律責任?醫(yī)師親自診視病患是醫(yī)師義務之一，若違反依醫(yī)師法第29條規(guī)定，處二萬以上十萬以下罰鍰。?從「行政管理」角度來看，其後續(xù)行為所包括法律責任尚不以此為限。?由於在未親自診視病患下所記載之病歷，可能有「病歷製作不實」情形，依照該份製作不實之病歷申報健保費用，同時可能包括「虛報費用」，進而衍生出「行政責任」、「懲戒責任」以及「刑事責任」等法律責任之虞。醫(yī)療法律教學經驗分享第92頁未親自診視病人之行政責任?行政責任：

?病歷記載個別：醫(yī)療法第67條第1項規(guī)定，處一萬以上五萬以下罰鍰。

?健保第72條規(guī)定：按其領取之保險給付或醫(yī)療費用處以二倍罰鍰。

?對於醫(yī)療機構以不正常行為虛報醫(yī)療費用，其「病歷製作」與「虛報醫(yī)療費用」為不一樣之二行為，應分別處罰，尚無行政罰法第24條第1項(一事不二罰)

之適用。醫(yī)療法律教學經驗分享第93頁未親自診視病人之行政責任除了行政罰外，亦包括全民健康保險醫(yī)事服務機構特約及管理辦法第64、65、66條之行政契約「違約罰」。醫(yī)療法律教學經驗分享第94頁行政契約違約責任特約及管理辦法第65條保險醫(yī)事服務機構有以下情事之一者，保險人應扣減其醫(yī)療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫(yī)療服務。二、未經醫(yī)師診斷逕行提供醫(yī)療服務。三、處方箋之處方或醫(yī)療費用申報內容與病歷記載不符。四、未記載病歷，申報醫(yī)療費用。五、省略。醫(yī)療法律教學經驗分享第95頁行政契約違約責任特約及管理辦法第66條保險醫(yī)事服務